S U R AT P E R M O H O N A N

PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN/BESAR *)

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Albert Batman

Nomor Induk : 12312312321312

Hak cuti tahunan/besar *) jatuh pada tanggal 1 Juli 2017

mohon diizinkan melaksanakan cuti Tahunan mulai tanggal : 28 Desember – 29 Desember 2017 02 (dua)
hari kerja.

Untuk permohonan cuti tahunan diisi :

Cuti tahunan yang telah diambil adalah 10 (Sepuluh) hari
Sisa cuti tahunan tahun 2017 adalah 0 (Nol) hari

Alamat dan nomor telepon selama cuti : BTN Minasaupa Blok K14 No.15 / 081237917118

Jayapura, 13 Desember 2017

Menyetujui, Pemohon,
Batman Jabatan

(gilbert) (Albert Batman)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
**) Pejabat yang berwenang memberikan izin cuti.