BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri kepala kadang – kadang dapat hilang dengan sendirinya pada saat
penderita istirahat. Di lain keadaan, nyeri kepala menghilang pada saat penderita
minum obat yang dapat dibeli bebas dipasaran. Keadaan tersebut pada umumnya
tidak menimbulkn masalah bagi para penderita.

Nyeri kepala akan menimbulkan masalah apabila penderita benar-benar

mengalami kesakitan sehingga mengganggu keadaan atau pekerjaan sehari-hari,
atau apabila nyeri kepala berlangsung berulang-ulang atau menahun. Salah satu
jenis nyeri kepala yang mengganggu penderita adalah migren. Istilah migren ini
telah memasyarakat namun demikin masyarakat awam belum paham benar
apakah migren itu. Pada umumnya, apabila merasakan nyeri kepala satu sisi maka
mereka menganggapnya sebagai migren.

Migren, seperti jenis nyeri kepala yang lain, tidak memberi gejala dan tanda
yang obyektif. Sifat dan intensitasnya selain ditentukan oleh faktor penyebab juga
ditentukan oleh faktor lainnya, misalnya kepribadian penderita. Dengan demikian
para dokter harus dapat melakukan anamnesis yang tajam untuk dapat sampai
pada kesimpulan diagnostik.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah migren berasal dari kata migraine yang berasal dari bahasa Perancis,
sementara itu dalam bahasa Yunani disebut hemicrania. Sedang dalam bahasa
inggris kuno dikenal dengan migren.

Konsep klasik menyatakan bahwa migren merupkan gangguan fungsional

otak dengan manifestasi nyeri kepala unilateral yang sifatnya mendenyut atau
mendentum, yang terjadi secara mendadak disertai mual atau muntah.

Konsep tersebut telah diperluas oleh The Research Group on Migraine and
Headachache of the World Federation of Neurology. Migren merupakan
gangguan yang bersifat familial dengan karakteristik serangan nyeri kepala yang
berulang-ulang yang intensitas, frekuensi dan lamanya sangat bervariasi. Nyeri
kepala biasanya bersifat unilateral, umumnya disertai anoreksia, mual dan
muntah. Dalam beberapa kasus, migren ini didahului atau bersamaan degan
gangguan neurologik dan gangguan perasaan hati.

2.2 Klasifikasi

Menurut The Interntional Headache Society (1988), klasifikasi migren adalah

sebagai berikut:
1. Migren tanpa aura
2. Migren dengan aura
a. Migren dengan aura yang tipikal
b. Migren dengan aura yang diperpanjang
c. Migren hemiplegia familial
d. Migren basilaris

2
 e. Migren aura tanpa nyeri kepala
f. Migren dengan awitan aura akut
3. Migren oftalmoplegik
4. Migren retinal
5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial
6. Migren dengan komplikasi
a. Status migren
- Tanpa kelebihan penggunaan obat
- Kelebihan penggunaan obat untuk migren
b. Infark migren
7. Gangguan seperti migren yang tak terklasifikasikan.

Dahulu dikenal adanya classic migraine dan common migraine. Classic

migraine didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologik fokal
misalnya gangguan penglihatan, sensorik atau wicara. Sedang common migraine
tidak didahului / disertai dengan fenomena defisit neurologik fokal. Oleh Ad Hoc
Committee of the International Headache Society (1987) diajukan perubahan
nama sebutan untuk classic migraine menjadi migren dengan aura dan common
migraine menjadi migren tanpa aura. Usulan tersebut didasarkan atas adanya
kerancuan istilah classic dan common tersebut.

2.3 Patogenesis

Migren merupakan reaksi neurovaskular terhadap perubahan mendadak

didalam lingkungan eksternal atau internal. Masing-masing indivdu punya
“ambang migren”, dengan tingkat kerentanan yang bergantung pada
keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi pada berbagai tingkat sistem saraf.
Mekanisme migren berwujud seebagai refleks trigimenovaskular yang tidak stabil
dengan cacat segmental pada jalur kontrol nyeri. Cacat segmental ini

3
mengakibatkan masukan aferen atau dorongan kortikobulbar yang berlebihan.
Hasil akhirnya adalah interaksi batang otak dan pembuluh darah kranial, dengan
rangsang aferen pada pembuluh darah yang menimbulkan nyeri kepala dengan ciri
berdenyut- denyut.
Sementara itu, proyeksi difus locus ceruleus ke korteks serebri dapat
mengawali terjadinya oligemia kortikal dan mungkin pula terjadinya depresi yang
meluas (spreading depression). Aktivitas didalam sistem ini dapat menjelaskn
teradinya aura pada migren yang dapat terjadi terpisah dari munculnya nyeri
kepala.
Dilain pihak, nyeri kepala dapat berasal dari distensi vaskular terutama
apabila dinding pembuluh darah memperoleh sensitilisasi oleh reaksi
perivaskular. Hal terakhir ini mungkin disebabkan oleh lepasnya peptida dari
sistem trigimenovaskular.
Kemungkinan lain tentang patogenesis nyeri kepala didasarkan atas
inflamasi neurogenik di dalam jaringan intrakranial. Inflamasi ini melibatkan
vasodilatasi dan ekstravasasi protein plasma.

2.4 Prevalensi

Prevalensi migren bervariasi berdasarkan umur fan jenis kelamin. Migren

dapat terjadi mulai masa kanak-kanak sampai dewasa. Biasanya jarang terjadi
setelah umur 40 tahun. Sekitar 65-75% penderita migren adalah wanita. Wanita
hamil tidak luput dari serangan migren. Pada umumnya serangan muncul pada
kehamilan trimester 1.

2.5 Gambaran Klinis dan Kriteria Diagnosis

1. Migren tanpa aura

Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan
manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri kepala
unilateral, berdenyut-denyut, dengan intensitas sedang sampai berat

4
 disertai mual, fotofobia atau fonofobia. Nyeri kepala diperberat dengan
aktivitas fisik. Gejala-gejala tambahan meliputi nyeri kepala pada waktu
menstruasi dan berhenti pada waktu hamil.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA

A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan yang termasuk B-D

B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau
pengobatan tidak cukup) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala.
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik
sebagai berikut:
1. Lokasi unilateral
2. Sifatnya mendenyut
3. Intensitas sedang sampai berat
4. Diperberat oleh kegiatan fisik.
D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut
dibawah ini:
1. Mual atau dengan muntah
2. Fotofobia atau dengan fonofobia.
E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik.
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga ada kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuro-imaging dan pemeriksaan
tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.

Migren dengan Aura

Nyeri kepala ini masih belum diketahui penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis
dengan bentuk serangan dengan gejala neurologik (aura) yang berasal dari korteks
serebri dan batang otak, biasanya berlangsung selama 5-20 menit dan berlangsung
tidak lebih dari 60 menit. Nyeri kepala, mual atau tanpa fotofobia biasanya

5
langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan tidak sampai
1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama sekali tidak ada.
Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemiparesis,
disfagia atau gabungan dari gangguan tersebut.
KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN AURA
A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B.
B. Sekurang-kurangnya terdapat 3 dari 4 karakteristik tersebut di bawah ini:
1. Satu atau lebih gejala aura yang reversibel yang menunjukkan
disfungsi hemisfer dan / tau batang otak.
2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit,
atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama.
3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit: bila lebih
dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama.
4. Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang
dari 60 menit, tetapi kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura.
C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut di bawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
kelainan organik.
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga menunjukkan
kelainan organik, tetapi dengan pemeriksaan neuro-imaging dan
pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.

Migren Hemiplegik Familial

Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan kriteria klinik yang sama
seperti diatas dan sekurang-kurangnya seorang keluarga terdekat mempunyai
riwayat migren yang sama.

Migren Basilaris
Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi
oksipitales. Kriteria klinik sama dengan yang di atas, dengan tambahan dua atau
lebih dari gejala aura seperti berikut ini:

a. Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral

6
b. Disartria
c. Vertigo
d. Tinitus
e. Pengurangan pendengaran
f. Diplopia
g. Ataksia
h. Parestesia bilateral
i. Parestesia bilateral dan penurunan kesadaran.

Migren aura tanpa nyeri kepala

Migren jenis ini mempunyai gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti nyeri
kepala. Biasanya terdapat pada individu berumur lebih dari 40 tahun.

Migren dengan awitan aura akut

Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Kriteria
diagnois sama seperti kriteria migren dengan aura, dimasa gejala neurologik
(aura) terjadi seketika lebih kurang 4 menit, nyeri kepala terjadi selama 4-72
jam (bila tidak diobati atau dengan pengobatan tetapi tidak berhasil), selama
nyeriberlangsung sekurangnya disertai mual atau muntah. Fotofoba /
fonofobia. Untuk menyingkirkan TIA dilakukan pemeriksaan angiografi dan
pemeriksaan jantung serta darah.

Migren Oftalmoplegik
Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulang-ulang yang
berhubungan dengan paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak
didapatkan kelainan organik. Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-
kurangnya 2 serangan disertai paresis saraf otak III, IV, dan VI serta tidak
didapatkan kelainan cairan serebrospinal.

Migren retinal
Terjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau buta
tidak lbih dari satu jam. Dapat berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak.
Gangguan okular dan vaskular tidak dijumpai.

7
Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial
Migren dan gangguan intrakranial berhubungan dengan awitan secara
temporal. Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesi
intrakranial. Keberhasilan pengobatan lesi intrakrsanial akan diikuti oleh
hilangnya serangan migren.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN RETINAL

Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 seranga sebagaimana tersebut di bawah ini:
1. Skotoma monokular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60
menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita
menggambarkan gangguan lapangan penglihatan monokular selama
serangan tersebut.
2. Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas nyeri
tidak lebih dari 60 menit. Nyeri kepala bisa tidak muncul apabila penderita
mempunyai jenis migren lain atau mempunyai 2 atau lebih keluarga
terdekat yang mengalami migren.
3. Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat
disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan
jantung dan darah.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN GANGGUAN

NTRAKRANIAL
A. Sekurang-kurangnya terjadi satu jenis migren
B. Gangguan intrakranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro-
imaging
C. Terdapat satu atau keduanya dari:
1. Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intrakranial
2. Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intrakranial
D. Bila pengobatan gangguan intrakranial berhasil maka migren akan hilang
dengan sendirinya.

8
1.6 Komplikasi Migren
1. Status Migren
Serangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah
diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberi obat yang
berlebihan namun demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh
pemberian obat yang berlebihan misalnya minum tergotamin setiap hari
atau lebih dari 30 mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45 gram, morfin lebih
dari 2 kali sebulan, dan telah menggunakan lebih dari 300 mg diazepam
atau sejenisnya setiap bulannya.
2. Infark Migren
Penderita termasuk dalam kriteria migren dengan aura. Serangan yang
terjadi sama tetapi defisit neurologik tetap ada setelah 3 minggu dan
pemeriksaan CT scan mnenunjukkan hipodensitas yang nyata pada
waktu itu. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapat
disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan
darah.

2.7 Diagnosis Banding

Nyeri kepala migren tanpa aura sering kali sulit dibedakan dengan nyeri
kepala tegang (tension headache), nyeri kepala klaster (cluster headcahe), dan
gangguan peredaran darah sepintas (Transient ischemic attacks). Dengan
demikian deskripsi ketiga jenis diagnosis banding tersebut harus dipahami dengan
baik.

9
2.8. Faktor Pencetus Serangan

Banyak penderita mengeluh bahwa migrennya kumat setelah ada beberapa

faktor yang mendahului dan meragsang terjadinya serangan migren. Faktor ini
sering disebut sebagai faktor pencetus. Efektivitas faktor pencetus sangat
dipengaruhi oleh kecepatan perubahan lingkungan internal dan eksenal penderita.
Contoh faktor pencetus antara lain: trauma, stres psikogenik, gangguan tidur,
kelelahan, iklim, beberapa jenis makanan yang mengandung tiramin atau
monosodium glutamat, minuman (alkohol, cokelat), bau yang merangsang,
menstruasi, pil kontrasepsi dan perubahan barometrik. Perlu diingat bahwa tidak
semua penderita mempunyai faktor pencetus yang sama, sering pula faktor
pencetus ini ikut berperan sebagai pencetus terjadinya nyeri kepala tegang.

2.9.Terapi
Makin banyak yang kita ketahui tentang migren maka kemungkian untuk
membebaskan penderita dari serangan migren makin besar. Namun demikian,
sampai saat ini kita belum mampu sepenuhnya untuk menanggulangi migren ini.
Memang, migren tidak mengancam jiwa seseorang tetapi sangat mengganggu
aktivitas sehari-hari. Dengan demikian terapi migren harus benar-benar efektif.

1. Terapi medikamentosa

Tujuan terapi ini adalah untuk membantu penyesuaian psikologik dan

fisiologik penderita, mencegah berlanjutnya dilatasi arteri ekstrakranial tanpa
mengurangi aliran darah ke otak, serta menghambat aksi mediator humoral
misalnya serotonin dan histamin, dan mencegah vasokontriksi arteri intrakranial
untuk memperbaiki aliran darah otak, yang kesemuanya sangat berperan dalam
proses terjadinya sindrom migren. Terapi medikamentosa dapat dilaksanakan
pada tahap akut dan dapat pula dilaksanakan sebagai pencegahan terjadinya
serangan nyeri.

10
 1.a. Terapi Tahap Akut
Tujuan pengobatan pada tahap akut ini adalah untuk mengatasi
rasa nyeri akibat terjadinya dilatasi arteri di kulit kepala yang terjadi pada
saat serangan migren.

Ergotamin tartrat telah digunakan sejak 60 tahun yang lalu dan efektf
untuk mengatasi nyeri kepala migren akut.Ergotamin menghambat pengambilan
kembali norepinefrn bebas, norepinefrin ini sangat erat hubungannya dengan
reseptor adrenergik alfa yang bertanggung jawab untuk melakukan
vasokonstriksi. Efektivitas ergotamin pada pembuluh darah perifer dan terutama
pada otot polos akan memperpanjang waktu konstriksi arteri di kulit kepala. Obat
ini dapat mengurangi amplitudo pulsasi arteri kulit kepala sehingga
menghilangkan rasa nyeri. Ergotamin tidak memberi efek vasokonstriksi pada
arteri serebral maupun retinal.

Ergotamin tartrat dapat diberikan peroral, sublingual, parenteral atau

melalui rektum. Dosis yang dianjurkan adalah 1-2 mg pada saat serangan migren
kemudian dilanjutkan 2 mg dalam satu jam., tetapi tidak lebih dari 6 mg pada satu
kali serangan dosisnya antara 0,25-0,50 mg. Sementara itu, efek samping yang
mungkin terjadi perlu dipantau, antara lain sakit di otot, parestesia, angina
pektoris, dan tromboflebitis. Perlu diperhatikan pula kemunginan adanya toleransi
dan dependensi pemakaian ergotamin ini. Sebagai bahan profilaksis, pemakaian
ergotamin sangat tidak dianjurkan.

Dihidro – ergotamin, suatu derivat ergot, juga mempunyai efek

vasokonstriksi tetapi tidak sekuat ergotamin tartrat. Efek sampingnya jauh lebih
sedikit dibandingkan dengan ergotamin tartrat. Biasanya diberikan peroral.

Obat-obat yang memberikan efek nonspesifik pada serangan nyeri akut

dapat diberikan misalnya analgesik, sedativa dan obat-obat anticemas. Kombinasi
obat-obat tersebut dapat diberikan, terutama setelah tahap akut mereda. Dapat
pula diberikan bersama dengan ergotamin ada tahap akut, misalnya cafergot.

11
 1.b. Terapi Profilaktif
Terapi profilaktif ditujukan untuk mencegah terjadinya serangan akut.
Efek plasebo dapat menurunkan frekuensi serangan migren lebih dari 40%.
Sementara itu, metisergid maleat, suatu obat yang berefek antiserotonin,dapat
menurunkan frekuensi serangan migren akut.
Siproheptadin hidroklorida, yang merupakan antagonis serotonin dan
histamin, dapat dipakai untuk profilaksis migren tetapi mempunyai efek samping
mengantuk, merangsang nafsu makan, dan menambah berat badan. Pizotifen
dilaporkan dapat mencegah vasokonstriksi. Efek profilaktifnya dilaporkan tidak
sebaik metisergid maleat dan efek sampingnya sama dengan siproheptadin.
Propanolol, salah satu obat penghambat adrenergik beta, dilaporkan dapat
menurunkan frekuensi serangan nyeri kepala migren. Hambatan oleh propanolol
ditujukan pada reseptr beta-2 pada dinding pembuluh darah. Dengan demikian
propanolol dapat mencegah dilatasi pembuluh darah sebagai akibat dari beberapa
senyawa humoral yang bekerja pada reseptor tersebut. Efek samping propanolol
adalah hipotensi dan insomnia.Obat ini tidak boleh diberikan pada penderita
dengan terdensi bronkospasmus.

2. Terapi tanpa Obat

Yoga dan terapi relaksasi pernah dicoba untuk mengatasi serangan migren
akut. Upaya lainnya antara lain meditasi, dan hipnotis. Sayang berbagai upaya
tersebut secara metodologik kurang bisa dipegang hasilnya mengingat
kemungkinan munculnya bias. Lagi pula upaya tersebut cukup sulit untuk
dilakukan oleh setiap orang. Sebaiknya terapi profilaktik dengan psikoterapi
sejak awal sudah dapat dilakukan bersama dengan terapi medikamentosa. Di lain
pihak, terapi tanpa obat ini perlu diteliti lebih lanjut mengingat biaya yang sangat
murah dan tiadanya efek samping sebagaimana terjadi pada terapi
medikamentosa.

12
 BAB III

KESIMPULAN

Migren merupakan gangguan yang bersifat familial dengan karakteristik

serangan nyeri kepala yang berulang-ulang, yang intensitas, frekuensi dan
lamanya sangat bervariasi. Nyeri kepala biasanya besifat unilateral, umumnya
disertai anoreksia, mual dan muntah. Migren terdiri berbagai macam
klasifikasinya. Terapi yang bisa diberikan pada penderita migren ini dapat berupa
terapi medikametosa dan terapi profilaktif.

13