PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.

b. Keluhan Utama

1) Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari

pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

2) Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak
nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat
tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non
produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan
menurun dan sebagainya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan
lain sebagainya

f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g. Pengkajian Pola Fungsi

 Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan
 persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah
terhadap pemeliharaan kesehatan.

 Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan

penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h. Pola nutrisi dan metabolisme

 Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan

pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien,

 Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien
dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak
nafas dan penekanan pada struktur abdomen.

 Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan

effusi pleura keadaan umumnyalemah.

i. Pola eliminasi

 Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi

sebelum dan sesudah MRS.

 Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest
sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur
abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j. Pola aktivitas dan latihan

 Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

 Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

 Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri
dada.

 Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarganya.

k. Pola tidur dan istirahat

 Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh
terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

 Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang
tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir,
berisik dan lain sebagainya.
l. Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien.

2) Sistem Respirasi

 Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,
iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun.
Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui
dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien
biasanya dyspneu.

 Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya
> 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada
yang tertinggal pada dada yang sakit.

 Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya
tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan
berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam
posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di
bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

 Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari
parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari
atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

3) Sistem Cardiovasculer

 Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS –
5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

 Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus

diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga
memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.

 Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar

pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau
ventrikel kiri.
  Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan
adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta
adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi
darah.

4) Sistem Pencernaan

 Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar,

tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga
perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

 Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai

normalnya 5-35kali per menit.

 Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah
massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi
pasien, apakah hepar teraba.

 Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan
menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5) Sistem Neurologis

 Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan

pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma

 Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

 Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

6) Sistem Muskuloskeletal

 Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

 Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer

serta dengan pemerikasaan capillary refiltime.

 Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian

dibandingkan antara kiri dan kanan.

7) Sistem Integumen

 Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada
kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya
kegagalan sistem transport O2.
  Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat,
demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk
mengetahui derajat hidrasi seseorang,

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan
musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan
napas
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi
paru, kerusakan membran alveolar kapiler
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai
proses penyakit dan pengobatan

3. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

berhubungan dengan adanya
 Respiratory status : Ventilation Airway suction
akumulasi sekret jalan napas
 Respiratory status : Airway  Pastikan kebutuhan oral /
patency tracheal suctioning

 Aspiration Control  Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil :
suctioning.
 Mendemonstrasikan batuk
 Informasikan pada klien
efektif dan suara nafas yang
dan keluarga tentang
bersih, tidak ada sianosis dan
suctioning
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu  Minta klien nafas dalam
bernafas dengan mudah, tidak sebelum suction
ada pursed lips) dilakukan.

 Menunjukkan jalan nafas yang  Berikan O2 dengan

paten (klien tidak merasa menggunakan nasal
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
 normal, tidak ada suara nafas untuk memfasilitasi
abnormal) suksion nasotrakeal

 Mampu mengidentifikasikan dan  Gunakan alat yang steril

mencegah factor yang dapat sitiap melakukan
menghambat jalan nafas tindakan

 Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas
dalam setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal

 Monitor status oksigen

pasien

 Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion

 Hentikan suksion dan

berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management

 Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila
perlu

 Posisikan pasien untuk

memaksimalkan
ventilasi

 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction

2. Pola Nafas tidak efektif b.d
penurunan ekspansi paru
(akumulasi udara/cairan)
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo

 Berikan bronkodilator
bila perlu

 Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl
Lembab

 Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan
keseimbangan.

 Monitor respirasi dan

status O2

Terapi Oksigen

 Bersihkan mulut, hidung

dan secret trakea

 Pertahankan jalan nafas

yang paten

 Atur peralatan
oksigenasi

 Monitor aliran oksigen

 Pertahankan posisi
pasien

 Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi

 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

 Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

 Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

3. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan penurunan
kemampuan ekspansi paru,
kerusakan membran alveolar
kapiler
NOC :
 Respiratory Status : Gas
exchange
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang
normal
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berika bronkodilator
bial perlu
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory
Monitoring
 Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan
keinginan makan sekunder akibat
dyspnea
NOC :
 Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi
makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan
makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

 Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

 Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam batas

normal

 Monitor adanya
penurunan berat badan

 Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa
dilakukan

 Monitor interaksi anak

atau orangtua selama
makan

 Monitor lingkungan
selama makan

 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan

 Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

 Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah

 Monitor mual dan muntah

 Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan
kadar Ht

5. Kurang pengetahuan berhubungan
dengan informasi yang tidak
adekuat mengenai proses penyakit
dan pengobatan
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat
 Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
 Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang
kosong
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
 komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit

 Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

 Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan

 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

 Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat

 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi
perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat