PANITIA PEMUNGUTAN PANITIA PEMUNGUTAN

SUARA ( PPS ) SUARA ( PPS )

DESA / KELURAHAN DESA / KELURAHAN
PACARMULYO PACARMULYO

Perihal : Undangan Perihal : Undangan

Kepada Yth : Kepada Yth :

Bapak / Ibu ……………………………. Bapak / Ibu …………………………….

di Tempat di Tempat

Dengan hormat dimohon kehadiran Bapak / ibu pada acara Dengan hormat dimohon kehadiran Bapak / ibu pada acara
uji publik dalam rangka meminta masukan / tanggapan uji publik dalam rangka meminta masukan / tanggapan
masyarakat terhadap Daftar Pemilih Sementara ( DPS ) masyarakat terhadap Daftar Pemilih Sementara ( DPS )
Pilgub Jateng 2018 pada : Pilgub Jateng 2018 pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 27 Maret 2018 Hari / Tanggal : Selasa, 27 Maret 2018
Pukul : 09.00 – 16.00 WIB Pukul : 09.00 – 16.00 WIB
Tempat : Tempat :

Demikian atas kehadiran dan partisipasinya, diucapkan Demikian atas kehadiran dan partisipasinya, diucapkan
terimakasih terimakasih
Pacarmulyo, 25 Maret 2018 Pacarmulyo, 25 Maret 2018

Ketua PPS Ketua PPS

(HAFI SURYA SATRIA) (HAFI SURYA SATRIA)

PANITIA PANITIA PEMUNGUTAN

PEMUNGUTAN SUARA SUARA ( PPS )
( PPS ) DESA / KELURAHAN
DESA / KELURAHAN PACARMULYO
PACARMULYO

Perihal : Undangan Perihal : Undangan

Kepada Yth : Kepada Yth :

Bapak / Ibu ……………………………. Bapak / Ibu …………………………….

di Tempat di Tempat

Dengan hormat dimohon kehadiran Bapak / ibu pada acara Dengan hormat dimohon kehadiran Bapak / ibu pada acara
uji publik dalam rangka meminta masukan / tanggapan uji publik dalam rangka meminta masukan / tanggapan
masyarakat terhadap Daftar Pemilih Sementara ( DPS ) masyarakat terhadap Daftar Pemilih Sementara ( DPS )
Pilgub Jateng 2018 pada : Pilgub Jateng 2018 pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 27 Maret 2018 Hari / Tanggal : Selasa, 27 Maret 2018
Pukul : 09.00 – 16.00 WIB Pukul : 09.00 – 16.00 WIB
Tempat : Tempat :

Demikian atas kehadiran dan partisipasinya, diucapkan Demikian atas kehadiran dan partisipasinya, diucapkan
terimakasih terimakasih
Pacarmulyo, 25 Maret 2018 Pacarmulyo, 25 Maret 2018

Ketua PPS Ketua PPS

(HAFI SURYA SATRIA) (HAFI SURYA SATRIA)

 Model A.1.A- KWK

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP DPS

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH 2018

Panitia Pemungutan Suara ( PPS ) Desa / Kelurahan ……………………………………..,

Kecamatan …………………………, Kabupaten Wonosobo Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan kedalam Daftar Tanggapan Masyarakat adalah sebagai berikut :

Nama Pemilih : ………………………………………………

No . KK : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Status Perkawinan : B / S / P ( Lingkari salah satu )
Jenis Kelamin : L / P ( Lingkari salah satu )
Alamat :
Jalan / Dukuh : ……………………………………………….
RT / RW : ……………………………………………….
Disabilitas : ……………………………………………….
No. TPS : ……………………………………………….

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan Daftar Tanggapan
Masyarakat Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018
……………………, ………………….

Tertanda Pemberi Masukan / Tanggapan

Panitia Pemungutan Suara

( ……………………………) ( ………………………………. )

Model A.1.A-KWK

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP DPS

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH 2018

Alasan memberi tanggapan/ masukan ………………………………………….............…………………..,

untuk pemilih.........................................................................................................................................
……………, …………..
Tertanda Pemberi Masukan / Tanggapan
Panitia Pemungutan Suara

(……………………………………………..) (………………………………..)