Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR SKRINING KESEHATAN USIA 15-59 TAHUN / ≥60 TAHUN

PUSKESMAS MANTRIJERON TAHUN 2018

DATA PRIBADI
Nomor KTP Tanggal Periksa
Nomor JKN/BPJS Nomor RM
Nama Lengkap Nama Panggilan
Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Usia No. Telp.
Alamat Email
Agama
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Status Menikah / Belum / Janda / Duda Golongan Darah

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR


Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
Diabetes Ya / Tidak / Tidak Tahu Diabetes Ya / Tidak / Tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu
Penyakit Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu Penyakit Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu
Asthma Ya / Tidak / Tidak Tahu Asthma Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kolesterol Tinggi Ya / Tidak / Tidak Tahu Kolesterol Tinggi Ya / Tidak / Tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu
Thallasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu Thallasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu

WAWANCARA
Merokok Ya / Tidak Kurang Sayur dan Buah Ya / Tidak
Upaya Berhenti Merokok Ya / Tidak Konsumsi Alkohol Ya / Tidak
Kurang Aktivitas Fisik Ya / Tidak Stres / SRQ 20 / AMT Ya / Tidak

HASIL PEMERIKSAAN
USIA 15-59 TAHUN USIA ≥60 TAHUN
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan cm Tinggi Badan cm
Berat Badan kg Berat Badan kg
Lingkar Perut cm Lingkar Perut cm
Tekanan Darah mmHg Tekanan Darah mmHg
Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak
Ketajaman Pengengaran Normal / Tidak Ketajaman Pendengaran Normal / Tidak
Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak
Emosional dan Perilaku (SRQ) Emosional & Perilaku (AMT)
Laboratorium Laboratorium
Gula Darah Sewaktu/ Puasa mg/dL Kadar Gula Darah mg/dL
Kolesterol Total mg/dL Kadar Kolesterol mg/dL
Kolesterol HDL mg/dL
Kolesterol LDL mg/dL
Trigliserida mg/dL
USIA 15-59 TAHUN USIA ≥60 TAHUN
Khusus Wanita Usia 30-59 Tahun Pemeriksaan Lain-lain
Pemeriksaan Payudara Klinis Benjolan Payudara Uji Fungsi Paru Buruk / Normal
(SADANIS) Ditemukan / Tidak
Pemeriksaan IVA Normal / Tidak Normal Kadar Alkohol Penafasan Positif / Negatif
Pemeriksaan Lain-lain Tes Amfetamin Urin Positif / Negatif
Uji Fungsi Paru Buruk / Normal
Kadar Alkohol Pernafasan Positif / Negatif
Tes Amfetamin Urin Positif / Negatif

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR


Penyuluhan IVA / CBE Penyuluhan Potensi
Cidera
Penyuluhan Berhenti Penyuluhan/Konseling
Merokok Gizi Sehat
Obat-obatan dari
Faskes/Dokter
DIAGNOSA 1.
2.
3.
4.
5.
Pemeirksaan Penunjang EKG
Radiologi
Darah Lengkap

Urin Rutin/Mikroskopis

Rujukan Ya / Tidak
Dirujuk ke Yogyakarta, ......................................................
Petugas,
........................................
........................................
........................................
( ................................................ )