Anda di halaman 1dari 27

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN JIWA

NASKAH REFLEKSI KASUS


Skizoafektif tipe Manik (F25.0)

OLEH
Siti Nurul Muharrom
H1A 0130 060

PEMBIMBING
dr. Danang Nur Adiwibawa , Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN


ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NTB
2017

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan
petunjuk, sehingga penulis dapat menyelesaikan Naskah Refleksi Kasus yang berjudul
Skizoafektif tipe Manik (F25.0) tepat pada waktunya. Tugas ini merupakan salah satu prasyarat
dalam rangka mengikuti kepaniteraan klinik madya di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB.

Tugas ini tidak dapat terselesaikan tanpa bantuan dari berbagai pihak, baik dari dalam
institusi maupun dari luar institusi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dan jajaran RSJ
Mutiara Sukma. Melalui kesempatan ini penulis megucapkan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada dr. Danang Nur Adiwibawa , Sp.KJ selaku pembimbing dan juga
seluruh pihak yang membantu baik secara langsung maupun tidak langsung. Sekian.

Mataram, April 2017

Penulis

2
STATUS PSIKIATRI

2.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL/Usia : 39 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan Terakhir : STM/SMA
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Ampenan
Tanggal MRS : 12 Maret 2017

Pasien dibawa oleh perawat ke IGD Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB
pada hari Minggu 12 Maret 2017 pukul 16.30 WITA. Ini adalah kelima belas kalinya pasien
dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Mutiara Sukma Provinsi NTB.

2.2 RIWAYAT PSIKIATRI


Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis pada tanggal 12 April 2017 di Bangsal Melati RSJ Mutiara Sukma pukul
10.30 WITA
 Alloanamnesis pada bapak pasien yang dilakukan pada tanggal 12 April 2017
Nama keluarga : Pak Santoso
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Hubungan : Bapak
Alamat : Ampenan

3
A. Keluhan Utama:
Berbicara sendiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJ Mutiara Sukma oleh kakak misannya karena sering
berbicara sendiri. Menurut penuturan Bapak pasien, sebelum dibawa ke RSJ, pasien
berbicara sendiri selama 3 hari 3 malam dan tidak tidur. pasien sering membicarakan
tentang sains dan agama. Bapaknya juga mengatakan bahwa pasien menghafal semua
nama-nama penemu sains tersebut.
Awalnya pasien mulai sakit pada tahun 2008 dan Bapaknya langsung membawa
pasien berobat ke dukun. Setelah dibawa berobat ke dukun, penyakit pasien lebih parah
dari sebelumnya yaitu lebih sering berbicara sendiri dan apabila diajak berbicara pasien
tidak nyambung. Oleh sebab itu, Bapak pasien langsung membawanya ke RSJ dan rawat
inap selama 2 minggu. Setalah itu, pasien sembuh selama 2 tahun. Pada tahun 2010
penyakit pasien kambuh lagi dan langsung dibawa ke RSJ dan begitu seterusnya sampai
tahun 2017.
Pasien sudah beberapa kali dirawat inap di RSJ Mutiara Sukma sebelumnya.
Bapak pasien mengaku bahwa pasien jarang ingin kontrol ke RSJ, karena pasien tidak
mau minum obat. Bapak pasien juga mengatakan, setiap kali pasien diperbolehkan
pulang dari rawat inap di RSJ, pasien selalu minum obat, akan tetapi apabila penyakitnya
kambuh, pasien tidak mau meminum obat tersebut, karena merasa dirinya sudah
membaik.
Pasien mulai kambuh sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Hal tersebut
diakui oleh Bapaknya karena pasien tidak mengonsumsi obatnya selama sekitar 2 bulan
bulan.
Menurut Bapak pasien sebelum keluhan muncul, menyangkal pasien memiliki
riwayat trauma kepala, kejang-kejang (+), demam tinggi (+), ataupun penyakit berat
lainnya. Keluarga juga menyangkal adanya kebiasaan minuman keras, merokok (+), dan
penggunaan narkoba disangkal.

4
Autoanamnesis
Menurut pengakuan pasien, ia dibawa ke RSJ Mutiara Sukma oleh misannya
karena suka berbicara sendiri. Pasien mengatakan di bawa ke RSJ karena suka berbicara
sendiri dan mengaku mendengar suara Tuhan dari hati. Pasien membicarakan tentang
tekhnologi dan tentang Alqur’an dengan Tuhan. Pasien mengaku tidak pernah marah-
marah dan memukul keluarganya. Pada saat dibawa ke RSJ, pasien merasa tenang dan
tidak mengamuk.
Wawancara :

DM : “Selamat siang Pak, perkenalkan nama saya Nurul, dokter muda yang sedang
bertugas disini, kalau boleh tau nama Bapak siapa?”

Pasien : “Darminto”

DM : “Saya panggilnya pak Darminto ya?”

Pasien : “iya”

DM : “jadi pak Darminto saya akan meminta waktunya 15-20 menit untuk ngobrol-
ngobrol mengenai kondisi Bapak saat ini, Bapak jangan khawatir, segala yang Bapak
ceritakan akan saya rahasiakan dan menjadi kepentingan RSJ, Bapak bersedia?”

Pasien : “iya“

DM : “Baik, kalau boleh tau umur Pak Darminto berapa?”

Pasien : “saya lahir tanggal 5 mei 1980, jadi umur saya 37 tahun ”

DM : “Baik pak, alamatnya bapak dimana pak?”

Pasien : “ saya dari United state Of Ampenan”

DM : “Alamat bapak di Ampenan?”

Pasien : “ iya saya dari USA”

DM : “iya pak baik, kalau boleh tau bapak sudah menikah?

Pasien : “belum, adek saya yang sudah menikah dan memiliki anak, cantik sekali
anaknya mbak”

DM: iya pak, kalau boleh tau bapak tinggal dengan siapa di Rumah?

Pasien : “Sama bapak, adek saya 2 dan saya. Ibu saya sudah meninggal”

5
DM : “ baik pak. Kalau boleh tau pendidikan terakhirnya apa ya pak?”

Pasien : “STM (sekolah tekhnik mesin)”

DM : “Baik Pak, sebelumnya bapak tahu tidak ini tempat apa?”

Pasien : “Rumah Sakit Jiwa”

DM : “kalau boleh tau bapak kenapa bapak dibawa kesini?

Pasien : “Saya berbicara sendiri di Rumah, saya juga tidak tau kenapa saya berbicara
sendiri”

DM : “Bapak berbicara dengan siapa? Bapak melihat wujudnya ?”

Pasien : “saya berbicara dengan Tuhan dan wujud Tuhan tidak bisa dilihat mbak
(muhalafatuhulilhawadis)”

DM : “Baik pak, jadi bapak hanya mendengar bisikan-bisikan dari Tuhan?”

Pasien : “Oh Tidakk... saya berbicara dari hati dengan Tuhan”

DM : “Jadi bapak berbicara dari hati dengan Tuhan? Tidak langsung dari telinga ya
pak?”

Pasien : “iya mbak”

DM : “ apa yang bapak bicarakan dengan Tuhan?

Pasien : “Saya membicarakan tentang tekhnologi dan kadang saya membicarakan


AlQur’an seperti hadis-hadis Nabi”

DM : “Bapak yakin kalau bapak berbicara dengan Tuhan ?”

Pasien : “iya saya berbicara dengan Tuhan”

DM : “ selain itu, bapak juga melihat bayangan-bayangan?”

Pasien : “ Tidak”

DM : “Baiklah pak…tadi bapak mengatakan sudah tau bahwa ini adalah rumah sakit
jiwa bukan jasmani. Kalo rumah sakit kan tempanya orang sakit ya pak. Kalo bapak
gimana? Bapak merasa sakit tidak?”

Pasien : “iya saya sering berbicara sendiri makanya dibawa ke Rumah Sakit Jiwa
bukan jasmani”

DM : “ siapa yang mengantar bapak kesini?”

6
Pasien : “kakak misan saya”

DM : “Berarti sebelumnya bapak sudah pernah kesini?”

Pasien : “ sering mbak, sudah 15 kali saya dibawa kesini, karena sering berbicara
sendiri”

DM : “Baik pak. Selama bapak sakit, bapak sering kontrol?”

Pasien : “ sering mbak, tapi saya kasian lihat bapak saya mengantri lama, bapak saya
juga sudah tua dan umurnya sudah 77 tahun. Bayangkan mbak, tua kan?”

DM : “Begitu ya pak… berarti bapak sudah pernah tidak minum obat selama bapak di
Rumah?”

Pasien : “iya mbak, karena saya tidak memiliki SIM dan bapak saya yang mengantar
ke RSJ, pokoknya besok saya harus memiliki SIM supaya saya bisa kontrol sendiri ke
RSJ”

DM : “ iya pak, jadi bapak jarang minum obat ya?”

Pasien : “ iya, kalau saya tidak minum obat saya tidak bisa tidur, tapi kalau saya
minum obat saya bisa tidur”

DM : “Baik, pak Darminto gimana perasaannya selama disini?”

Pasien : “saya senang disini, makanannya gratis”

DM : “Kalau sekarang perasaannya gimana Pak?”

Pasien : “Senang juga, senang saya ngobrol-ngobrol sama mbak”

DM : “baik pak, bapak masih ingat dulu waktu SD? Pak Darminto seperti apa
orangnya? ”

Pasien : “ saya pintar dulu, saya selalu juara satu”

DM : “ waktu SMP pak? ”

Pasien : “ SMP saya juga pintar dan selalu juara satu juga”

DM : “ waktu STM pak? Bapak juga pintar?

Pasien : “ kalau waktu STM saya nakal mbak, saya sering ikut-ikutan teman saya
minum alcohol, semua orang saya lihat seperti monyet”

DM : “ Baiklah pak. Pak Darminto hubungannya baik dengan tetangganya?”

7
Pasien : “tetangga saya sering mengolok saya, kalau saya jalan misalnya ke Masjid,
saya dianggap orang gila.”

DM : “ reaksi bapak waktu orang-orang menganggap bapak gila bagaimana?”

Pasien : “ terserah mereka mau bilang apa, saya tetap jalan ke Masjid”

DM : “Bapak tidak ada niat untuk memukul orang lain?”

Pasien : “Nggak pernah. Saya tidak berani kalau sampai memukul orang mbak”

DM : “ Di keluarga ada yang pernah dirawat di Rumah sakit Jiwa juga?”

Pasien : “tidak ada, saya saja mbak”

DM : “Nggih pak. O iya pak, sebelum kesini bapak pernah ada akit kejang-kejang atau
panas tinggi?

Pasien : “Nggak pernah”

DM : “sebelumnya Pak Darminto pernah mengkonsumsi Alkohol ya? Benar begitu?

Pasien : “Sudah mbak waktu saya STM, soalnya saya ikut-ikutan sama teman-teman
saya”

DM : “ iya Pak, kalo malam gimana, bapak bisa tidur tidak?

Pasien : “ bisa kalau minumm obat”

DM : “Jadi begitu ya pak. Bapak susah tidak untuk mulai tidurnya?

Pasien : “ Tidak mbak, saya tidur kalau saya minum obat”

DM : “ Baik pak, saya mau tanya misalnya dijalan bapak ketemu dompet dan isinya
ada banyak uang, dompetnya mau diapain Pak?”

Pasien : “Ya saya antar dompet itu ke polisi, supaya yang punya dompet bisa
mengambil dompetnya kembali”

DM : “iya pak, baik kalau begitu, ngobrol-ngobrolnya cukup dulu ya Pak, terimakasih
banyak ya.. sekarang Bapak bisa kembali ke ruangan, istirahat dulu ya pak”

Pasien : “ iya mbak, besok kita ketemu lagi ya mbak?”

DM : “iya pak, terimakasih ya pak”

Pasien : “iya mbak sama-sama”

8
C. Riwayat Penyakit Dahulu:

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sebelumnya sudah beberapa kali di rawat inap di RSJ Mutiara Sukma. Pasien
biasanya kontrol ke ke RSJ untuk mengambil obat dan Bapak pasien selalu
mengawasi pasien dalam meminum obat.
2) Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak pernah menderita penyakit medik berat yang mengharuskannya dirawat
di rumah sakit atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan pasien saat
ini. Riwayat trauma kepala (-), kejang (+), demam tinggi (-), tekanan darah tinggi (-),
sesak napas atau asma (-) dan penyakit lainnya (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Riwayat penggunaan NAPZA disangkal oleh pasien. Pasien mengaku tidak pernah
mengonsumsi alkohol, ataupun mengonsumsi obat-obatan lainnya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi:

1) Riwayat prenatal dan perinatal


Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Bapaknya mengaku selama istri
hamil tidak pernah sakit berat. Pasien lahir secara normal di rumah, di tolong oleh
dukun, cukup bulan dan langsung menangis.

2) Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Keluarga pasien mengaku bahwa pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia dan
seperti anak lainnya. Pasien tidak pernah mengalami keterlambatan dalam
pertumbuhan dan perkembangannya. Riwayat sakit yang berat disangkal. Terdapat
riwayat kejang.

3) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)


Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya bergaul dengan teman-
teman sekitar rumah. Bapak pasien mengaku bahwa pasien merupakan anak yang
rajin, pendiam dan ramah sehingga memiliki banyak teman. Hubungan pasien
dengan Bapak dan Ibunya serta saudara kandungnya cukup baik.

9
4) Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan tetangganya dengan baik.
5) Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalankan pendidikan hingga SMA dan selalu mendapatkan juara

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja membantu Bapaknya berdagang di Rumah.

c. Riwayat Psikoseksual
Pasien belum menikah

d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam
e. Aktivitas Sosial
Menurut keluarga pasien memiliki banyak teman sejak kecil hingga dewasa.
Pasien merupakan seorang yang pendiam dan berwibawa. Pergaulan dengan
tetangga dan orang di sekitar rumah cukup baik.
E. Riwayat Keluarga:
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama orang tuanya.
Saudara pasien yang lain sudah menikah dan sudah memiliki anak. Keluarga mengaku
ada riwayat keluhan serupa atau gangguan jiwa lainnya dalam keluarga pasien yaitu
Nenek dari Bapaknya.
F. Riwayat Pengobatan:
Menurut keluarga pasien, setelah dipulangkan dari RSJ Mutiara Sukma, pasien kontrol ke
RSJ, terkadang pasien menolak untuk mengonsumsi obat karena merasa sudah membaik.

G. Situasi Kehidupan Sekarang:


Saat ini tinggal bersama orang tuanya. Pasien berdagang di rumah membantu Bapaknya.
Kebutuhan pasien saat sakit dipenuhi oleh Bapaknya. Untuk kebutuhan merawat diri masih
bisa dilakukan secara mandiri oleh pasien.

10
H. Persepsi dan Harapan Keluarga
Menurut Bapak pasien, berharap pasien dapat berhenti ngomong sendiri. Keluarga ingin
pasien dapat sembuh sehingga pasien dapat menjalani kehidupannya kembali dan bisa
beraktivitas seperti sebelumnya. Bapak pasien menganggap keluhan pasien yang timbul itu
dikarenakan pasien tidak dapat mengendalikan pikiran dan perasaannya. Selain itu gejala -
gejala yang dialami pasien dianggap berkaitan dengan kepintaran yang pasien miliki.
Bapaknya juga menyadari selama ini lalai tidak mengawasi pasien untuk kontrol dan
minum obat, sehingga keluarga akan lebih memperhatikan kondisi pasien. Bapak pasien
telah memahami mengenai pengobatan pasien yang harus selalu dikontrol dan tidak boleh
putus pengobatannya.

2.3 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 12 April 2017, di Bangsal
Mawar Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma, Provinsi NTB.

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan
Pasien seorang Laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi, perawatan diri
baik, baju bersih.

2) Kesadaran

Jernih (Compos Mentis)

3) Psikomotor
Hiperaktif

4) Sikap terhadap Pemeriksa


Kooperatif.

5) Pembicaraan
Spontan, volume suara kesan keras, dan artikulasijelas.
B. Alam perasaan dan emosi
 Mood : Elasi/hipertimik
 Afek : Luas

11
 Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi (-)

D. Pikiran
 Proses pikir : Inkoheren
 Isi pikir : waham bizar (+)
E. Fungsi Intelektual

a. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan

Pasien menempuh pendidikan sampai STM. Tingkat pengetahuan dan


kecerdasan pasien kesannyasesuai dengan taraf pendidikan.

b. Orientasi :
 Orang  kesan baik. Pasien mengenali beberapa perawat yang bertugas di
RSJ
 Tempat  kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dirinya berada di
RSJ Mutiara Sukma.
 Waktu  kesan baik. Pasien mengetahui waktu saat dilakukan wawancara
adalah pagi menuju siang, pasien mengetahui jam, hari, tanggal, bulan, dan
tahun.

c. Daya Ingat :
 Jangka panjang  baik. Pasien dapat mengingatdan menyebut nama
sekolahnya saat SD.
 Jangka sedang  baik. Pasien dapat mengingat saat rawat inap yang
sebelumnya di antar siapa.
 Jangka pendek  kesan baik. pasien dapat mengingat menu sarapan tadi
pagi.
 Jangka segera kesan baik. Pasien dapat mengulang tiga nama benda yang
disebutkan oleh pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian

Kesan kurang baik. Pasien mudah beralih perhatian saat wawancara.


12
e. Kemampuan Berhitung
Baik. Pasien dapat menjawab pengurangan, penjumlahan, dan perkalian angka
sederhana.
f. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan lancar.
g. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat meggambar jam yang menunjukkan pukul 11.50
h. Pikiran Abstrak
Kesan baik, pasien dapat menemukan persamaan dari beberapa benda, misalnya
“jeruk dan apel”, “belalang dan jangkrik”,

i. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Kesan baik, pasien mengetahui nama Presiden RI yang sekarang.


F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.
G. Daya Nilai dan Tilikan
 Daya Nilai Sosial : cukup baik
 Uji Daya Nilai : cukup baik
 Penilaian Daya Realita (RTA) : Terganggu
 Tilikan : derajat 4
H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, informasi lain yang disampaikan oleh pasien belum dapat dipercaya.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Maret 2017 di Bangsal Melati Rumah
Sakit Jiwa Mutiara Sukma, Provinsi NTB.

Status Internus

a. Status Generalis

Keadaan umum : Baik


Kesadaran/GCS : E4V5M6
Tanda vital

13
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi radialis : 87x/mnt
Pernapasan : 18x/mnt
Suhu axila : 36˚C (suhu aksila)
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Konjungtiva anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-) /(-)
Leher :tidak tampak adanya pulsasi vena jugularis,tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening.
c. Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)


Palpasi : gerakan dinding dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :Cor: S1S2 tunggal reg/ murmur(-), gallop (-
)Pulmo:vesikuler+/+, ronki(-/-), wheezing(-/-)
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :jejas (-), distensi (-)
Auskultasi :bising usus normal
Perkusi :timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi :nyeri tekan abdomen (-) di seluruh kuadran abdomen
e. Ekstremitas
Superior :dalam batas normal
Inferior :dalam batas normal
 Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius : kesan baik.
b. N. Optikus
Penglihatan :ODS kesan normal
Lapang pandang : ODS sesuai pemeriksa, luas
c. N III, IV, VI

14
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
Posisi bola mata : ortotropia ODS
Pupil
Ukuran atau bentuk : bulat (3 mm/3 mm)
Isokor atau anisokor : Isokor
Refleks cahaya langsung : (+) pada ODS
Refleks cahaya tidak langsung : (+) pada ODS
Gerakan bola mata
Parese ke arah : tidak ada parese pada ODS
Nistagmus : tidak ada

d. N V (Trigeminus)
Sensibilitas :
N VI : baik
N V2 : baik
N V3 : baik
Motorik : baik

e. N VII ( Fasialis )
Motorik
Motorik M frontalis M Orbikularis M Orbi Oris
okuli
Istirahat Normal Normal Normal

Gerakan Normal Normal Normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tde

15
f. N VIII ( Auditorius )
Pendengaran : kesan baik ADS
Tes rinne/ weber : tde
Fungsi vestibularis : kesan baik
g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )
Posisi arkus pharinks(istirahat/AAH) : di tengah, tidak ada deviasi uvula
Refleks menelan atau muntah : tde
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tde
Suara : baik, tidak ada disfonia
Takikardi/ bradikardi : (-)
h. N XI ( Accesorius)
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan :baik
Angkat Bahu : baik
i. N XII ( Hipoglosus)
Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah
Atropi :tidak ada atropi
Tremor : tidak ada tremor

 Ekstremitas Motorik
Motorik Superior Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Pergerakan Bergerak Bergerak Bergerak Bergerak
aktif aktif aktif aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot Normal Normal Normal Normal

Refleks Fisiologis
a. Biceps : ++ / ++
b. Triceps : ++ / ++
c. KPR : ++ / ++

16
d. APR : ++ / ++

Refleks Patologis
a. Hoffman dan Tromer : (- / -)
b. Babinsky : (- / -)
c. Chaddock : (- / -)
d. Scaeffer : (- / -)
e. Gordon :(- / -)
f. Oppenhelm : (- / -)

Sensibilitas Ekteroseptik atau Sensorik


1. Nyeri : baik dextra et sinistra
2. Raba Halus : baik dextra et sinistra
3. Suhu :tde

 Tanda Efek Ekstrapiramidal


Pergerakan abnormal yang spontan
Parkinson :negatif
Akatisia :negatif
Bradikinesia :negatif
Tremor :negatif, baik saat aktivitasmaupun istirahat(restingtremor)
Rigiditas :negatif
Postural Instability :negatif
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : baik, dextra et sinistra
Tes disdiadokokinesia : baik, dextra et sinistra
Tes tumit :baik, dextra et sinistra
Tes pegang jari : baik, dextra et sinistra
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tidak ada gangguan
Cara berjalan :normal, tidak ada gait

17
 Pemeriksaan Fungsi Luhur (Fungsi Bicara)
Fluency atau kelancaran :baik
Pemahaman :baik
Repetisi atau mengulang :baik
Kesan tidak ditemukan afasia baik sensorik, motorik, ataupun campuran

2.5 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Telah diperiksa seorang Laki-laki berusia 37 tahun, agama Islam, suku Sasak,saat
ini tidak bekerja, status belum menikah, pendidikan terakhir STM, dibawa ke RSJ
Mutiara Sukma pada tanggal 12 Maret 2017 oleh kaka misanya atas permintaan keluarga
karena pasien sering berbicara sendiri. Menurut keluarga, pasien sering berbicara sendiri.
Hal tersebut telah berlangsung selama lebih kurang 1 minggu. Pasien sudah beberapa kali
dirawat inap di RSJ Mutiara Sukma sebelumnya. Saat itu, pasien dibawa ke RSJ dengan
keluhan yang sama. Pasien mulai kambuh sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit.
Hal tersebut diakui oleh keluarga karena pasien tidak mengonsumsi obatnya selama
sekitar 2 bulan..Riwayat trauma kepala (-), kejang-kejang (+), demam tinggi (+), ataupun
penyakit berat lainnya (-). Keluarga juga menyangkal adanya kebiasaan minuman keras,
merokok (+), penggunaan narkoba disangkal.
Pada pemeriksaan status mental yang dilakukan didapatkan bahwa penampilan
pasien cukup rapi dan sesuai dengan usianya serta jenis kelamin, perawatan diri baik.
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Bicara spontan, suara keras dan artikulasi jelas.
Psikomotor hiperaktif,mood hipertimia/elasi dengan afek serasi. Proses pikirnya
inkoheren. Pada isi pikiran terdapat waham bizar dengan tema sains dan keagamaan.
Pada persepsi tidak ditemukan adanya gangguan berupa halusinasi. Orientasi orang,
tempat, dan waktu terkesan cukup baik. Daya ingat cukup. Konsentrasi atau perhatian
terkesan kurang baik. Kemampuan membaca dan menulis terkesan cukup baik.
Kemampuan visuospasial cukup baik. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien terkesan
cukup baik. Uji daya nilai cukup, RTA terganggu dengan tilikan derajat 4. Pada
pemeriksaan fisik umum dan neurologis tidak ditemukan kelainan.

18
2.6 FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta
status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam berbagai fungsi baik psikososial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari
pasien. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.1,2
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala akan tetapi terdapat riwayat kejang dan demam lama pada saat usia 5
tahun. Oleh karenanya, gangguan mental organik belum dapat disingkirkan (F00-F09).
Pada pasien, tidakdidapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, atau riwayat
penggunaan alkohol sebelumnya. Oleh karenanya, gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).1
Berdasarkan anamnesis langsung terhadap pasien atau autoanamnesis didapatkan
gejala berupa waham bizar dengan tema keagamaan dan sains. Gejala yang muncul
tersebut adalah gejala psikotik akibat gangguan penilaian realita yang menyebabkan
terganggunya kehidupan dan fungsi global pasien maka keadaan tersebut telah memenuhi
kriteria skizofrenia (F20). Pada pasien juga didapatkan adanya elasi atau suasana
perasaan yang meningkat, harga diri yang membumbung, gagasan yang menjadi waham
bizar serta iritabilitas. Sehingga pada pasien ditemukan gejala skizofrenia dan gangguan
afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, berdasarkan
PPDGJ III diagnosis untuk aksis I adalah F.25.0 Skizoafektif Tipe Manik.1
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya gangguan kepribadian, sehingga untuk
Aksis II tidak ada diagnosis. Pada pasien ini juga tidak ditemukan adanya gangguan
medis secara umum, sehingga Aksis III juga tidak ada diagnosis. Pada pasien ini, untuk
Aksis IV dapat ditemukan masalah yang diduga menjadi pencetusnya yaitu masalah
riwayat putus obat.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) scalesesuai pengamatan
pemeriksa adalah 60-51 yaitu terdapat beberapa gejala sedang (moderate) dengan
disabilitas sedang.1,2

19
2.7 EVALUASI MULTI AKSIAL
 Aksis I : F25.0Skizoafektif Tipe Manik
 Aksis II: Tidak ada diagnosis
 Aksis III: Tidak ada diagnosis
 Aksis IV: Masalah keluarga
 Aksis V: GAF Scale saat diperiksa 60-51

2.8 DAFTAR MASALAH


A. Organobiologik : Ketidakseimbangan neurotransmiter

B. Psikologi :
 Waham bizar
 RTA terganggu
 Inkoheren

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :


Keluarga tidak memiliki pengetahuan yang cukup terhadap penyakit atau gangguan jiwa
yang diderita pasien serta pengobatan yang harus diberikan kepada pasien. Keluarga juga
tidak begitu paham mengenai pentingnya pasien minum obat dan kontrol secara teratur.
Dukungan dari keluarga pada dasaarnya masih belum cukup baik terhadap pasien karena
keluarga tidak selalu mengawasi pasien dalam minum obat.

2.9 RENCANA PENATALAKSANAAN


A. Psikofarmaka :
□ Risperidon 2x2 mg, P.O
□ Asam valproate 3x250 mg, P.O

B. Psikoterapi dan Psikoedukasi :


 Psikoterapi Suportif
Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung pasien. Sistem
pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri maupun menjauhi pasien.
Pasien juga diberikan edukasi mengenai penyakitnya, gejala, penyebab, pengobatan,
20
bagaimana dampak bila tidak kontrol atau tidak minum obat dan bagaimana jika
keluhan kembali muncul.

 Psikoedukasi

a. Edukasi terhadap pasien :


- Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan yang
diderita, mulai gejala, dampak, faktor resiko, tingkat kekambuhan, dan tata
cara dan manfaat pengobatan agar pasien tetap taat meminum obat, dan
segera berobat bila mulai timbul gejala serupa.
- Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga pasien
termotivasi untuk minum obat secara teratur.
- Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa memberikan
efek samping bagi pasien namun dapat diatasi. Dan memberikan pemahaman
bahwa keuntungan akan efek obat lebih besar dibandingkan dengan efek
samping obat yang ditimbulkan sehingga pasien harus tetap meminum obat.

b. Edukasi kepada keluarga :


- Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan
antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada
akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien
serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
- Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan penyakit yang
membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga dalam membantu proses
penyambuhan penyakit.
- Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
(kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin
muncul pada pengobatan).
- Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara
teratur.
- Keluarga harus lebih tegas kepada pasien mengenai aturan penggunaan obat
membantu memberikan pemahaman bahwa mengonsumsi obat secara teratur
sangat penting bagi kesembuhan pasien serta keluarga juga harus turut serta
dalam pengawasan pasien saat minum obat.
21
2.10 PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1. Pasien memiliki jaminan kesehatan
2. Respon yang cukup baik terhadap pengobatan
3. Riwayat premorbid baik dalam sosial dan pekerjaan
4. Terdapat riwayat keluarga dengan gangguan jiwa

Hal yang memperburuk prognosis :


1. Pemahaman keluarga mengenai penyakit dan pengobatan tidak cukup baik
2. Faktor pencetus masalah pasien masih belum diketahui
3. Riwayat pengobatan tidak teratur dan putus obat
4. Insight derajat 4

2.11 PEMBAHASAN KASUS DAN CLINICAL REASONING


Pada pasien ini ditemukan gejala psikotik waham bizar dengan tema keagamaan dan
sains disertai gejala tambahan yaitu pembicaraan yang kacau (inkoherensia). Oleh karena
gejala-gejala psikotik tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 bulan, maka pada
dasarnya gejala-gejala tersebut memenuhi kriteria skizofrenia.1
Adanya elasi atau suasana perasaan yang meningkat, harga diri yang membumbung,
gagasan kebesaran yang berkembang menjadi waham kebesaran dengan tema keagamaan
serta iritabilitas. Adanya gejala skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada
saat yang bersamaan, oleh karena itu memenuhi kriteria Skizoafektif tipe manik.
Permasalahan yang diduga menjadi pencetus pada pasien ini adalah riwayat tidak teratur
minum obat. Pemecahan permasalahan yang jelas dan komunikasi yang baik dengan keluarga
dapat menjadi faktor pendukung dalam terapi. Prognosis kembalinya fungsi pasien ke taraf
normal kemungkinan adalah kurang baik karena pasien kurang kooperatif untuk diterapi.

Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan pada fakta bahwa antipsikotik dapat
membantu mencapai dan memelihara respon klinis yang diinginkan. Pada pasien ini gejala
psikotik yang muncul yaitu gejala positif seperti gangguan isi pikir berupa waham serta gejala
negatif berupa gangguan afek. Terdapat dua golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal
dan atipikal. Golongan tipikal disebut juga sebagai Dopamin Antagonis (DA) karena hanya

22
memblok reseptor dopamin, sedangkan golongan atipikal disebut juga sebagai Dopamin
Serotonin Antagonis karena memblok reseptor dopamin dan serotonin.Golongan obat
antipsikotik atipikal seperti risperidon bekerja dengan meningkatkan reseptor dopamin pada
jalur mesokortikal sehingga gejala-gejala positif yang sekarang dialami pasien dapat
berkurang serta menurunkan/memblok reseptor dopamin pada jalur mesolimbik
sehinggagejala negatif pada pasien dapat berkurang. Selain itu, dalam penggunaan
antipsikotik atipikal efek ekstra piramidal sindrome lebih minimal terjadi, sehingga
penggunaannya lebih aman untuk dipilih.2,3
Pada pasien ini diberikan dosis awal terapeutik yaitu digunakan dosis anjuran
Risperidon tablet 2 x 2 mg. Pada pengaturan dosis pemberian antipsikotik, setelah 1-3 minggu
pengobatan pasien akan memasuki tahap stabilisasi dimana gejala-gejala sudah banyak
teratasi sehingga membuat pasien berhenti minum obat. Namun, pada tahap ini risiko relaps
masih tinggi terutama bila pengobatan terputus tiba-tiba. Dosis optimal pada tahap stabilisasi
ini dipertahankan selama 8-10 minggu baru kemudian diturunkan secara perlahan tiap 2
minggu hingga mencapai dosis maintenance. Dosis maintenance pada serangan sindrom
psikosis yang akut pertama kali maka terapi diberikan selama 2 tahun, sedangkan sindrom
psikosis yang berjalan kronis atau multi-episode diberikan paling sedikit selama 5 tahun
sehingga dapat menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru dapat dilakukan tappering
off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.Selain itu, pasien memiliki gejala sulit untuk
mempertahankan tidur, maka diberikan obat sedasi long acting agar mudah mempertahankan
tidur yaitu clobazam.2,3
Selain terapi farmakologi, adanya tererapi non farmakologis juga memegang peranan
yang cukup penting pada pasien. Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap
pasien ini adalah psikoterapi suportif dan psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif, terapis
menunjukkan penerimaan terhadap pasien, dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat,
ramah, namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima, dan
dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalamigangguan dalam
penilaian realita, dan gangguan proses pikir.
Pada terapi non farmakologi atau psikoterapi, peranan keluarga juga memegang sangat
penting sebagai primary care-givers atau primary care-support.Pada psikoedukasi keluarga

23
diberikan penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi
pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan pasien.

2.12 REFLEKSI KASUS


Berdasarkan kasus yang saya pilih ini, hal yang menarik adalah gejala pasien yaitu adanya
gejala psikotik dan gangguan afektif yang sama-sama menonjol dan terjadi pada saat yang
bersamaan dalam satu episode penyakit yang sama sehingga cukup mudah dalam mendiagnosis.
Hal yang masih menonjol dari pasien yaitu gejala psikotik berupa waham bizar, pembicaraan
yang kacau (inkoherensia), serta adanya elasi yang meningkat. Selain itu, keluhan pasien yang
kambuh kemungkinan disebabkan karena pasien tidak teratur meminum obat dan putus obat
sehingga hal ini juga dapat menjadi masukan bagi keluarga untuk selalu mensuport pasien dalam
segala hal.

Hal yang ingin saya pelajari dari kasus ini yaitu saya dapat mengenali gejala-gejala dari
pasien dengan skizoafektif tipe manik. Hal-hal penting yang saya pelajari dari kasus ini yaitu
saya dapat mengenali gambaran klinis penyakit, mampu mendiagnosis sesuai pedoman, mampu
melakukan penatalaksanaan awal pada pasien dan mampu memperkirakan prognosis pada
pasien.

Tabel 1. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

24
2013 2015 2017
2011

Pencetus: Pencetus : Pencetus : Pencetus :


Masalah Tidak minum Tidak minum Tidak minum obat
pendidikan obat secara obat secara secara teratur dan
Gejala: teratur dan sesuai teratur dan sesuai anjuran
□ Bicara anjuran dokter sesuai anjuran dokter
ngelantur dokter
□ Berbicara Gejala : Gejala :
sendiri rawat □ Bicara ngelantur Gejala : □ Bicara ngelantur
inap di RSJ □ Berbicara □ Bicara □ Berbicara
Mutiara Sukma sendiri rawat ngelantur sendiri
inap di RSJ □ Berbicara □ Sulit tidur
Mutiara Sukma sendiri rawat □ Waham bizar
inap di RSJ
Mutiara Sukma
Sukma

25
Grafik Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

Rawat
Rawat Rawat Rawat Rawat
inap
inap inap inap inap

Sebelum tahun 2010 2010-2011 2012-2013


2013-2015 2016-2017

Pasien merupakan seseorang Permulaan perubahan Rutin rawat jalan ke poliklinik Tiap bulan kadang
yang dihormati oleh orang lain perilaku yang disadari psikiatri RSJ MS. Pasien bosan gejala muncul namun
karena merupakan orang yang oleh keluarga IQ minum obat. Dalam setahun, beberapa kali pasien
sabar, tidak banyak bicara, terlalu tinggi pasien bisa kambuh beberapa kali dapat mengontrol
ceria, selalu semangat dalam banyak bicara, dengan gejala banyak bicara, gejalanya tesebut.
mengerjakan sesuatu. Pasien DAFTAR
pembicaraan yang Rutin control namun
jarang menceritakan tidak masuk akal, tidak mau minum
masalahnya pada orang lain sehingga dibawa ke obat
RSJ

26
PUSTAKA

1. Maslim, R. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2013.
2. Kusumawardhani A, Husain AB, dkk. Buku Ajar Psikiatrik. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Jiwa Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan
Skizofrenia. Jakarta : PDSKJI. 2011

27