Selulitis Orbital yang Menyerupai Arteritis Sel Raksasa: Sebuah

Laporan Kasus

Abstrak-

Tujuan: Untuk menyajikan kasus selulitis orbital yang pada awalnya

menyerupai arteritis sel raksasa.

Laporan kasus: Seorang pria berusia 80 tahun dengan riwayat hipertensi

dan diabetes mellitus tipe 2 dirujuk dengan sakit kepala progresif yang

menonjol di daerah temporal dan periorbital bagian kanan. Hasil CT otak

non-kontras normal, tapi ESR meningkat. Arteritis sel raksasa dicurigai pada

awalnya. Namun, gejalanya berkembang dengan terapi kortikosteroid oral.

MRI otak berikutnya dengan kontras menunjukkan peningkatan kontras yang

luas di sepanjang saraf optik kanan dan kanal optik dengan lesi yan g

meningkatkan pelek pada aspek posterior saraf optik. Pengobatan termasuk

antibiotik intravena dan drainase bedah. Budaya drainase menunjukkan

pertumbuhan Pseudomonas aeruginosa.

Kesimpulan: Selulitis orbital harus dipertimbangkan pada pasien dengan

sakit kepala progresif di atas area temporal dan periorbital unilateral,

disamping arteritis sel raksasa. Pencitraan otak dengan kontras harus

dilakukan untuk mendeteksi infeksi orbital okultisme atau etiologi

intrakranial lainnya.

Kata Kunci: Selulitis orbital; Arteritis sel raksasa; Arteritis temporal; Sakit

kepala sekunder.
Acta Neurol Taiwan 2017;26:72-75

PENDAHULUAN

Selulitis orbita adalah kondisi yang berpotensi mengancam jiwa yang paling

sering disebabkan oleh infeksi bakteri di daerah orbit septum pos. Selulitis

orbital dapat terwujud dalam beberapa cara karena beberapa jenis jaringan

posterior ke septum orbital, dan infeksi dapat mempengaruhi jaringan lunak

orbital termasuk otot dan lemak, saraf, dan tulang. Konsekuensi

misdiagnosis dan pengobatan yang tidak memadai bisa menjadi

menyebabkan kematian. Pengobatan selulitis orbital memerlukan

memerlukan berbagai jenis antibiotik yang hanya dapat diberikan oleh

rumah sakit. Drainase bedah mungkin diperlukan dalam kasus kritis dan

dalam kasus dengan pembentukan abses (1).

Pada pasien dengan sakit kepala sebagai keluhan utama, selulitis orbital pada

awalnya salah didiagnosis sebagai sakit kepala dengan etiologi lain seperti

autoimunitas atau sakit kepala primer. Kadang-kadang, ketika tingkat

sedimentasi eritrosit (ESR) dan tingkat C-reactive protein (CRP) serum

bersamaan ditemukan, diagnosis arteritis sel raksasa (GCA) dapat dilakukan.

Kami menyajikan kasus sakit kepala onset baru dengan ESR tinggi yang

pada awalnya dicurigai sebagai GCA. Namun, gejalanya memburuk setelah

sementara membaik dengan terapi kortikosteroid oral.

LAPORAN KASUS

Seorang pria berusia 80 tahun memiliki hipertensi dan diabetes mellitus tipe 2

yang dirawatdi departemen rawat jalan karena sakit kepala progresif yang baru
dimulai di daerah temporal dan periorbital bagian kanan. Tidak ada penurunan

berat badan atau demam sebelum kunjungan ini, dan hemoglobin terglikasi

terakhir (HbA1c) adalah 8,1%. Dia telah mengkonsumsi beberapa analgesik tapi

sia-sia. Pemeriksaan fisik mengungkapkan penampilan normal tanpa ekimosis,

pembengkakan, atau luka terbuka kepala. Kelembutan tercatat saat daerah

temporal dan periorbital tersentuh. Kaudibal jaw dicatat. Pemindaian tomografi

otak tanpa kontras (CT) dilakukan untuk menyingkirkan lesi intrakranial organik

atau lesi periorbital lainnya yang dapat menyebabkan sakit kepala sekunder,

namun tidak menunjukkan temuan sugestif. ESR tinggi (50 mm / jam) dan CRP

yang sedikit meningkat (0,99 mg / dL) diamati karena GCA dicurigai dan pasien

diberi prednisolon 15 mg dua kali sehari selama satu minggu, yang kemudian

diturunkan menjadi 10 mg dua kali sehari karena berkurangnya sakit kepala dan

penurunan ESR (27 mm / jam) dan CRP (0,6 mg / dL) pada minggu kedua.

Claudication rahang juga mereda.

Namun, tiba-tiba pasien kehilangan penglihatan mata kanan yang terjadi setelah

minggu kedua dan pasien dikirim ke departemen rawat darurat. Karena

kemerosotan vaskulitis kranial dicurigai, dosis prednisolon meningkat menjadi 15

mg dua kali sehari. Biopsi menunjukkan temuan negatif untuk GCA. Dokter mata

dikonsultasikan untuk evaluasi lebih lanjut namun tidak ada temuan yang luar

biasa kecuali pergerakan mata yang terbatas ke segala arah dan ptosis di atas mata

kanan. Pencitraan resonansi magnetik otak (MRI) dengan kontras dilakukan untuk

evaluasi lebih lanjut.

MRI otak pasien dengan kontras mengungkapkan peningkatan kontras yang luas
di sepanjang saraf optik kanan dan kanal optik dengan lesi yang meningkatkan

pelek pada aspek posterior saraf optik, yang berukuran 1 cm. Ekstensi kontras

yang luas juga dicatat pada fisura inferior kanan, fosa Pterygopalatine, sinus

kavernosa, aspek posterior ruang conal dan extraconal pada orbit kanan, ruang

masticator kanan, dan sinus etmoid kanan dan sinus maksila, yang

mengindikasikan infeksi ekstensif dengan pembentukan abses ( Gambar 1).

Pasien dirawat di rumah sakit dan diobati dengan antibiotik intravena dan

menjalani operasi drainase. Proses drainase menunjukkan pertumbuhan

Pseudomonas aeruginosa. Namun, pasien akhirnya mengalami kehilangan

penglihatan permanen setelah perawatan tanpa sakit kepala kambuh kembali.

Gambar 1. MRI otak dengan kontras mengungkapkan peningkatan kontras yang

luas di sepanjang saraf optik kanan, kanal optik, dan sinus kavernosus dengan

lesi yang meningkatkan pelek (panah) pada aspek posterior saraf optik

DISKUSI

Selulitis orbital lebih sering terjadi pada anak daripada pada orang dewasa.

Rhinosinusitis adalah sumber dari kebanyakan kasus; rinosinusitis yang ada

bersamaan terdapat pada 86-98% kasus selulitis orbital, dan patogen yang paling

sering diidentifikasi adalah Staphylococcus aureus dan streptococci (2,3).

Pseudomonas aeruginosa adalah penyebab yang tidak biasa yang juga telah

dilaporkan (4). Selulitis orbital dapat menyebabkan pembengkakan dan

peradangan otot ekstraokular dan jaringan lemak di dalam orbit, menyebabkan

sakit kepala di daerah orbital dan nyeri pada gerakan mata. Ptosis, proptosis,

eritema kelopak mata, dan ophthalmoplegia dengan diplopia mungkin juga ada.
Dalam kasus yang jarang terjadi, mungkin ada gangguan penglihatan dan bahkan

kebutaan yang timbul dari peradangan atau iskemia saraf optik (5).

Diagnosis selulitis orbital yang pernah dicurigai secara klinis dapat dikonfirmasi

oleh CT atau MRI. Pemeriksaan darah juga penting untuk mengevaluasi gerakan

ekstraokular dan ketajaman penglihatan. Namun, beberapa kasus selulitis orbital

mungkin hanya memiliki kelainan halus atau bahkan menunjukkan hasil normal

untuk CT atau MRI. Diagnosis banding selulitis orbital mencakup berbagai

penyakit menular dan noninfeksi. Yang penting, beberapa vaskulitis autoimun

seperti GCA, granulomatosis Wegener, polyarteritis nodosa, dan arteritis

Takayasu mungkin hadir dengan gejala klinis yang meniru gangguan infeksi.

GCA dikategorikan sebagai vaskulitis granulomatosa inflamasi sistemik yang

kronis dari pembuluh darah berukuran besar dan menengah yang mengandung

lamina elastis (6) dan merupakan salah satu penyerupa selulitis orbital yang paling

umum. Faktor risiko terbesar untuk mengembangkan GCA adalah penuaan, dan

wanita lebih sering terkena daripada laki-laki (7). Diagnosis GCA harus

dipertimbangkan pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan memiliki gejala

termasuk onset sakit kepala baru, onset gangguan visual, klimatisasi rahang, dan

tingkat ESR atau serum CRP yang tinggi (8). Kerugian visual adalah komplikasi

GCA yang paling ditakuti saat melibatkan arteri kranial. Studi pencitraan otak

seperti CT atau MRI dan biopsi arteri temporal berikutnya harus dilakukan pada

semua pasien yang diduga memiliki GCA untuk menyingkirkan kista, tumor,

pendarahan, dan lesi otak organik lainnya. Angiografi konvensional dan sonografi

doppler warna (CDS) juga membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis GCA dan
untuk mengevaluasi keterlibatan pembuluh besar di GCA dan pada bentuk

vaskulitis lainnya, termasuk arteritis Takayasu, penyakit yang berhubungan erat

dengan GCA. Dengan CDS, penilaian harus mencakup seluruh panjang arteri

temporal bilateral dan aksilaris sehingga keterlibatan arteri ekstra-kranial dapat

dideteksi (9). Kehadiran tanda halo di arteri temporal dengan tes kompresi positif

menunjukkan edema pembuluh yang sensitif untuk GCS dan mungkin memiliki

sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan biopsi arteri temporal (9).

Pengobatan GCA yang diterima secara universal adalah terapi kortikosteroid dosis

tinggi (8).

Laporan kami menggambarkan kesulitan dalam mengelola pasien dengan dugaan

GCA dengan temuan negatif pada pencitraan otak awal dan kurangnya konfirmasi

histologis. Meskipun perbaikan gejala dengan terapi kortikosteroid adalah ciri

khas pada pasien GCA, perawatan ini memiliki konsekuensi buruk pada pasien

kami dan mencegah identifikasi awal selulitis orbital. Selanjutnya, dalam kasus

kami, patogen itu adalah Pseudomonas aeruginosa (PA). Ini adalah penyebab

langka selulitis orbital tapi merupakan organisme umum pada beberapa infeksi

terkait diabetes, seperti infeksi kaki diabetes (10); Namun, kejadian selulitis

orbital terkait PA pada pasien diabetes belum terbentuk. Selanjutnya, terapi

antibiotik gabungan direkomendasikan untuk tingkat resistensi multidrug yang

lebih tinggi pada selulitis PA. (10). Oleh karena itu, pada pasien dengan presentasi

klinis klasik GCA, CT otak non-kontras awal mungkin tidak mencukupi; dengan

temuan negatif pada pencitraan otak awal dan kurangnya konfirmasi histologis,

pengobatan kortikosteroid dosis tinggi harus disertai dengan pemantauan ESR dan
gejala klinis yang hati-hati. CT atau MRI dengan kontras kontras diperlukan pada

pasien berisiko tinggi. Juga, dalam kasus kami, pasien adalah jenis kelamin laki-

laki, dan GCA kurang sering mempengaruhi laki-laki kemudian perempuan

seperti disebutkan di atas. Diagnosis harus dilakukan dengan lebih hati-hati pada

pria dengan GCS dan gangguan inflamasi atau infeksi lainnya yang didapat harus

dipertimbangkan. Kurangnya efikasi dengan terapi kortikosteroid harus segera

mengevaluasi kembali diagnosis awal. MRI otak lanjutan dengan kontras harus

dilakukan untuk mendeteksi infeksi orbital okultisme atau etiologi intrakranial

lainnya.