F MSB
F MSB
FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku/ Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. Nomor Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….
Biodata Penanggungjawab
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Pekerjaan : ……………………………………………….
f. Pendidikan : ………………………………………………
g. Status Perkawinan : ……………………………………………….
h. Suku Bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….
b. Aspek Sosial
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………..……………..…………………………………………………………
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………
2). Hidung
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
3). Telinga
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
4). Mata
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
(2). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………
(3). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
(4). Auskultasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
(2). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
(3). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
(4). Auskultasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
c). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
(b). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
(c). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
(d). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
10. Penatalaksanaan
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
12. Genogram
Banyuwangi, ………, ………….. 20…..
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Register :
Nama Pasien :
No. Register :
Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX