FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA CIMSA

2017
DATA PRIBADI
Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama : Foto 3x4

Alamat : ____________________________________________

Kota/Provinsi : Kode Pos :

No Telepon :

Nama Sekolah :

Alamat sekolah :

Kota/Provinsi : Kode Pos :

Status anak : □ Yatim piatu □ Yatim/Piatu □ Orangtua lengkap

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :

Pekerjaan :

Penghasilan/bulan :

Nama Ibu :

Pekerjaan :

Penghasilan/bulan :
Alamat orang tua :

Kota/Provinsi : Kode Pos :

No telepon :

No rekening :

Atas nama rekening :

Nama bank :

TULISAN 100 KATA TENTANG CITA-CITA

Ingin jadi apa kamu di masa depan nanti? Bagaimana beasiswa CIMSA bisa membantumu
mewujudkan mimpi itu? 

PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa formulir ini diisi dengan data yang jujur
dan benar.
.............................. , ............ / ............................ / ..........

Hormat saya, Mengetahui,

Pemohon Orang tua/Wali

 SURAT KETERANGAN SEKOLAH
(diisi oleh kepala sekolah / wali kelas)

Untuk memenuhi salah satu persyaratan pengajuan beasiswa Curtin Indonesian Muslim Students
Association (CIMSA), maka saya selaku kepala sekolah / wali kelas *) yang memiliki identitas:

Nama :
Nomor yang bisa dihubungi :
(pribadi dan telepon sekolah)

menyatakan bahwa siswa/siswi *) yang memiliki identitas:

Nama :
Nama sekolah :

adalah benar merupakan siswa/siswi *) kami dan memiliki prestasi/potensi di bidang ....................

Adapun uraian singkat prestasi/potensi dari yang bersangkutan adalah sebagai berikut:

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.............................. , ............ / ............................ / ..........

Hormat kami,

*) coret yang tidak perlu