Ponorogo,……………………………….

Perihal : Permohonan penghapusan data kependudukan

Kepada
Yth. Bpk. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo
Di
PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………...
Alamat : Desa/Kelurahan………………….. Kecamatan…………………
Kabupaten /Kota …………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan penghapusan data kependudukan atas nama
Sdr………………………….. .. dengan identitas sebagai berikut :
1. Nomor Kartu Keluarga :……………………………. ;
2. Nama Kepala Keluarga : …………………………......;
3. Alamat : RT ……. RW ……. Dukuh/Lingk. ………………………
Desa/Kelurahan ……………………Kec. …………………
Kabupaten Ponorogo
Dengan alasan orang yang bersangkutan telah menjadi penduduk
Desa/Kel.……………… Kec. …………………… Kabupaten/Kota……………………
Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami serahkan :
1. Foto Copy KTP pemohon ;
2. Foto Copy Kartu Keluarga dari daerah asal ;
3. Foto Copy surat keterangan pindah ;
4. Foto Copy Kartu Keluarga dan KTP alamat baru ;
5. Surat pernyataan memilih domisili.
Demikian permohonan ini disampaikan agar dapat dikabulkan dan disampaikan
terima kasih.

Mengetahui Pemohon
Kepala Desa/Kelurahan …………………..

……………………………….. ……………………………

Mengetahui
Camat………..……

………………..………..