Cuestionario de Admisión

1.- DATOS DEL NIÑ@

Nombre Completo :
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Fecha de Nacimiento :
______________________________________________________________

R.U.T. : _________________________________

Dirección :
______________________________________________________________

Comuna :
______________________________________________________________

Curso al que postula :

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¿Viene de otra escuela?, ¿Cuál?

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2.- DATOS FAMILIARES

Nombre de la mamá :
______________________________________________________________

CELULAR : ____________________________________

Fecha de Nacimiento :
______________________________________________________________

Dirección Particular :
______________________________________________________________
Centro Experimental Rancagua
Educación CON – CIENCIA
Escuela Libre
Profesión u Oficio :
______________________________________________________________

*Si trabaja fuera de la dirección particular, favor escriba la dirección, lugar de trabajo y
teléfono:

_____________________________________________________________________
________________________

_____________________________________________________________________
________________________

Correo electrónico :
______________________________________________________________

Nombre del papá :

______________________________________________________________

CELULAR : ________________________________

Fecha de Nacimiento :
_______________________________________________

Dirección Particular :
______________________________________________________________

Profesión u Oficio :
______________________________________________________________

*Si trabaja fuera de la dirección particular, favor escriba la dirección, lugar de trabajo y
teléfono:

Centro Experimental Rancagua

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Escuela Libre
Correo electrónico :
_______________________________________________

ENTREVISTA

* Fue un niñ@ esperad@?

___________________________________________

*¿Cómo fue el embarazo?

- Físicamente :
_____________________________________________________________________
________

_____________________________________________________________________
________________________

- Anímicamente :
_____________________________________________________________________
_____

_____________________________________________________________________
________________________

*¿fue amamantado? ¿ Hasta que edad?

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_______________________

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Escuela Libre
*¿Qué enfermedades ha tenido?

- Pestes infantiles :
___________________________________________________________________

- Alérgicas :
___________________________________________________________________

- Respiratorias :
___________________________________________________________________

- Accidentes :
___________________________________________________________________

- Otras :
___________________________________________________________________

* ¿Ha presentado problemas …………?

- Neurológicos :
___________________________________________________________________

- Motores :
___________________________________________________________________

- Lenguaje :
___________________________________________________________________

- Otros :
___________________________________________________________________

*¿Tiene algún diagnostico?

_______________________________________________________________

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Escuela Libre
*¿Está en algún tratamiento específico?
__________________________________________________

* ¿qué tipo de medicina es usada por la familia y el

niñ@?_______________________________

* ¿quién es su pediatra?
___________________________________________________________________

*¿cómo duerme el
niñ@?________________________________________________________________
___

¿A qué hora se duerme? ¿a qué hora se levanta?

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¿Cuáles son sus gustos alimenticios?

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¿Qué alimentos NO come?

_________________________________________________________________

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¿Ha presentado desordenes alimenticios? (obesidad, anorexia, bulimia), Si es si, favor

detallar tratamiento y médico tratante
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*¿Con quién vive el niñ@? (detallar)

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________________________

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________________________

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*¿Cuántos hermanos tiene? ______________ ¿Qué número es?

______________________________

- ¿Cómo es su relación con ellos?

__________________________________________________________

*¿Con quién pasa el día el niñ@? (su día a día)

__________________________________________

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_____________________________________________________________________
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¿Ve televisión? __________ ¿Qué tipo de Programas?

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¿Cuánto tiempo y a que hora?

_____________________________________________________________

¿Usa computador? ___________________ ¿Con que fin?

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Promedio diario de uso

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¿Cómo es su relación con el niñ@?

Mamá :
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_______________

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________________________

_____________________________________________________________________
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Papá :
_____________________________________________________________________
________________

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Escuela Libre
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Favor describa a su hij@ lo mas objetivamente posible:

Mamá :
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_______________

_____________________________________________________________________
________________________

_____________________________________________________________________
________________________

Papá :
_____________________________________________________________________
________________

_____________________________________________________________________
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¿Qué actividades realizan como familia? (Deportes, hobby, ocio, etc.)

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Escuela Libre
¿Qué actividades individuales realizan ?

Mamá :
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__________

Papá :
_____________________________________________________________________
__________

¿Cómo conocieron esta Escuela?

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¿Tiene alguna expectativa con respecto a Centro Experimental Rancagua?

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Favor escriba aquí sus observaciones. Muchas gracias!!!

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Escuela Libre
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Se incluyen los siguientes documentos:

- Certificado de nacimiento : _______

- Informe : escuela anterior : _______

Psicopedagógico : _______

Neurológico : _______

Sicológico : _______

Otros : _______________________________________

Nombre y firma de quienes respondieron este cuestionario:

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Quién recibe : _______________________________________________________

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