LAPORAN KASUS BEDAH

SUB BAGIAN ILMU BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN

DENGAN VULNUS SCLOPETORUM REGIO GENU DEXTRA DAN
CORPUS ALIENUM REGIO FEMUR DEXTRA DISTAL

Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Bedah

Disusun oleh :
Monica Sari Gunawan
22010113210069

Mentor Senior:
Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp.B, Sp.B(K)Onk

Mentor Residen
dr. Dimas Erlangga

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. ZA
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mranggen, Demak
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Masuk RSDK : 11 Maret 2014
No. CM : C468126

II. DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Vulnus sclopetorum regio patella 11/3/2014
dextra
2. Corpus alienum regio femur dextra 11/3/12014
distal

III. PRIMARY SURVEY

 Airway and C-spine Control
Clear, gargling (-), snoring (-)  airway paten
Cedera kepala (-) tanpa cedera c-spine
 Breathing
RR= 20x/menit, jejas di thorax (-), retraksi (-)  breathing adekuat
 Circulation
N= 82x/menit, isi dan tegangan cukup
 Disability
GCS = E4M6V5 = 15
 Exposure
Jejas pada patella dextra (+) , hematom (-), perdarahan aktif (-), rembes (+)

1
IV. SECONDARY SURVEY
Autoanamnesis tanggal 11 Maret 2014 pukul 06.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Tertembak di lutut kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 3 jam sebelum masuk RSDK ketika pasien sedang mengerjakan skripsi sambil
duduk bersila, teman pasien yang sedang menservis senapan anginnya tidak
sengaja menarik pelatuk senapan tersebut sehingga mengenai lutut kanan pasien.
Pasien tertembak peluru senapan angin dari jarak dekat. Pasien merasa nyeri
namun masih dapat berjalan, kaki kanan nyeri bila digerakkan. Kemudian pasien
langsung dibawa ke RSUD Ungaran dan dilakukan foto rontgen. Pasien
selanjutnya dirujuk ke RSDK.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Cacat fisik (-)
Alergi obat disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi, asma (-)
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga.
Menanggung dua orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung
pribadi.
Kesan sosial ekonomi : cukup

V. PEMERIKSAAN FISIK (11 Maret 2014, pukul 06.15 WIB)

Keadaan umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Frekuensi nafas : 20x/menit
Tekanan darah : 130/90mmHg
Frekuensi nadi : 84x/menit
Kesadaran : compos mentis
Suhu : afebris

2
 Status Generalis
Kulit : kulit sawo matang
Kepala : mesosefal, jejas (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor Ø 3 mm
refleks cahaya (+/+)
Telinga : jejas (-/-),discharge (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut : perdarahan (-), bibir kering (-)
Leher : jejas (-), trakhea di tengah
Thorax : jejas (-)
Pulmo : Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri
dinamis : hemithoraks kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm di medial
linea medioclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan :linea parasternal dekstra
Batas kiri :2 cm medial linea medioclavicularis
sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)
b Abdomen :
Inspeksi : datar, hiperemis (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba

3
 Neurologis : superior inferior
- Motorik
Gerak +/+ terbatas karena nyeri / +
Kekuatan 555/555 terbatas karena nyeri / 555
Tonus +/+ +/+
- Sensorik:
Raba +/+ +/+
Nyeri +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- +/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 “/< 2 “ < 2 “/< 2 “

Status Lokalis Regio Patela Dextra

 Inspeksi : Tampak diskontinuitas jaringan dengan dasar subcutis, jembatan
jaringan (+), perdarahan aktif (-)
 Palpasi : nyeri tekan (+)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi (12 Maret 2014)
Nilai Rujukan Interprestasi
Hemoglobin 14,1 gr/dL 13-16 Normal
Leukosit 9,5.103/mmk 3,8 – 11 . 103 Normal
Trombosit 262.103/mmk 150-400 . 103 Normal
Hematokrit 40,7 % 40 – 54 Normal
Eritrosit 4,8.106/mmk 4,4 – 5,9 . 106 Normal
MCH 29,2 pg 27,0 – 32,0 Normal
MCV 84 fL 76,0 – 96,0 Normal
MCHC 34,7 g/dL 29,0 – 36,0 Normal

4
 2. Kimia Klinik (12 Maret 2014)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Interpretasi
Glukosa Sewaktu 124 mg/dL 80-140 Normal
Albumin 4,2 g/dL 3,4-5,0 Normal
Ureum 29 mg/dL 15 – 39 Normal
Kreatinin 0,84 mg/dL 0,5-1,5 Normal
Natrium 141,1 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 3,58 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Klorida 106 mmol/L 98-107 Normal

3. Koagulasi (12 Maret 2014)

PPT : 11,4 detik (meningkat)
aPTT : 31,9 detik
4. X Foto Patela Dextra AP/Lateral (11 Maret 2014)

VII. DIAGNOSIS KERJA

 Vulnus sclopetorum regio genu dextra
 Corpus alienum regio femur dextra distal

5
VIII. INITIAL PLAN
IpDx : S : -
O:-
Ip Rx: Rawat luka
Rencanakan eksplorasi dan ekstraksi corpus alienum dengan C-arm
Ip Mx : Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, tanda infeksi
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien tertembak pada
lutut kanan dab pelurunya masih tertinggal di dalam jaringan sehingga
perlu dilakukan tindakan pembedahan untuk menanganinya.
- Untuk penanganan awal, dilakkan perawatan luka bekas tertembak.
- Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi yang
bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan.