ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn.A DENGAN TB DI UGD RS BINA USADA

A. Tanggal Masuk : 10 Juni 2017

B. Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2017
C. Jam Pengkajian : 12.00 wita
D. CM : 244637
E. Sumber Data : Data sekunder : Keluarga pasien
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Br. Tegal, Kerobokan
Status pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. B
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Tegal, Kerobokan
Status pernikahan : Menikah
Hubungan dengan pasien : Istri Klien

B. Primary Survey
 AIRWAY
1. Jalan Nafas : Paten, Tidak Paten
2. Obstruksi : Cairan, Lidah, Benda Asing, Tidak Ada, Muntahan, Darah, Oedema
3. Suara Nafas : Gurgling, Snoring, Stridor, Tidak Ada
4. Keluhan Lain : … …
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
 BREATHING
1. Nafas : Spontan, Tidak Spontan
2. Gerakan dinding dada : Simentris, Asimentris
3. Irama Nafas : Cepat, Dangkal, Normal
4. Pola Nafas : Teratur, Tidak teratur
5. Jenis : Dispnue, Kusmaul, Cyne Stoke, Lain-lain… …
6. Suara Nafas : Vesikuler, Stidor, Wheezing, Ronchi
7. Sesak Nafas : Ada, Tidak Ada
8. Cuping Hidung : Ada, Tidak Ada
9. Retraksi otot bantu nafas : Ada, Tidak Ada
10. Pernapasan : Pernapasan Dada, Pernapasan Perut RR : 24x/mnt
11. Keluhan Lain : … ...
12. Data Lain : Bantuan oksigen dengan binasal kanul 21pm
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Nafas
 CIRCULATION
1. Nadi : Teraba, Tidak Teraba Nadi : 60x/mnt
2. Tekanan Darah : 90/60 mmhg
3. Pucat : Ya, Tidak
 4. Sianosis : Ya, Tidak
5. CRT: <2 detik, >2 detik
6. Akral: Hangat Suhu 37,8 C, Dingin
7. Pendarahan : Ya, Lokasi.. .. Jumlah.. …cc, Tidak Ada
8. Tugor: Elastis, Lambat
9. Diaphoresis: Ya, Tidak
10. Keluhan Lain : Kunjungtiva Pucat, wajah pucat, nadi teraba lemah
11. Data lain : Infus NaCl 20tpm tangan kanan
Masalah Keperawatan : Resiko Kekurangan Volume cairan
 DISABILITY
1. Kesadaran : Composmetis, Delirium, Somnolen, Apatis, Koma
2. GCS : Eye 2, Verbal 3, Motorik 4
3. Pupil: Isokor, Unisokor, Pinpoint, Medriasis
4. Refleks Cahaya : Ya, Tidak Ada
5. Kekuatan Otot : Tidak dapat dikaji
6. Keluhan lain : Klien dikeluhkan sesak nafas kemudian perlahan-lahan kesadaran
mulai menurun
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
 EKSPOSE
1. Deformitas: Ya, Tidak, Lokasi… …
2. Contusio: Ya, Tidak, Lokasi
3. Abrasi: Ya, Tidak, Lokasi
4. Penetrasi: Ya, Tidak, Lokasi
5. Laserasi: Ya, Tidak, Lokasi
6. Edema: Ya, Tidak, Lokasi
7. Luka Bakar : Ya, Tidak, Lokasi
8. Jika ada luka/vulnus, kaji:
Luas luka: -
Warna dasar luka: -
Kedalaman: -
9. Lain-lain:.. …
Masalah Keperawatan : -
 FULL-SET OF VITAL SIGN
TD : 90/60 mmHg
S: 37,8 C
HR: 6x/mnt
RR : 24x/mnt

C. Secondary Survey
1. Sign And Symtom : Sesak Nafas dan Lemas
 Alasan MRS :
Klien dan keluarga dari rujukan Rumah Sakit Santika Gaha menuju UGD
Bina Usada dengan keluhan sesak nafas, lemas, kurus dan mulai kehilangan
kesadaran serta keluarga klien mengatakan terdapat cairan di dalam mulut
sehingga menggangu pasien untuk bernafas dengan TD: 90/60 mmHg, RR
24x/mnt, Suhu 37,8C, HR 60x/mnt padaa jam 12 siang dan segara dilakukan
tindakan gawat darurat oleh petugas jaga.
 Riwayat Penyakit
Keluarga mengatakan klien menderita Tuberkulosis sejak setahun yang
lalu. Klien dikatakan rutin control ke puskesmas dan sudah mengkonsumsi obat
OAT. Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah sering dirawat dirumah sakit
 karena penyakitnya sering kambuh sekitar 6 bulan lalu, keluarga klien juga
mengatakan bahwa klien tidak nafsu makan sejak 1,5 bulan lalu sehingga tubuh
klien tampak kurus karena penurunan berat badan sekitar 10 Kg dari 50 Kg.
Dengan TB sekitar 170 cm. IMT: 13,85 (Sangat Kurus)

 Tanda dan Gejala :

Klien tampak kesulitan bernapas serta tampak gelisah, akral teraba
hangat dan klien tampak sangat kurus
2. Alergi
Tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, lingkungan dan allergen
lainnya
3. Medication : Klien sedang mendapatkan terapi OAT
4. Past Medical History : Tuberkulosis Paru
5. Last Oral Intake/Makan Terakhir : 4 jam sebelum MRS
6. Even Leading : Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.A mengalami sesak
nafas serta tidak bisa diajak berkomunikasi sehingga Tn.A dirujuk ke Rumah
Sakit Santi Graha karena keterbatasan alat penunjang kesehatan lalu Tn. A dirujuk
ke Rumah Sakit Bina Usada.

Head To Toe

a. Kesadaran : Apatis

GCS : Eye 2, Verbal 3, Motorik 4

b. Penampilan

Klien tampak kesulitan bernapas serta tampak gelisah, akral teraba hangat dan klien
tampak sangat kurus

c. Kepala

bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan beruban, kulit kepala bersih dan
tidak ada lesi

d. Mata

Kemampuan melihat baik pupil isokor reflek cahaya kanan kiri positif, konjungtivas
simenstris, tidak menggunakan alat bantu

e. Hidung

Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip hidung, klien terpasan 02 binasakanul 2lpm

f. Telinga

Simentris kanan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran

g. Mulut dan Tenggorokan

Klien tidak mampu berbicara normal karena sumbatan jalan nafas, gigi bersih, tidak ada
gangguan mengunyah, tidak ada pembesaran tonsil. Stomatitis (+)
h. Dada

 Jantung :

I : Bentuk simetris, warna kulit merata dengan warna kulit lainnya, tidak ada jejas

P : Tidak ada massa dan tidak ada pembengkakan

P : Pekak

A : S1, S2 tunggal, murmur (-)

 Paru :

I : Bentuk simetris, warna kulit merata dengan warna kulit lainnya, tidak ada jejas,
ada retraksi dada

P : Tidak ada massa dan tidak ada pembengkakan

P : Sonor

A : Ronchi (+)

i. Abdoment :

I : Bentuk simetris, warna kulit merata dengan warna kulit lainnya, tidak ada jejas, tidak
ada lesi

A : peristaltic usus 18x/mnt

P : Thympani

P : Tidak ada massa, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

j. Genetalia : Tidak ada kelainan.

k. Eksemitas

Atas terpasang infuse RL 20tpm di tangan kanan CRT >2 dtk, akral hangat tidak ada
udime

l. Kulit : Tugor kulit tidak elastic, kulit berwarna sawo matang, bersih

ANALISA DATA

Nama klien : Tn. A

 Usia : 41 tahun
Ruangan : UGD
Tanggal : 10 Juni 2017
No Data Subjektif Data Objektif
1. Keluarga klien mengatakan terdapat Batuk tidak efektif, ketidakmampuan untuk
cairan (sputum) di dalam mulut mengeluarkan sekresi jalan napas, bunyi
sehingga menggangu pasien untuk napas ronchi, RR 24x/mnt, irama dan
bernafas kedalaman napas abnormal

2. Keluarga klien mengatakan klien Adanya dispnea, RR 24x/mnt, adanya

sesak nafas dan nafas klien tidak penggunaan otot bantu pernapasan, irama
teratur. napas tidak teratur

3. Keluarga klien mengatakan pasien TD 90/60 mmHg, tugor kulit menurun CRT
lemas >2 dtk, Kunjungtiva Pucat, wajah pucat, nadi
teraba lemah.

Keluarga klien mengatakan klien Tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 60x/mnt,
4. suhu tubuh klien 37,8C, Apatis, GCS : Eye 2,
mulai kehilangan keasadaran
Verbal 2, Motorik 3.

Keluarga klien mengatakan bahwa Penurunan berat badan sekitar 10 Kg dari 50

5
klien sudah sering dirawat dirumah Kg. Dengan TB sekitar 170 cm. IMT: 13,85
sakit karena penyakitnya sering (Sangat Kurus). Stomatitis (+)
kambuh sekitar 6 bulan lalu, keluarga
klien juga mengatakan bahwa klien
tidak nafsu makan sejak 1,5 bulan
lalu
 D. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas :
a) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental atau
sekresi yang berlebihan sekunder akibat bakteri TBC ditandai dengan batuk tidak
efektif, ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas, bunyi napas
ronchi, RR 24x/mnt, irama dan kedalaman napas abnormal
b) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
sekunder akibat penumpukan cairan ditandai dengan dspnea, RR 24x/mnt, adanya
penggunaan otot bantu pernapasan, irama napas tidak teratur
c) Resiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan metabolism
tubuh sekunder akibat tuberculosis ditandai dengan TD 90/60 mmHg, tugor kulit
menurun CRT >2 dtk, Kunjungtiva Pucat, wajah pucat, nadi teraba lemah.
d) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran
darah serebral ditandai dengan , tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 60x/mnt, suhu
tubuh klien 37,8C, Apatis, GCS : Eye 2, Verbal 2, Motorik 3.
e) Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
faktor biologis (penyakit) ditandai dengan Keluarga klien mengatakan bahwa
klien sudah sering dirawat dirumah sakit karena penyakitnya sering kambuh
sekitar 6 bulan lalu, keluarga klien juga mengatakan bahwa klien tidak nafsu
makan sejak 1,5 bulan lalu dan Penurunan berat badan sekitar 10 Kg dari 50 Kg.
Dengan TB sekitar 170 cm. IMT: 13,85 (Sangat Kurus). Stomatitis (+)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. A

Usia : 41 tahun
Ruangan : UGD
Tanggal : 10 Juni 2017

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional TTD

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

1. Lakukakan
nafas tidak efektif keperawatan selama 1x8
suction
berhubungan jam diharapkan bersihan 2. Kaji fungsi pernapasan
dengan sekresi jalan nafas klien efektik (bunyi napas, kecepatan nafas
yang kental atau dengan kriteria hasil : dan kedalaman napas)
1. Klien mampu 3. Catat Kemampuan untuk
sekresi yang
mengeluarkan mengeluarkan mukosa/batuk
berlebihan
secret efektif ( catat karakter,
sekunder akibat
2. Klien dapat batuk
 TBC ditandai efektik jumlah sputum, adanya
3. Bunyi nafas
dengan batuk tidak hemoptisis)
normal, tidak ada 4. Berikan pasien posisi semi
efektif,
ronchi, mengi dan flowler dan bantu pasien
ketidakmampuan
stridor untuk batuk dan latihan nafas
untuk
4. Tidak ada dipnea
dalam
mengeluarkan 5. RR dalam batas
5. Bersihkan secret dari mulut
sekresi jalan napas, normal (12-
dan trakea ( penghisapan
bunyi napas 20x/mnt), irama
sesuai keperluan)
ronchi, RR dan kedalaman Kolaborasi:
1. Lembabkan udara/oksigen
24x/mnt, irama dan nafas normal.
inspiraso
kedalaman napas
2. Beri obat-obatan sesuai
abnormal
indikasi
 Mukolitik contoh
( asentilsistein)
 Bronkodilator (contoh
okstrifilin)
 Kortikosteroid
( prednison)

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kualitas, freakuensi dan

pola napas keperawatan selama 1x8 kedalaman pernapasan,
berhubungan dengan jam diharapkan pola laporkan setiap perubahan
penurunan ekspansi
nafas efektif dengan yang terjadi
paru sekunder akibat 2. Baringkan klien dalam posisi
kriteria hasil :
penumpukan cairan 1. Irama, frekuensi yang nyaman ( dalam posisi
ditandai dengan dan kedalaman duduk dengan kepala tempat
dspnea, RR 24x/mnt,
pernapasan dalam tidur ditinggikan 60-90
adanya penggunaan
batas normal ( RR derajat)
otot bantu 3. Observasi tanda-tanda vital
12-20x/mnt)
pernapasan, irama 2. Pada pemeriksaan ( suhu, nadi, tekanan darah,
napas tidak teratur
sinar x dada tidak RR, dan respon pasien)
4. Kolaborasi dengan tim medis
ditemukan adanya
lain untuk pemberian O2 dan
akumulasi cairan
3. Bunyi nafas obat-obatan serta foto thorax.
vesikuler
4. Tidak ada
penggunaan otot
bantu pernpasan.
3 Resiko Kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan Pemasangan kateter
volume cairan keperawatan selama 1x8 urine, pantau masukan dan
berhubungan dengan jam diharapkan status haluaran dan karakter.
peningkatan 2. Perkiraan kehilangan yang
neurologis klien
metabolism tubuh tak terlihat ( missal keringat)
membaik dengan kriteria
sekunder akibat 3. Pantau tanda-tanda vital dan
hasil :
tuberculosis ditandai pemberian cairan intravena
1. Mukosa bibir
dengan TD 90/60 (NaCl)
lembab
mmHg, tugor kulit
4. monitor status hidrasi
2. Tugor kulit
menurun CRT >2 (kelembaban membrane
normal
dtk, konjungtiva 3. CRT<2 detik mukosa, nadi adekuat,
4. TTV dalam
pucat, nadi teraba tekanan darah ortostatik), jika
lemah.
keadaan normal
diperlukan.
TD : 110-140/60-
5. monitor tingkat hb dan
90 mmHg
hematokrit
Nadi: 60-
100x/mnt
RR: 16-24x/mnt
5. Output urine
dalam batas
normal: dewasa
0,5-1cc/kg/jam:
pediatric 1-
2cc/kg/jam
6. Tidak terjadi
oliguria maupun
anuria

4 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Mandiri

perfusi jaringan keperawatan selama 1x8 1. Kaji dispnea, takipnea, tak
serebral jam diharapkan normal/ menurunnya bunyi
berhubungan
kerusakan membrane nafas, peningkatan upaya
dengan penurunan
alveolar klien dapat pernafasan, terbatasnya
aliran darah serebral
diatasi dengan kriteria ekspansi dindin dada dan
ditandai dengan
hasil : kelelahan.
klien mengeluh
1. Klien tidak 2. Evaluasi perubahan pada
pusing, tekanan
mengalami tingkat kesadaran. Catat
darah 90/60 mmHg,
dispnea sat sianosis atau perubahan pada
nadi 60x/mnt, suhu
melakukan warna kulit, termasuk
tubuh klien 37,8C,
apatis, GCS : eye 2,
aktivitas membrane mukos dan kuku.
2. Klien tidak 3. Tingkatkan tirah baring/
verbal 2, motorik 3.
mengalami batasi aktivitas perawatan diri
 kelelahan sesuai keperluan
Kolaborasi
1. Monitor GDA
5 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya alergi makanan
Nutrisi Kurang keperawatan selama 1x8
2. Monitor jumlah nutrisi dan
Dari Kebutuhan jam diharapkan
kalori
Tubuh kebutuhan nutrisi klien
berhubungan adekuat dengan kriteria 3. Berikan informasi
dengan faktor hasil : nkebutuhan nutrisi
1. Adanya peningkatan
biologis (penyakit)
berat badan sesuai 4. Kaji kemampuan pasien
ditandai dengan
dengan tujuan untuk mendapatkan nutrisi yang
Keluarga klien
2. Berat badan ideal dibutuhkan
mengatakan bahwa
sesuai dengan tinggi
klien sudah sering 5. Kaloborasi dengan ahli gizi
badan
dirawat dirumah 3. Mampu untuk menentukan jumlah kalori
Mengidentifikasi dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
sakit karena
kebutuhan nutrisi
penyakitnya sering
4. Tidak ada tanda-tanda 6. Yakinkan diet yang di makan
kambuh sekitar 6
malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
bulan lalu, 5. Menunjukan
mencegah konstipasi
keluarga klien juga peningkatan fungsi
mengatakan bahwa pengecap dari menelan
6. Tidak terjadi
klien tidak nafsu
penurunan berat badan
makan sejak 1,5
yang berarti
bulan lalu dan
Penurunan berat
badan sekitar 10
Kg dari 50 Kg.
Dengan TB sekitar
170 cm. IMT:
13,85 (Sangat
Kurus). Stomatitis
(+)
 Pada pasien diatas perawat UGD memberikan PITC karena perawat mencurigai bahwa
pasien diatas mengalami gejala-gejala mayor dari virus HIV, dengan langkah-langkah sebagai
berikut.

 Bagan Alur PITC

 CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan
Berapapun jumlah CD4 Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV segera
Gunakan paduan yang setelah terapi TB dapat
mengandung EFV (AZT atau ditoleransi (antara 2 minggu
TDF) + 3TC + EFV (600 hingga 8 minggu)
mg/hari).
Setelah OAT selesai maka bila
perlu EFV dapat diganti dengan
NVP
Pada keadaan dimana paduan
berbasis NVP terpaksa
digunakan bersamaan dengan
pengobatan TB maka NVP
diberikan tanpa lead-in dose
(NVP diberikan tiap 12 jam sejak
awal terapi)

 Terapi pemberian ARV bila pasien dikatakan positif