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Material Teórico

v. 3
Cátedra Epidemiología
Equipo docente:

Dr. Mario Rodríguez

Dr. Marcelo Jaquenod

Dr. Gabriel Nauda

Dra. Marcela Calcopietro

Lic. Clarisa Báez

Lic. Soledad Suárez Cabreton

Tabla de contenido:

Módulo 1: Generalidades del concepto de epidemiología y reseña histórica.............................. 3


Módulo 2: Estadística .................................................................................................................. 10
Módulo 3: Estudios epidemiológicos .......................................................................................... 26
Medidas de efecto o asociación .................................................................................................. 39
Módulo 4: Vigilancia epidemiológica y Estudios de brote .......................................................... 41
Vigilancia epidemiológica ............................................................................................................ 41
Brote ............................................................................................................................................ 48

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Módulo 1: Introducción a la epidemiología. Generalidades

La Epidemiología estudia los procesos de Salud y Enfermedad que afectan a la población.


Se interesa por conocer las características de los grupos que se ven afectados; cómo se
distribuyen geográficamente y en el tiempo los eventos de Salud y Enfermedad; con qué
frecuencia se manifiestan y cuáles son las causas o factores asociados a su surgimiento.
El término "Epidemiología" proviene del griego, donde "epi" significa arriba, "demos": pueblo
y "logos": estudio o tratado.
Esto implica que la Epidemiología es el estudio que se efectúa sobre el pueblo o la comunidad,
en lo referente a los procesos de Salud y Enfermedad.
Existen numerosas definiciones sobre la epidemiología, se tomara la de la Organización
Mundial de la Salud:
La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o
eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de
esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud (OMS).

Hay diversos métodos para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas: la vigilancia y los
estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la distribución, y los estudios analíticos
permiten analizar los factores determinantes.

Se podría decir que sus principales propósitos son


 La descripción del estado de salud de la población (caracterizando las frecuencias
relativas de las enfermedades y sus tendencias)
 El intentar explicar las posibles causas de las enfermedades poblacionales. Qué las
provoca? Qué influye en su desarrollo?
 Tratar de predecir las enfermedades que ocurrirán.
 Buscar prologar la vida por medio de estrategias útiles para el control de las
enfermedades y su prevención en las poblaciones en riesgo.

En referencia a sus aplicaciones, entre otras estas son:


 La identificación de necesidades o problemas relevantes
 La Identificación de prioridades en Salud
 La Identificación de las causas de un evento
 La Medición de riesgos ante exposiciones peligrosas
 La evaluación de:
- La efectividad de una medida de prevención o un tratamiento
- Las necesidades y tendencias de los Servicios de Salud

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- El impacto de las actividades realizadas sobre el sujeto, el medio ambiente y
las condiciones de vida

Entre sus campos de acción se pueden mencionar algunos de ellos:


 Los Estudios de la situación de Salud (ASIS) en diferentes grupos de población y sus
determinantes
 La Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades y otros problemas de salud o
eventos positivos de salud
 La Investigación de los determinantes de la salud y la explicación de los problemas
prioritarios
 La Evaluación de los servicios de salud y de las acciones o intervenciones en las
poblaciones, así también como la valoración del ambiente, de las condiciones de vida y
de la tecnología en la salud

En síntesis: la epidemiología permite identificar necesidades o problemas relevantes en salud,


las causas de un nuevo síndrome; medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas;
determinar la efectividad de una medida de prevención o un tratamiento; identificar las
necesidades y las tendencias en la utilización de los servicios de salud; evaluar el impacto de los
servicios de salud y otras actividades en el individuo, el medio ambiente y las condiciones de
vida y aportar metodología que permita obtener información útil para otras ciencias y áreas de
la salud.

Reseña histórica
Es interesante hacer un recorrido histórico de la Epidemiología, pues a través del mismo
podemos ir visualizando cómo fueron migrando las concepciones teóricas hasta llegar a las
más actuales.
Paradigma del miasma:
Si bien probablemente alguno de los métodos epidemiológicos ya se emplearan en la
antigüedad, los primeros registros que se aproximan a la visión de la epidemiología, tal como
la consideramos actualmente se remontan al siglo V a.C. con Hipócrates.
Es Hipócrates (c. 460-c. 377 a.C.), considerado como el médico más importante de la
antigüedad, que en su Tratado “de los aires, las aguas y los lugares”, describe que las
enfermedades, en vez de tener un origen divino, pueden deberse a causas ambientales.

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Hipócrates

Posteriormente a él, y ya llegando al siglo XVII, comienza a tener cuerpo la teoría miasmática
formulada por Thomas Sydenham (1624-1689) y Giovanni María Lancisi (1654-1720). La misma
postulaba que las dolencias eran causadas por las emanaciones provenientes de los desechos
o de otras materias putrefactas de la tierra.

Thomas Sydenham
En la mitología griega, miasma significaba contaminación. El miasma era una especie de vapor
o aire dañino que enviaban los dioses y que sólo podía ser anulado con la eliminación de lo
malo. Mientras esto no se hiciera, el individuo o la sociedad seguirían sufriendo el castigo
divino.
Es entendible que siendo épocas de grandes epidemias, las mismas se atribuían a castigos
divinos que debían ser reparados por rituales y sacrificios que calmaran el enojo de los dioses.
Ya en el siglo XIX, William Farr (1807-1889) fue el principal propulsor de las estadísticas en la
medicina inglesa realizando en 1839 el “Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para
Inglaterra y Gales”

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Un cambio importante en las concepciones dominantes ocurre en 1848, cuando preocupados
por la influencia de las condiciones de vida en la salud de la población, Jules Guerin (Alemán)
introduce el concepto de "medicina social" que compendiaba los conceptos de fisiología,
patología, higiene y terapia social”
Se proponía la intervención estatal para el saneamiento y organización de los espacios
urbanos, reglamentando la duración de la jornada de trabajo y las condiciones mínimas de
higiene que se debían cumplir. Todas medidas muy revolucionarias para la época por cierto.

Jules Guerin
En 1854 se produce en la ciudad de Londres un evento que marca un hito en la epidemiología.
John Snow (1813 - 1858) era un médico inglés al que se consideró un gran precursor de la
epidemiología, hasta el punto de ser considerado el padre de la epidemiología moderna.
Ante una gran epidemia de cólera que diezmaba a los habitantes de esa ciudad, él demostró
que esta enfermedad era causada por el consumo de aguas contaminadas con materias
fecales, al comprobar que los casos de esta enfermedad se agrupaban en las zonas donde el
agua consumida estaba contaminada con heces, en la ciudad de Londres en el año de 1854.
Este trabajo fue considerado “revolucionario” ya que pudo predecir las características del
agente antes que se desarrollara la Microbiología y es considerado aún hoy como “modelo” de
los estudios descriptivos.

John Snow

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Relevó todos los casos de cólera y la población de los barrios según su fuente de agua potable
y calculó las tasas de casos de cólera.

Era de las enfermedades infecciosas: Paradigma del germen


Otro cambio relevante en la historia de la epidemiología fue el descubrimiento del bacilo de la
Tuberculosis por Robert Koch (1843 - 1910) quien recibió el Premio Nobel de Fisiología y
Medicina en 1905 por sus trabajos sobre la tuberculosis.

Robert Koch
Mediante el descubrimiento de los gérmenes como productores de enfermedades se
comienza a trabajar en las medidas para combatir los mismos. Va tomando cuerpo la teoría
bacteriológica que genera el concepto de que para existir una enfermedad debe existir un
germen relacionado a la misma.
De esta manera se plantea la unicausalidad que suplanta al abordaje colectivo de la salud. Lo
que por una parte representa un avance (el descubrimiento de los gérmenes) se convierte
también en un retroceso.
Esta teoría, adquirió tanta fuerza en la academia, que llevó muchos años modificarla. Aún hoy,
los Postulados de Koch son tenidos en cuenta al momento de determinar la causalidad de una
enfermedad infecciosa.
Postulados originales de Koch (1890)
1. El microorganismo debe encontrarse en todos los pacientes con la enfermedad en
cuestión y su distribución en el cuerpo debería corresponder a las lesiones observadas.
2. El microorganismo no debe aparecer en otra enfermedad de forma fortuita o saprófita.
3. El microorganismo debe aislarse de las lesiones de una persona infectada y se debe
obtener un cultivo puro.
4. El cultivo puro inoculado en animales experimentales debe producir la enfermedad.
5. El microorganismo deberá aislarse en un cultivo puro a partir del animal infectado
intencionalmente.

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La enfermedad no puede presentarse sin el germen (causa necesaria) y su presencia es todo lo
que se necesita para contraer la enfermedad (causa suficiente).
Se trata de una LÓGICA UNICAUSAL DE AGENTES ESPECÍFICOS

La multicausalidad. Era de las enfermedades crónicas: Paradigma de Riesgo


Este modelo unicausal fue reformulado en 1950 dando resultando a la Teoría Ecológica, que
plantea la interacción entre el agente, el huésped y el ambiente (p. ej. físicos: clima;
patológicos: animales y sociales: económico culturales).
De esta manera se plantea la multicausalidad ya que para que una enfermedad se produzca no
solo es necesario el agente causal (microbio), el huésped predispuesto a enfermar y las
variables ambientales que favorecen la transmisión.
Siguiendo con el desarrollo histórico, en 1949 se crea la OMS con el objeto de extender los
beneficios de los desarrollos médicos a todo el mundo.

Hoy día La OMS es la autoridad directiva y coordinadora de la acción sanitaria en el sistema de


las Naciones Unidas.
Es la responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales,
configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de
política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias
sanitarias mundiales
En el siglo XXI, la salud es una responsabilidad compartida.
Los aportes de Richard Doll y Bradford Hill (y sus estudios epidemiológicos sobre la relación
entre el tabaco y el cáncer de pulmón) entre 1951 y 1961 incorporando a las técnicas de
estudio utilizando métodos de análisis de caso-control y la aleatoriedad en la selección de los
individuos en estudio generaron grandes avances hacia la epidemiología moderna. La
producción científica en esta etapa creció considerablemente, al igual que la aplicación de
metodologías estadísticas cada vez más elaboradas.
Otro aporte importante fue el de William Kanell (1974) quien mediante el estudio de
Framingham (de cohorte para enfermedades cardiovasculares), realizando un análisis
minucioso y prolongado de distintos factores de riesgo y sus daños consecuentes.

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Todos estos nuevos estudios generaron un nuevo concepto: “ellos mostraban que las
enfermedades no se distribuían de manera homogénea o al azar en las poblaciones, sino que
su ocurrencia parecía estar ligada la condición socioeconómica de los sujetos o de los grupos
bajo análisis”
Se incorporaron entonces, conceptos sobre los aspectos culturales y sociales de la salud y la
enfermedad.
De este modo, el estudio de las causas de enfermedad fue dejando lugar al estudio de los
determinantes de enfermedad y de salud.
Estos marcos generan los siguientes núcleos problemáticos:
- ¿Qué modelos explicativos subyacen en el interior de los equipos de salud?
- ¿En qué medida los cambios discursivos implican cambios en las prácticas
sanitarias concretas?

Contexto: Nueva estructura de la morbimortalidad a raíz de la disminución de las


enfermedades infecciosas y el aumento de las crónico-degenerativas.
Se instaura una nueva lógica: Se rechaza la idea de una causa, un efecto y se incorpora la lógica
estadística: una exposición es causa de un evento si aumenta la probabilidad de que el evento
ocurra. Ej: la causa de cáncer es cualquier factor que aumenta la probabilidad de que un
individuo contraiga cáncer.

Fumar

Genes
Cáncer
Exposición ocupacional pulmón
Contaminantes ambientales

La teoría multicausal se consolida en la década de los 60 y sustituye la teoría unicausal.


Para la Epidemiología Crítica, que acepta las bases del modelo ecológico, la concepción de la
realidad como proceso es, de alguna manera, un movimiento organizador alrededor de los
modos de vida o de la reproducción social, con sus contradicciones y relaciones, entendiendo
esto como un recurso teórico para comprender el proceso de determinación epidemiológica.
Los modos de vida pertenecen a una dimensión particular e intransferible de cada uno de los
grupos que se mueven como sujetos colectivos históricos y en una cotidianeidad que le es
propia.
La salud se sustenta en la ruptura de los procesos que destruyen nuestra salud como una
comportamiento a favor de los procesos que nos protegen, tanto del punto de vista colectivo
como individual.

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Por lo tanto la Epidemiología Crítica plantea que el conocimiento epidemiológico no puede
reducirse a la selección de variables y a la búsqueda de sus asociaciones ya que este
pensamiento implica un reduccionismo de los fenómenos. No es ver, entonces, la “salud-
enfermedad-directamente observable”: paciente con signos y síntomas, sino es pensar la salud
como una dimensión que abarca tanto los modos de vida de las clases sociales como los
determinantes más generales o macro.
Enfoque de riesgo e inequidad en salud
La epidemiología crítica parte de entender que los diferentes modos de vida son la resultante
de la distribución desigual de bienes de los que dependen las condiciones de vida.
La desigualdad es una injusticia en el acceso, una exclusión producida frente al disfrute, una
disparidad de la calidad de vida, mientras que la inequidad es inherente a una sociedad que
impide el bien común y un reparto que otorgue a quién según su necesidad
Entonces propone no medir el riesgo utilizando medidas de asociación tradicionales como el RR
o el OR, sino que propone constatar las desigualdades sociales, que deben ser analizadas
desde los procesos generativos que llevaron a la situación de inequidad (trabajo, consumo,
situación social). Breilh
La desigualdad es una característica propia de la condición humana que, inclusive, contribuye
a la adaptación y a la complementariedad en la especie, pero la inequidad es una desigualdad
innecesaria, evitable y socialmente injusta.
El estudio de los factores de riesgo que no tenga en cuenta su pertenencia a grupos según su
condición social (sobre todo su situación de poder) es fragmentario y tiende a la aplicación de
medidas paliativas.
La inequidad es más ostensible hacia el interior de poblaciones mas pobres y tiende a
incrementarse con el empeoramiento de las condiciones de vida.
Es entonces necesario enfocar el análisis de las desigualdades con esta visión más amplia,
aún en la situación local de salud (primer nivel de atención).

A modo de resumen sobre todos estos cambios en las concepciones de la epidemiología en la


historia y cuáles son sus tendencias actuales y que se ha tratado de resumir en este apartado,
podríamos sintetizar que, como ocurre con otras disciplinas, en distintos momentos históricos,
se construyeron distintas visiones y prácticas en Epidemiología. Cada época refleja el interés o
la preocupación principal de la Epidemiología. Así, por ejemplo, se advierte cómo en un
momento dominó el interés y la preocupación especial por el estudio de las Epidemias. Luego,
el foco se orientó hacia los procesos infecciosos y después se enfatizó sobre la importancia de
los procesos crónicos, la medicina preventiva y la salud comunitaria.

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Módulo 2: Estadística

Medición de las condiciones de salud y enfermedad de una población


Existen distintas medidas e indicadores de bienestar (social o económico) en salud y se han
desarrollado ciertos índices de “salud positiva” (Alleyne, 1998), … dimensiones tales como la
salud mental, autoestima, satisfacción con el trabajo, ejercicio físico, etc.
La recolección de datos y la estimación de indicadores tienen como fin generar, en forma
sistemática, evidencia que permita identificar patrones y tendencias que ayuden a emprender
acciones de protección y promoción de la salud y de prevención y control de la enfermedad en
la población.
Entre las formas más útiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la
población destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo decenalmente en varios países.
Los censos proporcionan el conteo periódico de la población y varias de sus características,
cuyo análisis permite hacer estimaciones y proyecciones.
Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma población o bien entre
poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medición estandarizados.
Medición: Es el procedimiento de aplicar una escala estándar a una variable o a un
conjunto de valores.

Los indicadores de morbilidad miden la frecuencia de problemas de salud específicos tales


como infecciones, cánceres, accidentes en el trabajo, etc. Las fuentes de datos suelen ser
registros de hospitales y servicios de salud, notificación de enfermedades bajo vigilancia y
encuestas de seroprevalencia y de autoreporte de enfermedad, entre otros.
Los indicadores de mortalidad general o por causas específicas permiten comparar el nivel
general de salud e identificar causas de mortalidad relevantes como accidentes, tabaquismo,
etc. El registro de la mortalidad requiere de la certificación de la muerte, para lo cual se usa el
Certificado Médico de Defunción.
La mortalidad se presenta comúnmente como números crudos, proporciones, o tasas por
edad, sexo y causas específicas.
Los datos para la medición en salud provienen de diversas fuentes, por lo que deben de
tomarse en cuenta aspectos relacionados con la validez, calidad, integridad y cobertura de
los datos mismos y sus fuentes. Los datos, cuantitativos o cualitativos, que se obtienen y
registran de los servicios de salud y las estadísticas vitales representan la “materia prima” para
el trabajo epidemiológico.
Una vez que se cuenta con los datos e indicadores de salud, una de las dificultades presente en
los servicios de salud tiene que ver con las limitaciones para el manejo correcto de la
información numérica, su análisis e interpretación, funciones que requieren el uso de los
principios de la epidemiología y la bioestadística.
Para la correcta toma de decisiones en todos los niveles de los servicios de salud, basada en
información pertinente, es necesaria la capacitación permanente del equipo local de salud y de
sus redes en la recolección, manejo, análisis e interpretación de datos epidemiológicos.

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Un programa computarizado reduce notablemente el tiempo de cálculo, procesamiento y
análisis de los datos, pero es el trabajo humano el que aporta resultados racionales y válidos
para el desarrollo de los objetivos de salud pública.
El enfoque epidemiológico, consiste básicamente en:
i) la observación de los fenómenos de salud y enfermedad en la población;
ii) la cuantificación de éstos en frecuencias y distribuciones;
iii) el análisis de las frecuencias y distribuciones de salud y de sus determinantes; y,
iv) la definición de cursos de acción apropiados.

Tipos de datos y su tabulación


Uno de los primeros pasos en el proceso de medición del estado de salud en la población es la
definición de las variables que lo representan o caracterizan.
Variable: cualquier característica o atributo que puede asumir valores diferentes.
Las variables pueden ser de dos tipos, cualitativas y cuantitativas.
Denominamos cualitativas a aquellas que son atributos o propiedades.
Denominamos cuantitativas a aquellas en las que el atributo se mide numéricamente y a su
vez se pueden clasificar en discretas y continuas.
Las variables a su vez pueden ser discretas o discontinuas ya que asumen valores que son
siempre números enteros; por ejemplo, el número de hijos de una pareja.

Las variables continuas pueden tomar tantos valores como permita la precisión del
instrumento de medición; p. ej., el peso al nacer de un bebé de 2.500 gramos podemos
medirlo con mayor precisión, como 2.496,75 gramos, si nuestra balanza lo permite.
Las variables también pueden clasificarse según el tipo de medición que podamos aplicarles.
Así, se pueden distinguir cuatro niveles de medición de las variables:
- nominal,
- ordinal,
- de intervalo y
- proporcional o de razón.

Una variable nominal tiene categorías a las que se les asignan nombres que no tienen ningún
orden entre ellos; por ejemplo, el sexo. La categoría “hombre” no tiene ninguna relación de
orden sobre la categoría “mujer”.
Las variables nominales no tienen que ser necesariamente dicotómicas (dos categorías) sino
que pueden tener varias categorías, como por ejemplo el estado civil (soltero, casado,
divorciado, viudo, unión libre) o el grupo sanguíneo según el sistema ABO (A, B, AB y O). El
hecho de cambiar el orden no tiene ninguna implicación en el análisis de los datos.

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Una variable ordinal, que se define como aquella cuyas categorías tienen un orden, aunque las
diferencias entre ellas pueden no ser iguales.
P. Ej., si se nos pregunta sobre la calidad de este curso y se nos ofrecen las siguientes opciones
de respuesta: muy malo, malo, regular, bueno y excelente. Esta clasificación tiene un orden:
excelente es mejor que bueno, bueno que regular y así sucesivamente; sin embargo, la
“distancia” que hay entre excelente y bueno no tiene porque ser la misma que entre malo y
muy malo.

Una variable ordinal se define como aquella cuyas categorías tienen un orden, aunque las
diferencias entre ellas pueden no ser iguales.
Otros ejemplos de variables ordinales son los estadíos de un cáncer (I, II, III y IV) o los
resultados de un cultivo de laboratorio (–, +, ++, +++).
Una variable de intervalo tiene distancias iguales entre sus valores y una característica
fundamental: el cero es arbitrario.
El ejemplo típico de variable de intervalo es la temperatura corporal. Existe la misma diferencia
entre 37°C y 39°C que entre 38°C y 40°C (o sea, 2°C). Sin embargo, no podemos decir que una
temperatura de 60°C sea ‘tres veces más caliente’ que una de 20°C. Tampoco podemos
concluir que un individuo con un coeficiente de inteligencia de 120 es el doble de inteligente
que otro con coeficiente 60.

Por último, si la variable de intervalo tuviese un punto de origen que es el valor cero
significativo, estaríamos hablando de una variable proporcional o de razón.
Ésta tiene intervalos iguales entre valores y punto de origen cero. El peso y la altura son
ejemplos típicos de variables proporcionales, 80 Kg. es el doble que 40Kg. y hay la misma
diferencia entre 50 y 35Kg. que entre 105 y 90 Kg.
En este nivel se puede sumar, restar, multiplicar y dividir.

Los datos sobre casos de enfermedades atendidas o notificadas por el centro o servicio de
salud pueden provenir de un listado de nombres, edades, sexo, etc., del cual se puede obtener
el número total o frecuencia de casos.
Si se busca agrupar los casos según algunas características de los mismos, la tarea de
identificar los grupos poblacionales con mayores problemas se simplifica.
P. ej., entre las características de la persona, se pueden agrupar los casos según su edad, sexo.
A partir de este listado se puede identificar los casos que han ocurrido en determinado lugar y
comparar la frecuencia de la enfermedad en distintos lugares o áreas geográficas.
Por último, se puede examinar el número de casos según el momento en que ocurrieron o
fueron notificados. La distribución de los casos en el tiempo se puede agrupar en días,
semanas, meses o cualquier otro período de tiempo que se considere adecuado.
Esto permite saber en qué momento se presentó el mayor número de casos, cuándo empezó a
aumentar y cuándo a disminuir. Es necesario recordar que la frecuencia es el número de veces
que se repite un valor de la misma variable.
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Los datos agrupados según determinadas características (edad, sexo, residencia, clase social,
etc.) pueden presentarse en cuadros y/o gráficos; esto facilita los cálculos y la comparación e
interpretación de los resultados como se puede ver en el siguiente Cuadro.

Cuadro 1: Distribución de los casos de gastroenteritis según edad. Centro de Salud A, mayo
de 2000

Ejemplo para la elaboración de un cuadro:


El siguiente listado corresponde a las edades en años de 120 personas afectadas por malaria
durante el verano de 2001, en una isla del Caribe

La edad mayor es 63 años y la menor es 20 años. Si agrupamos estas edades en clases, por
intervalos de 4 años, tendremos 11 grupos de edad, a los que procedemos a asignar sus
respectivas frecuencias (“paloteo”), como se muestra a continuación:

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Finalmente, preparamos la presentación tabular de esta información, es decir, el cuadro
propiamente dicho, al que se denomina tabla o cuadro resumen de frecuencias, útil porque
presenta la distribución de la variable que estamos observando.
Distribución: es el resumen completo de las frecuencias de los valores o categorías de la
medición realizada. La distribución muestra cuántos o qué proporción del grupo se encuentra
en un determinado valor o rango de valores dentro de todos los posibles que la medida
cuantitativa puede tener.
En nuestro ejemplo, la distribución del número de casos de la enfermedad según grupos de
edad, se presenta en el Cuadro 3.2. La distribución del número de casos (frecuencia absoluta)
se acompaña del porcentaje de cada grupo (frecuencia relativa simple) y del porcentaje
acumulado (frecuencia relativa acumulada), que suelen aportar información adicional útil. Por
ejemplo, el 15,8% de los casos correspondió a personas de 32 a 35 años de edad y cerca de un
tercio de los casos (34,1%) tenía menos de 36 años.

Distribución de casos de malaria por grupos de edad. Isla del Caribe, verano de 2001

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Presentación gráfica de datos
El tipo y la distribución de variables cualitativas así como las cuantitativas discretas se suele
representar gráficamente por medio de diagramas de barras o bien por gráficos de sectores, ya
sea como frecuencias absolutas o relativas, como se muestra a continuación:
Distribución de muertes por suicidio según sexo. Lugar X, 2005-2010

Las variables cuantitativas continuas se representan gráficamente por medio de histogramas y


polígonos de frecuencia. Aunque parecidos a los diagramas de barras, en los histogramas las
barras se disponen en forma adyacente, precisamente para ilustrar la continuidad y
distribución de la variable representada. En el eje de las “x” se ubica la variable continua y en
el eje de las “y” se representa la frecuencia.

Giardasis. Casos notificados por mes. Lugar X, 2000 (n=460)

El polígono de frecuencias también permite graficar la distribución de una variable y se


construye uniendo con líneas rectas los puntos medios del extremo superior de cada barra de
un histograma (Gráfico 3.3). Es particularmente útil para visualizar la forma y simetría de una
distribución de datos y para presentar simultáneamente dos o más distribuciones.

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Casos de dengue por mes de inicio. Lugar Y, 2000

Una variante del polígono de frecuencias es la llamada “ojiva porcentual”, que es un polígono
de frecuencias relativas acumuladas. Cada punto de este polígono representa el porcentaje
acumulado de casos en cada intervalo de clase y, por tanto, va de cero a 100%.
La ojiva porcentual permite identificar de manera gráfica el valor correspondiente a la mediana
(i.e., 50%) de la distribución
Casos de tuberculosis por edad. Lugar Z, 2000

Medidas de resumen de una distribución


Muchas veces es necesario utilizar un valor resumen que represente la serie de valores en su
conjunto, es decir, su distribución.
Para los datos de variables cualitativas, la proporción o porcentaje, la razón y las tasas son
unas típicas medidas de resumen.
Para los datos de variables cuantitativas, sin embargo, hay medidas que resumen su tendencia
hacia un valor medio (medidas de tendencia central) y otras que resumen su grado de
variabilidad (medidas de dispersión).
Cada una proporciona información complementaria y útil para el análisis epidemiológico.

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Medidas de tendencia central
Las medidas de tendencia central de los datos son la moda, la mediana, y la media o
promedio.
La selección de las medidas depende del tipo de datos y propósitos.
Los valores de muchas variables biológicas, como la talla, se distribuyen de manera simétrica.
Otras variables, como la mortalidad y la tasa de ataque en una epidemia, tienen distribución
asimétrica.
Para distribuciones normales (ejemplo de distribución simétrica), la media, la mediana y la
moda son idénticas.
Para distribuciones asimétricas, la mediana representa mejor al conjunto de datos, aunque la
media tiene mejores propiedades para el análisis estadístico y pruebas de significancia.

Medidas de tendencia central


El siguiente gráfico ilustra estas distribuciones, usando un listado de edades.
Distribución normal, observada y asimétrica de la edad

Medidas de tendencia central son la media o promedio, la mediana, y la moda.


La media aritmética es equivalente o sinónimo al promedio. Se calcula de la misma manera,
como lo hemos hecho desde que estábamos en la escuela.
Por ejemplo, la media aritmética de las frecuencias cardíacas (FC) de una muestra es:
FC= 72 +52 +63 +68 +66 +72 +74 +81 +76 +56 = 68.0
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La media aritmética es una medida de tendencia central. Sin embargo, por ciertos tipos de
datos, la mediana es una medida de tendencia central mas adecuada.
La mediana representa el punto medio del grupo de números. Es decir, la mitad de los
números estarán por encima de la mediana y la otra mitad por debajo de ella.
Para calcular la mediana primero tenemos que ordenar los números de menor a mayor (o de
mayor a menor). Por ejemplo, los datos de la frecuencia cardíaca.
72 52 63 68 66 72 74 81 76 56
Se ordenarán así
Datos sobre la frecuencia cardíaca ordenados:
52 56 63 66 68 72 72 74 76 81
Ya podemos decir que la mediana se ubica entre 68 y 72
Ahora tenemos un pequeño problema. Dado que tenemos un número par de datos, no
tenemos un número que caiga en el medio. En este caso, tendremos que calcular el promedio
de los números centrales o sea la mediana es 70.
En un conjunto de datos, la moda es el número es el número que se repite con mayor
frecuencia.
Si miramos de nuevo nuestros datos sobre la frecuencia cardíaca:
72 52 63 68 66 72 74 81 76 56
La moda es 72.
Como se puede apreciar, el número 72 aparece dos veces en nuestro conjunto de datos. Todos
los demás solo aparecen una vez.
Media= 68 Mediana = 70 Moda = 72
Se observa que las tres medidas de tendencia central (media, mediana y moda) tienen valores
diferentes. Se usan en situaciones estadísticas distintas, según la naturaleza de los datos y las
pruebas estadísticas que se requieran.

Medidas de dispersión.
Para las variables cuantitativas contínuas las medidas de dispersión más usadas son
básicamente tres: el rango o amplitud, la varianza y la desviación estándar.
El rango o amplitud es la diferencia entre el valor máximo y el valor mínimo de una serie de
datos.
De modo que para el siguiente conjunto de datos:
1. 30 40 50 60 40 70

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El recorrido del conjunto 1, es 40. 70-30=40

Medidas de dispersión.
La varianza (s2), que mide la desviación promedio de los valores individuales con respecto a la
media, es el cociente entre la suma de los cuadrados de la diferencia entre cada valor y el
promedio, y el número de valores observados (menos 1).
La desviación estándar (DE) es la raíz cuadrada de la varianza.
En la fórmula, se elevan al cuadrado todas las desviaciones para que no se anulen las negativas
con las positivas y se extrae la raíz cuadrada al final.

La medida de dispersión que más de utiliza es la Desviación Estándar (DE).


La desviación estándar junto con la media permite describir la distribución de la variable. Si la
variable se distribuye normalmente, entonces el 68% de sus valores estará dentro de ± 1
desviación estándar de la media, 95% dentro de ± 2 y 99,9% dentro de ± 3 DE (ver próximo
gráfico). (Es necesario notar que se trata de aproximaciones, ya que, por ejemplo, el área bajo
la curva que abarca 95% no es exactamente 2 desviaciones, sino 1.96).
Distribución normal

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Medidas de frecuencia
El enfoque epidemiológico parte de la observación de hechos en la población.
Estos hechos son: la presencia de enfermedad y la exposición a determinados factores, u
otros atributos o eventos de interés.
La cuantificación es asignar números a los hechos y medir la frecuencia u ocurrencia de tales
hechos en la población es una tarea fundamental.
La probabilidad es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, o sea, el número de veces
que se espera ocurra un evento a futuro.
La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (v.g., de sano a
enfermo) y, por tanto, también expresa un riesgo.
A diferencia del riesgo, la tasa involucra la experiencia de exposición de la población en
unidades efectivas de tiempo-persona

Probabilidad: Número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posibles.


Riesgo a la salud: probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo
determinado.
Tasa: medida de la rapidez de cambio de un fenómeno dinámico por unidad de población y de
tiempo (tiempo-persona de exposición). Es una medida del riesgo de enfermar en la población.

- La probabilidad es medible y se sitúa entre 0 y 1 (siendo 1 la certeza absoluta).


- El riesgo es también medible y su valor se situaría entre 0 y 1.
- La tasa es la medida clásica de la epidemiología y tiene 3 componentes básicos:
• un numerador, que corresponde al número de individuos que experimenta el evento
de interés (v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso hospitalario);
• un denominador, que corresponde al número total de individuos en la población
expuestos o en riesgo de presentar el evento; y,
• un período de tiempo específico, durante el cual se observa la frecuencia del evento
de interés y la población que ha estado expuesta efectivamente.

Prevalencia e Incidencia
Prevalencia: es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de
una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin
distinguir si son o no casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la
presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población.

20
La prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues provee una medida
del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o población en un momento dado –
información esencial en la planeación de los servicios de salud.

La prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues provee una medida
del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o población en un momento dado –
información esencial en la planeación de los servicios de salud.
Casos de tuberculosis en una población latinoamericana por unidad de tiempo. 1995-2000
Año N° de casos Total de población
1995 60 30.000
2000 80 50.000
Al comparar cuál de los dos años tuvo una prevalencia más alta de Tuberculosis, nos
encontramos que:
- En 1995 fue de 60 casos / 30000 habitantes = 2,0/%o
- En 2000 fue de 80 casos / 50000 habitantes = 1,6/%o

Desde el punto de vista epidemiológico, hay mayor interés en conocer específicamente


cuántos casos nuevos de una enfermedad aparecen en una población durante un período de
tiempo. La incidencia es un indicador de la rapidez de cambio del proceso dinámico de salud y
enfermedad en la población.
La incidencia nos da una idea del riesgo promedio que tienen los individuos en la población de
padecer la enfermedad, así como evaluar la eficacia de las acciones de control adoptadas.
Incidencia: es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una
enfermedad originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de
tiempo determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una
enfermedad u otro evento de salud en la población y, en consecuencia, es un estimador del
riesgo absoluto de padecerla.
Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la
población, pero difieren en que la prevalencia mide el número de personas que tienen la
enfermedad en un momento dado (i.e., su magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que
se presentan en un período determinado de tiempo (i.e., su velocidad). Las relaciones entre
incidencia y prevalencia pueden apreciarse en la siguiente figura:

21
Relación entre incidencia y prevalencia

Nótese que si aumenta la incidencia (aparecen más casos nuevos) y el número de muertes y
recuperados se mantiene sin cambio, aumentará la prevalencia. Si aumenta la mortalidad o
más gente se recupera y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuirá.
En la siguiente figura, cada línea representa un caso de enfermedad respiratoria (neumonía) y
la duración en días de cada caso, que se presentaron durante el mes de septiembre.
Casos de enfermedad respiratoria en el mes de setiembre

Obsérvese las diferencias, el número de casos incidentes de la enfermedad en el mes de


septiembre es de 12, mientras que el número de casos prevalentes en el día 15 de septiembre
es de 6.

22
Medidas de Mortalidad
Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través de la
tasa de mortalidad, un estimador del riesgo absoluto de morir.

Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o


restringirse a una comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también,
calcularse para grupos específicos de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u
otras características relevantes (en cuyo caso constituyen tasas específicas).

A modo de ejemplo, en el año 2013, en la Provincia de Buenos Aires se produjeron 288.391


nacimientos y se registraron 3.168 defunciones en menores de 1 año de edad, por lo tanto la
Tasa de Mortalidad Infantil de la Provincia de Buenos Aires para el año 2013 es de:
3168 / 288391 * 1000 = 10,99 %o
Si se sospecha que una enfermedad determinada está causando un elevado o inusual número
de muertes, es de interés conocer cuántas de las personas enfermas mueren, es decir, la
proporción de casos fatales entre el total de casos. En una epidemia a este cálculo se le llama
tasa de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una epidemia:

Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o
enferma), la letalidad sólo hace referencia a las defunciones entre la población enferma.
P. ej., si en un distrito de 30.000 habitantes ocurrieron 200 casos de tifoidea con 6 muertes en
un año determinado, podemos afirmar que, en ese distrito y en ese año, la mortalidad por
tifoidea fue 2 por 10.000 y su letalidad 3%; es decir:

Cuando la distribución proporcional se refiere a datos de mortalidad, entonces hablamos

23
Específicamente de mortalidad proporcional, una medida de mortalidad útil para describir el
perfil y las contribuciones de causas de muerte específicas a la mortalidad general de un lugar
y periodo determinados; esto es:

Las medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad, tomadas en conjunto, permiten describir


perfiles de salud de la población, útiles para el análisis de la situación de salud, la primera
función esencial de la salud pública. Estas medidas básicas permiten comparar la importancia
relativa de riesgos, enfermedades y daños a la salud en las poblaciones entre diferentes
períodos de tiempo y entre localidades distintas, facilitando la identificación de necesidades y
prioridades en salud y orientando la gestión sanitaria.

El siguiente gráfico de líneas ilustra la evolución de la tasa de mortalidad infantil entre los años
2001 – 1013 y la de sus dos componentes, neonatal y postneonatal

Evolución de la Mortalidad Infantil y sus componentes


Años 2001 a 2013 Provincia de Buenos Aires
18,0

16,0 T.MORT. INF. T.M. NEO T.M. POST

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

T.MORT. INF. 14,8 15,7 16,2 13,0 12,9 12,5 13,5 12,3 12,4 12,0 11,7 11,4 11,0
T.M. NEO 9,1 9,9 9,7 8,5 8,3 7,9 8,1 7,8 8,0 7,7 7,3 7,6 7,2
T.M. POST 5,7 5,8 6,5 4,5 4,6 4,6 5,4 4,4 4,3 4,4 4,4 3,9 3,8

La siguiente tabla muestra la tasa de mortalidad proporcional postneonatal, comparativa entre


los años 2011 – 1012.

24
DEFUNCIONES POSTNEONATALES POR CAUSAS MAS FRECUENTES
PROVINCIA DE BUENOS AIRES - 2011/2012

CAUSA 2011 % 2012 % n %


TOTAL DE DEFUNCIONES POSTNEONATALES 1.275 100 1.085 100 -190
OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 189 1 14,8 169 1 15,6 -20,0 0,8
MUERTE SUBITA 119 4 9,3 124 2 11,4 5,0 2,1
MALFORMACIONES CONGENITAS DEL APARATO CIRCULATORIO 125 3 9,8 114 3 10,5 -11,0 0,7
OTRAS MALFORMACIONES CONGENITAS 101 5 7,9 93 4 8,6 -8,0 0,6
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 133 2 10,4 85 5 7,8 -48,0 -2,6
SEPTICEMIAS 83 8 6,5 82 6 7,6 -1,0 1,0
CAUSAS MAL DEFINIDAS Y LAS NO ESPECIFICADAS 86 7 6,7 68 7 6,3 -18,0 -0,5
CAUSAS EXTERNAS (ACC., HOMICIDIOS Y OTRAS VIOLENCIAS) 90 6 7,1 62 8 5,7 -28,0 -1,3
OTRAS CAUSAS BIEN DEFINIDAS 50 9 3,9 59 9 5,4 9,0 1,5
ENFERMEDADES DEL CORAZON Y CEREBROVASCULARES 46 10 3,6 43 10 4,0 -3,0 0,4
MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO 29 14 2,3 31 11 2,9 2,0 0,6
TRAST.RESPIRATORIOS Y CARDIOVASC. PERIODO PERINATAL 36 12 2,8 26 12 2,4 -10,0 -0,4
DURACION CORTA DE LA GESTACION Y BAJO PESO 34 13 2,7 25 13 2,3 -9,0 -0,4
OTRAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL 26 15 2,0 22 14 2,0 -4,0 0,0
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NO CLASIF. EN OTRA PARTE 21 16 1,6 20 15 1,8 -1,0 0,2
TOS FERINA * 41 11 3,2 16 16 1,5 -25,0 -1,7
TUMORES 12 19 0,9 14 17 1,3 2,0 0,3
ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES 16 18 1,3 13 18 1,2 -3,0 -0,1
OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 19 17 1,5 8 19 0,7 -11,0 -0,8
MENINGITIS 12 19 0,9 7 20 0,6 -5,0 -0,3
DESNUTRICION PROTEINOCALORICA 5 21 0,4 3 21 0,3 -2,0 -0,1
SIFILIS CONGENITA 2 22 0,2 1 22 0,1 -1,0 -0,1

El siguiente gráfico de barras ilustra la evolución de la tasa de mortalidad infantil entre los años
2009 a 1013 y las 12 regiones sanitarias de la provincia de Buenos Aires.

16
2009 2010 2011 2012 2013

14

12

10

0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Total Prov.
2009 10,9 9,6 13,9 14,0 11,5 12,9 13,6 10,1 8,7 12,3 12,8 12,2 12,4
2010 8,5 9,1 11,6 12,2 11,7 12,6 13,3 10,7 9,7 10,8 13,0 11,4 12,0
2011 10,0 11,5 9,8 10,5 11,7 13,0 11,8 10,7 12,6 10,2 11,6 10,1 11,7
2012 8,6 11,9 10,2 12,0 11,3 12,1 13,0 9,4 9,8 9,4 11,8 12,3 11,4
2013 9,0 14,9 10,4 11,1 10,7 12,3 11,6 7,3 8,3 8,4 10,8 11,1 11,0

Como podrá observarse, hay diferentes maneras de observar la evolución de la mortalidad, en


estos ejemplos los lugares que tienen valores más altos y sus principales causas.

25
Módulo 3: Estudios Epidemiológicos
Los estudios epidemiológicos generan una parte importante de la información utilizada en el
área de la Salud Pública, valiéndose de distintos tipos de diseños. Por estas razones, es
importante el conocer las características de cada uno de estos diseños, sus aportes y
limitaciones.
El diseño constituye el plan general que un investigador selecciona para obtener respuestas a
sus interrogantes o comprobar sus hipótesis. La elección de un determinado diseño depende
fundamentalmente del objetivo que se busque alcanzar y de las posibilidades que existan para
su ejecución.

Primeras definiciones:

Pasos en el proceso de investigación de un evento de Salud


- Qué estudiar y para qué?
- Qué datos recolectar?
- Dónde u cómo recolectarlos?
- Cómo procesarlos?
- Cómo interpretarlos?

26
¿De qué depende la elección del tipo de diseño?
- La pregunta (el tipo de problema de salud...).
- El tipo de hipótesis que quiero probar (si la hay)
- Aspectos prácticos
 disponibilidad de información
 recursos disponibles $$
- Aspectos éticos.

Clasificación de los estudios epidemiológicos


I. Estudios Descriptivos
Poblacionales
Estudios Ecológicos
Análisis de Situación
Estudios de Corte Transversal
Individuales
Reporte de Casos
Serie de Casos

II. Estudios Analíticos


Observacionales
Estudios Casos-Controles
Estudios de Cohortes
Experimentales
Ensayos Clínicos
Ensayos Comunitarios o de Campo (Estudios de Efectividad)

Si lo que se desea solamente es describir una enfermedad, entonces se podrá optar por alguno
de los distintos tipos de estudios descriptivos.
Si desea, en cambio, estudiar los determinantes de una enfermedad, entonces se podrá elegir
un estudio analítico observacional.
Finalmente, si desea investigar el efecto de un tratamiento o de una acción preventiva, deberá
utilizar preferentemente el ensayo clínico o de campo, respectivamente.
Los estudios experimentales suponen la participación activa por parte del investigador, que
especifica las condiciones bajo las cuales se hará la investigación.

27
Estudios descriptivos
¿Qué investigan?
- Características de la población
- Magnitud de los problemas
- Factores asociados al problemas
- Condiciones de salud y vida de la población
- Eventos epidemiológicos, sociales y administrativos.

Características.
- Son el Nivel básico de investigación
- Solo presentan los hechos o fenómenos, no pueden explicarlos.
- Se basan en hipótesis generales implícitas.
- En su temporalidad pueden ser transversales, longitudinales, prospectivos y
retrospectivos

¿Que resultados pueden obtenerse?


- Cuantifican el problema.
- Generan hipótesis a probar a partir de estudios analíticos.

¿Cuáles son sus limitantes?


- Pueden sólo describir los eventos bajo observación.
- No es posible comprobar relaciones explicativas entre variables.
- Por lo tanto no pueden utilizarse para realizar inferencias o predicciones.

¿Cuáles son sus diseños?


- Reporte y Serie de Casos
- Encuestas Transversales
- Estudios Ecológicos
- Análisis de Situación de Salud

28
Clasificación de los estudios descriptivos

a- Estudios ecológicos
- Se utilizan para comparar la frecuencia de una enfermedad en una misma
población en diferentes períodos, o entre diferentes poblaciones en un mismo
período.
- Se analiza el comportamiento de poblaciones enteras.
- Se caracterizan por basarse en fuentes de datos ya existentes

Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada sino que utilizan
datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la población en relación a
variables de interés como puede ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de
alimentos, de bebidas alcohólicas, de tabaco, la renta per cápita… Un ejemplo de este estudio
sería correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cápita de
cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigación de una
posible relación entre una enfermedad y una exposición determinada.

Su gran ventaja reside en que se realizan muy rápidamente, prácticamente sin costo y con
información que suele estar disponible. Así por ejemplo los datos demográficos y el consumo
de diferentes productos se pueden correlacionar con la utilización de servicios sanitarios, con
registros de mortalidad y registros de cáncer.

La principal limitación de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociación
entre una exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecológica consiste
precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basado en datos
poblacionales. Otra gran limitación de los estudios ecológicos es la incapacidad para controlar
por variables potencialmente confusoras. La asociación o correlación que encontremos entre
dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez esté asociada con la
enfermedad y la exposición objeto de estudio.
Resumen de ventajas y limitaciones:
29
b- Reporte, serie de casos
- Se utilizan para la descripción de un fenómeno poco usual en un paciente o
grupo de pacientes.
- Intentan describir en forma detallada las variables de interés que permitan
analizar o comprender fenómenos que no fueron estudiados o son recientes
en aparición.

Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un


diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una
enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces
documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven
para mantener una vigilancia epidemiológica. Estos estudios aunque son muy útiles para
formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística.
La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de
estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.
Resumen de ventajas y limitaciones:

30
c- Estudios Transversales:
- Son llamados también estudios de prevalencia.
- Tienen escaso valor para el estudio de enfermedades agudas.
- Pueden describir la ocurrencia de una enfermedad y un factor de exposición
en forma simultánea, pero no son los más indicados para determinar
asociación entre un factor de riesgo y una consecuencia, aunque a veces,
según el caso, esto puede ocurrir.

Este tipo de estudios, cuando describen simultáneamente la exposición y la enfermedad en


una población bien definida en un momento determinado, esta medición simultánea no
permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible
determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.

Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una


enfermedad o de un factor de riesgo. Esta información es de gran utilidad para valorar el
estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como
todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas, pero muy raras veces para
comprobarlas.

Ventajas y limitaciones:

31
d- Análisis de Situación de Salud (ASIS)
- Permiten caracterizar, medir y explicar problemas y procesos poblacionales de
salud que requieren de una acción de los sectores social y de salud. Incluye el
perfil poblacional de salud y sus determinantes; y la respuesta organizada de
los servicios de salud. Integración de prevención y atención médica.
- Se compone de diversas tipologías de análisis.
- Se basan en el estudio de la interacción de las condiciones de vida y el nivel
existente de los procesos de salud.
- Incluyen como sustrato a grupos de población con diferentes grados de
postergación resultante de las condiciones de vida.
- Su importancia radica en brindar la información necesaria para los procesos de
conducción, gerencia y toma de decisiones.

Ventajas y limitaciones:

32
Estudios Analíticos
- Se caracterizan por tener un grupo control.
- Son adecuados por eso, para estudiar las causas de la enfermedad.
- Establecen asociaciones entre factores.

a- Estudios de casos y controles:


Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de interés) que
estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La
relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando
la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.
A este tipo de estudio que es de los más utilizados en la investigación se le podría describir
como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental con un sentido
retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se
seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles según tengan o no la
enfermedad.
En este estudio la frecuencia de exposición a la causa entre los casos se compara con la
frecuencia de exposición en los controles. Si la frecuencia de exposición es bastante mas alta
en los casos, significa que habría asociación entre la causa y la enfermedad; si la frecuencia de
exposición es la misma entre los casos y los controles, significa que no hay asociación entre la
posible causa y la enfermedad. Esto se calcula en los estudios analíticos con fórmulas
específicas que se llaman “medidas de asociación”, la que se aplica a este diseño se llama Odds
Ratio.

33
Ventajas y limitaciones:

b- Estudios de cohorte o de seguimiento:


En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia
de exposición a un determinado factor. En este momento todos están libres de la enfermedad
de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de
aparición del fenómeno que nos interesa. Si al finalizar el período de observación la incidencia
de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una
asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad. Si la
aparición de la enfermedad es la misma en los expuestos que en los no expuestos, podemos
pensar que no hay asociación entre el factor de exposición y la enfermedad.
También existen fórmulas estadísticas para medir el grado de esta asociación, se llaman
medidas de asociación, y la que se aplica a este tipo de estudio se llama Riesgo Relativo .

34
Ventajas y limitaciones:

35
¿COMO SELECCIONAR ENTRE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES Y UNO DE COHORTES?

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

- Son aquellos en los que el investigador manipula las condiciones de la


investigación.
- Se utilizan para evaluar la eficacia de:
 Diferentes terapias
 Actividades preventivas
 Evaluación de actividades de planificación y programación sanitarias.

El gran control que se tiene sobre el diseño facilita la interpretación de las asociaciones como
causales

36
Los estudios experimentales pueden dividirse en

- TERAPEUTICOS (o Prevención Secundaria):


Se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y establecen
la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir síntomas, prevenir
recurrencias o reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.

- PREVENTIVOS (o Prevención Primaria)


Evalúan si un agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una
enfermedad. Se realizan entre individuos sanos que están a riego de desarrollar
una enfermedad. La intervención puede tener base individual o poblacional.

Ensayo clínico controlado

37
38
Ventajas y limitaciones de los Estudios Experimentales:

A MODO DE SINTESIS
Si Ud. desea solamente describir una enfermedad, entonces podrá optar por alguno de los
distintos tipos de estudios descriptivos.
Si desea, en cambio, estudiar los determinantes de una enfermedad, entonces elegirá un
estudio analítico observacional.
Finalmente si desea investigar el efecto de un tratamiento o de una acción preventiva, deberá
utilizar preferentemente el ensayo clínico o de campo, respectivamente. Los estudios
experimentales suponen la participación activa por parte del investigador, que especifica las
condiciones bajo las cuales se hará la investigación.

Medidas de efecto o asociación


Las medidas de efecto o asociación SE UTILIZAN EN LOS ESTUDIOS ANALÍTICOS, Y
EVENTUALMENTE EN LOS DESCRITIVOS TRASNVERSALES. Nos permiten determinar la
magnitud o fuerza de la relación existente entre una exposición y un evento. Su ventaja
principal radica en que permiten en un sólo parámetro, describir la fuerza de asociación entre
una exposición particular y el riesgo de desarrollar una enfermedad.
Se entiende entonces por asociación cuando dos o más características (variables) del
fenómeno que se estudia se observan conjuntamente con mayor frecuencia que la esperada
por el azar.
Es importante tener claro que una asociación fuerte no implica necesariamente que exista una
relación CAUSA-EFECTO (causalidad).
En concepto de riesgo está ligado directamente a la probabilidad, mayor o menor, de que uno
de los miembros de una población desarrolle una enfermedad dada en un determinado
período de tiempo.

39
Podemos dividir estas medidas de efecto en:
Medidas Relativas o de Razón
- Riesgo Relativo
- Odds Ratio
- Medidas Absolutas o de Diferencia
- Riesgo Atribuible

El Riesgo Relativo es la incidencia de una enfermedad de los expuestos a un factor de riesgo


sobre la incidencia de esa enfermedad de los no expuestos a ese factor.
Un RR > 1 indica que la exposición es un FR para el evento
Un RR < 1 indica que la exposición es un FP para el evento
Un RR = 1 indica que no hay relación entre la exposición y el evento

El Odds Ratio se utiliza en estudios en donde no es posible calcular las incidencias como en los
estudios transversales y en los estudios de Casos y Controles

Medidas Absolutas o de Diferencia

- Riesgo Atribuible
El Riesgo Atribuible (diferencia de riesgos) nos da información sobre el posible impacto que se
obtendría si se logra controlar la exposición.
Un ejemplo sería la diferencia entre la incidencia de la enfermedad coronaria entre los
fumadores menos la incidencia de la enfermedad coronaria entre los NO fumadores
El Riesgo Atribuible (RA) sirve para:
- Establecer el motivo principal o Racionalidad de la intervención
- Determinar el objetivo para prevención
- Definir prioridades
Riesgo Atribuible
No expuestos Expuestos

• Exceso de daño
en los expuestos
• Efecto de la exposición
asociado a la exposición

daño daño

40
Módulo 4: Vigilancia Epidemiológica y Estudios de Brote
Vigilancia epidemiológica

¿Qué es la vigilancia?

- Es una actitud de alerta responsable sobre el estado de Salud de un individuo por


parte de los agentes de Salud.
- Requiere de observaciones sistemáticas orientadas a la toma de decisiones sobre las
medidas concretas que se deben implementar, en cada caso en particular, para la
prevención, atención y mejoramiento del estado de Salud.
- Para aludir al interés por vigilar el estado de Salud de la población, y no el de un
individuo en particular, se utiliza el término Vigilancia de la Salud.
- Esto implica la producción sistemática de información sobre el comportamiento de
eventos de Salud- Enfermedad de la población y los factores que los condicionan, para
orientar el proceso de toma de decisiones dirigidas a mejorar la calidad de la Salud de
la población.

La Vigilancia de la Salud es un sistema que produce Información para la Acción.

Vigilancia de la Salud versus Investigación Epidemiológica

Usos de la Vigilancia
- Cuantificar y Calificar en cuanto a su gravedad los problemas de Salud.
- Cuantificar y Calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo.
41
- Identificar factores desfavorables al estado de Salud.
- Determinar prioridades para Salud Pública respecto de los eventos que vigila.

- Establecer políticas y programas de prevención y control


- Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no deseados

- Detección y control de brotes


- Evaluar los Servicios de Salud

- Proveer de información y generar hipótesis para realizar investigaciones especiales.

Criterios para la inclusión de eventos en la Vigilancia de la Salud

Objetivos de la Vigilancia
Actualizar permanentemente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades de
una zona geográfica (país, región o localidad) con el fin último de controlar y prevenir
enfermedades.
La información recolectada permite:
1. Apoyar la planificación y prestación de los Servicios de Salud.
2. Evaluar el impacto de las intervenciones en Salud.

42
3. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población para contraer enfermedades
bajo vigilancia.
4. Conocer los eventos que requieren de Investigación Epidemiológica.

Notificaciones Médicas Obligatorias


En la Argentina, la Vigilancia de la Salud se viene desarrollando desde 1960. Ese año, se
promulgó la Ley 15.465 "De Notificaciones Médicas Obligatorias" a través del Decreto del
Poder Ejecutivo Nº12.833 del 31/10/60 para promover la notificación de eventos bajo
vigilancia. En 1966, se modificó esta ley y su reglamento, realizándose en 1979 el último
cambio a través del Decreto Nº 2.771, referente a un nuevo agrupamiento de enfermedades,
no interfiriendo en el espíritu de la ley. En 1993, se establecen acuerdos sobre conceptos
generales e instrumentos de la vigilancia, dando lugar a la Resolución Ministerial Nº 394 que
incorpora las "Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica" al Programa
Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. En mayo de 1995, mediante la
Resolución del Secretario de Salud Nº 88, se constituye la "Comisión Asesora sobre Vigilancia
Epidemiológica", la que debe orientar acerca de aspectos operativos y de procedimiento. A
fines de ese mismo año, se publica la primera edición del Manual de Normas y Procedimientos
para la Vigilancia Epidemiológica, que se revisa y actualiza cinco años más tarde.
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SI.NA.V.E.), dependiente de la Dirección de
Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, está conformado por un subsistema
general y algunos subsistemas específicos.
El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información de todas las
enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio según corresponda.
Los subsistemas específicos comprenden la notificación de algunas enfermedades a través de
fichas específicas que incluyen información de laboratorio. Cada subsistema tiene sus propios
objetivos específicos y necesidades de información particular, por lo tanto, requieren de
estrategias de vigilancia diferentes. El SI.NA.V.E recibe, además, de manera anual consolidada,
la información remitida por los Programas Específicos de Lepra, Chagas, TBC (Tuberculosis),
SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), FHA (Fiebre Hemorrágica Argentina) y Rabia.
El sistema de vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central provincial
y nacional) y ejerce acciones sobre la población del país (toda persona que habita en territorio
argentino).

Organización del - Nivel Local


Sistema Nacional - Nivel Regional (Provincia de Buenos Aires)
de Vigilancia - Nivel Central Provincial
Epidemiológica
- Nivel Central Nacional

43
El nivel local: comprende a los profesionales de la Salud que están en contacto directo con la
población atendida. Se corresponde con la atención primaria y es un nivel de la vigilancia no
especializado, que actúa sobre los individuos. Genera la información a través del diagnóstico,
la notificación y el control de los casos. En algunas jurisdicciones existen niveles intermedios
que engloban varios niveles locales. Este nivel envía datos en formato de planillas C2 y fichas
específicas de acuerdo a las enfermedades de notificación obligatoria y, mediante un proceso
de análisis primario de la información cuantitativa, produce la primera síntesis informativa. En
el nivel local, la intervención es de tipo individual cuando se asiste médicamente al enfermo y
se notifica su patología y es de tipo familiar (o grupal), sobre todo, cuando se está en presencia
de Brotes.
El nivel central provincial o regional: comprende a los integrantes de la Dirección Provincial de
Epidemiología. Este nivel remite la información consolidada en planillas y fichas específicas de
acuerdo a la enfermedad de notificación obligatoria y, mediante la agregación de la
información, puede identificar y estudiar Brotes, realizar análisis de situación y tendencias en
materia de Salud, así como la construcción de mapas de riesgo. Le corresponde la realización
de encuestas epidemiológicas, estudios etiológicos y el seguimiento de las medidas de control
de las enfermedades y los casos.
El flujo de la información se dirige hacia el nivel central nacional para su consolidación y hacia
el nivel local para su difusión, aplicación e interpretación. Al igual que en el nivel local, en este
nivel la intervención es del tipo individual y poblacional.
El nivel central nacional: este nivel de organización se encuentra dentro de la estructura del
Ministerio de Salud de la Nación con el nombre de Dirección de Epidemiología. El nivel central
remite información a organismos internacionales, según lo establecido por las Normas y
Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Su intervención es del tipo
poblacional y normativo, pues establece las formas de notificación y las recomendaciones para
la prevención y el control de eventos.
Debe considerarse no sólo la información proveniente del propio Sistema de Salud, sino
también aquella proveniente de otras fuentes o instituciones que potencialmente podrían
utilizarse a los fines de la Vigilancia. En este sentido, debe destacarse que si bien existe un
marco legal que obliga a los profesionales a denunciar una serie de enfermedades incluidas en
los Sistemas de Vigilancia, las fuentes de información utilizadas en un Sistema de Vigilancia en
Salud Pública exceden este marco.

¿Cuáles son las fuentes de datos que se pueden utilizar?


Unidades de Salud de los sectores público, social y privado: planillas de consultorio externo,
guardia e internación, farmacia, medicina por imágenes, registros administrativos, servicio
social, libros de partos, otros.
Estadísticas vitales: comprenden, entre otras, las tasas de mortalidad y natalidad elaboradas
por el Ministerio de Salud. Se encuentran publicadas en la página web (www.msal.gov.ar ). Allí
44
se presentan las tasas de mortalidad cruda, infantil, materna, globales y por provincia.
Además, se encuentran las tasas de natalidad global y por provincia y los porcentajes de recién
nacidos de bajo peso y de madres adolescentes entre otros datos.
- Datos administrativos: Registros de Obras Sociales, compañías de seguro, registros de
ausencia de personal o escolares, exámenes prelaborales y prenupciales, otros.
- Laboratorios: registros de los resultados de análisis bacteriológicos o de pruebas
serológicas especiales.
- Bancos de sangre: registro de donantes con pruebas serológicas positivas para el VIH,
Chagas, Sífilis, etcétera.
- Registros especiales: realizados por sociedades científicas, clínicas y hospitales sobre
tumores, diabetes, malformaciones, etcétera.
- Otras fuentes: encuestas especiales, medios de difusión, rumores, etcétera.

El objetivo de la Vigilancia condiciona la elección de las fuentes de datos. Se trata de buscar la


fuente más apropiada de acuerdo a la estrategia de Vigilancia utilizada.
Con el fin de poder comparar la información, es necesario aplicar criterios homogéneos. Esto
se logra con la definición de caso. Ésta debe ser clara y fácil de aplicar en cualquiera de los
niveles del sistema asistencial (central y local). La definición de caso debe incluir información
sobre los determinantes de persona (no sólo acerca de las variables universales, sino también
sobre otras tales como los riesgos de padecer el evento en una determinada población; el uso
de los servicios asistenciales por parte de la población; etc.), lugar, tiempo y al menos dos tipos
de diagnóstico: el clínico y el de laboratorio. Cuando no se tiene certeza, el diagnóstico debe
ser considerado sospechoso o probable.
Definición de caso:
1. Caso sospechoso: aquellos que presentan únicamente evidencia clínica
2. Caso probable: aquellos que presentan una evidencia clínica más un indicativo de
laboratorio no confirmatorio. Ej.: Dengue, Psitacosis, Rabia
3. Caso confirmado por laboratorio: aquellos que presentan evidencia clínica y con
confirmación de laboratorio
4. Caso confirmado por criterios clínico - epidemiológicos: aquellos con evidencia clínica y
nexo con casos confirmados por laboratorio

Proceso de Notificación:
El sistema de Vigilancia de la Salud debe ser mantenido con la colaboración de todos los
profesionales de la Salud. El proceso de notificación es simple, y sólo requiere de voluntad y

45
conciencia de la importancia que tiene el poder contar con datos en forma oportuna y
sistemática para la toma de decisiones en Salud. Según cuál sea el evento, la modalidad de
notificación puede ser: numérica (cantidad de casos) o individualizada (con los datos del
paciente), puede ser necesaria la notificación negativa (esto es informar que no hubo casos de
enfermedad) . Del mismo modo, los intervalos de notificación varían siendo algunas patologías
de notificación inmediata, telefónica y otras es semanal. La aplicación de estas modalidades,
según el evento, están dictadas por las prioridades del sistema y el sentido común. A
continuación, se describe en forma sintética el proceso de notificación.

- ¿Quién notifica?
El médico que atiende al paciente o reconoce el cadáver. También debe notificarlo el
laboratorista o el anatomopatólogo al lograr el diagnóstico de certeza. En casos animales,
el veterinario es quien debe notificar. Están obligados a comunicar casos sospechosos:
odontólogos, obstétricas, kinesiólogos y en general cualquier auxiliar del arte de curar que
tenga acceso a los mismos.
- ¿Qué se notifica?
Cualquier enfermedad con sospecha clínica o con certeza de laboratorio que se encuentre
en la lista de eventos bajo Vigilancia en el Manual de Normas y Procedimientos.
- ¿Cuándo se notifica?
Ante la sospecha que se origina en la clínica o ante la certeza diagnóstica que se origina en
el laboratorio.
- ¿Cómo se notifica?
En los formatos disponibles (planillas C2 y L2); por teléfono o por fax si la declaración es
urgente y así es requerida por la autoridad sanitaria; también podrá hacerse en un futuro
por correo electrónico o Internet
- ¿A quién se notifica?
A la autoridad sanitaria inmediata superior local más próxima.
- ¿Para qué se notifica?
Para tomar las medidas sanitarias apropiadas, investigar y controlar la transmisión de las
enfermedades y suministrar datos a los niveles superiores de vigilancia.

Es de gran importancia que los profesionales de la salud conozcan y tengan una copia del
Manual de normas y procedimientos de Vigilancia y Control de Enfermedades de
Notificación Obligatoria que edita el Ministerio de Salud de la Nación y se encuentra
disponible en Internet.

46
En el mismo se encuentra el listado de eventos actualizados 2007 y sus características de
notificación.
Entre otros temas se puede saber de cada evento:
A qué categoría y grupo pertenece, cuál es la estrategia de vigilancia se propone, cuál es la
modalidad y periodicidad de notificación y cuál es el instrumento de notificación.
Cada uno de los eventos tiene además una descripción detallada del mismo.

Estrategias de la Vigilancia
- Estrategias destinadas a simplificar los procedimientos, disminuir los costos del
sistema y aumentar su eficiencia (jerarquizando sólo la información más relevante de
cada evento en particular).
- Estrategias destinadas a dar respuesta a programas de control específicos, cuyos
objetivos requieren modelos de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y especificidad.
- Estrategias destinadas a realizar una Vigilancia Intensiva en un lugar determinado.
- Estrategias de Vigilancia que utilizan los Registros Específicos para enfermedades
como diabetes, cáncer, etc.
- Estrategias destinadas a obtener información complementaria a la aportada por las
fuentes de datos secundarios: las Encuestas Epidemiológicas.
- Estrategias destinadas a registrar eventos o factores de riesgo que afecten a la Salud y
al Medio Ambiente: los Sistemas de Vigilancia Ambiental.

47
Estudios de brote
Brote o epidemia?
Un brote es:
 Un número de casos de una enfermedad o condición de salud que es mayor de lo que
se esperaba.
 La ocurrencia de una enfermedad o condición de salud en forma inusual o inesperada.
 “Forma inusual” puede significar que la enfermedad no estuvo nunca antes presente
en esa área hasta ese momento.
Los brotes están Limitados a un tiempo claramente definido, área y grupo y pueden tener
origen infeccioso o no infeccioso, aunque siempre los hechos de vinculan con un nexo
epidemiológico.
Mientras que las epidemias involucran una mayor población y la enfermedad se disemina a lo
largo de un mayor área geográfica, en los brotes la población afectada es pequeña y con
fronteras geográficas y de tiempo claramente definidas.
La mayor parte de epidemias comienzan con brotes
Una endemia es la Presencia habitual de una enfermedad dentro de un área geográfica; puede
también referirse a la prevalencia usual de una enfermedad dada en un área (tiempo
indeterminado). Una Pandemia es una epidemia mundial.

Investigación de Brote
A. Introducción

Cualquier profesional de la Salud debería estar en condiciones de realizar una investigación sobre un
Brote. Sobre todo debería saber el tipo de información que se puede necesitar, qué se debe buscar, a
qué se debe prestar atención y qué significado tienen los resultados obtenidos. En este Módulo
describiremos cómo realizar un estudio de Brote y su informe. En varios puntos, Ud. deberá revisar
conceptos presentados en Módulos anteriores.

B. Objetivos del Módulo

Al finalizar el trabajo con este Módulo, Ud. podrá:

 Definir qué es un Brote.

 Describir las fases de un estudio para la investigación de un Brote y compararlas con las fases
generales de un estudio descriptivo.

 Identificar los tipos de fuentes y la dinámica de la transmisión de enfermedades en un Brote.

 Selección del diseño de estudio y de los métodos de análisis para la investigación de un Brote.

 Preparar y presentar un informe final del estudio de un Brote.

48
C. Contenidos

I. ¿Qué es un Brote o Epidemia ?

Cuando una enfermedad o evento relacionado con la Salud, supera o excede la frecuencia usual en una
población específica, en un lugar y en un período de tiempo determinado, hablamos de Brote o
Epidemia.

Para poder definir en la práctica una Epidemia debemos conocer los conceptos de :
A) Corredor Endémico
B) Índice Epidémico

A) Corredor Endémico:

Para saber que estamos en presencia de una "frecuencia inusual" de un evento debemos conocer cuál
es la "frecuencia esperada" del mismo para la población de interés en el tiempo y lugar estudiado. Para
esto se elaboran los corredores endémicos. Éstos consisten en gráficos elaborados a partir de la
frecuencia del evento en estudio de por lo menos 5 años endémicos. En líneas generales, diremos que
para elaborar un corredor endémico recolectamos la frecuencia de casos de la patología en estudio en
cada semana epidemiológica o mes (según la patología de la cual se trate) de los últimos 5 años
endémicos.

Existen diversos métodos para trabajar estos datos y así obtener los corredores endémicos (algunos más
y otros menos complejos). El más sencillo es ordenar estos datos de mayor a menor en cada semana (o
mes) y sabremos cuál es el máximo y el mínimo de casos registrados para cada una de ellas en los
últimos 5 años. En el ejemplo de la Ciudad XX si estamos en 1996 "esperamos" para enero entre 20
(menor valor entre 1991 y 1995) y 30 (mayor valor entre 1991 y 1995) casos. Si graficamos esto tenemos
una "banda endémica" con un área de seguridad por debajo del valor menor y un área de Epidemia
por sobre el nivel superior.

Tabla 1: Tasas de incidencia mensual de diarreas en la Ciudad XX en el quinquenio 1991 a 1995

Otro método para el cálculo de corredores endémicos es el de la mediana y los cuartiles, que es el que
figura en las Normas Nacionales. En nuestro ejemplo en la Ciudad XX para el mes de noviembre, según
los datos que tenemos, la mediana sería 18, el percentilo 75 estaría en el valor 21 y el percentilo 25 en
16.

Algunas consideraciones importantes para construir corredores endémicos:


 No consignar el número de casos sino las tasas de incidencia. De esta manera, se evita encubrir
cambios en el número de casos debidos a cambios en el número de integrantes de la población.

49
 Graficar entidades endémicas, de incubación breve y de evolución aguda.

Le presentamos a modo de ejemplo cómo quedaría el gráfico de corredor endémico de meningitis en la


Ciudad XX para los años 1996-2000.

Gráfico 1. Corredor endémico de meningitis en la Ciudad XX (1996-2000).

B) Índice Epidémico:

Es la razón entre el número de casos presentados en una semana epidemiológica dada y los que se
esperan (según la mediana de los 5 últimos años) para la misma semana.
Índices entre 0,76 y 1,24 se consideran esperables. Por sobre 1,25 la incidencia es alta.

En el ejemplo de la Tabla 1 (diarreas en Ciudad XX 1991-1995) para el mes de enero, la mediana es de 20


casos si tenemos 40 casos el índice será: 40/20 = 2 (incidencia mayor de la esperable). Si tenemos 15
casos será de 15/20 = 0,75 (zona de seguridad).

Este índice no tiene utilidad en enfermedades poco frecuentes, dado que pequeñas oscilaciones en la
incidencia ocasionan grandes oscilaciones en el índice. Estamos diciendo algo similar a lo que
expresamos con el corredor endémico.

Retomando nuestra pregunta inicial: "¿Qué es una Brote?", diremos que el término Brote se define
como un episodio, de tiempo limitado de duración, en el cual dos o más casos de la misma enfermedad
tienen alguna relación entre sí, como en el caso de enfermedades eruptivas en guarderías. Este término
también se suele utilizar para referirse a Epidemias con un origen común, como en el caso de
Enfermedad de Transmisión Alimentaria (E.T.A.) después de una comida colectiva (casamiento,
bautismo, etc.). Sin embargo, sustancias tóxicas, metales pesados, gases, entre otros, son capaces de
provocar signos y síntomas semejantes a una infección vírica o bacteriana que pueden ser interpretados
como un Brote y como tal merecen ser investigados. No obstante, muchas veces el término Brote se usa
como sinónimo de Epidemia porque tiene una connotación social menos negativa.

Cuando se producen alteraciones súbitas en las tasas de incidencia de una enfermedad, antes de pensar
en la posibilidad de estar frente a una Epidemia, debe descartarse la posibilidad de que este incremento
sea debido a la presencia de "artefactos", como por ejemplo cambios en la notificación de los casos, en
50
la definición de una enfermedad de un año a otro o en la modificación de los denominadores de las
tasas por distintas razones.

Veamos un ejemplo de un incremento "artificial" en la frecuencia de una enfermedad.


Distintos estudios mostraron que la incidencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
aumentó anualmente entre 1981 y 1986. En 1987, se produjo un brusco aumento de 50% en la tasa
notificada.

Este aumento, ¿se debió a un verdadero incremento en el número de casos de la enfermedad? No,
efectivamente, en 1987, se modificó la definición de SIDA establecida por el Centro para el Control de
Enfermedades (CDC), lo que significó la inclusión de un mayor número de sujetos infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre los casos definidos como SIDA.

Otra consideración de importancia respecto del término "Epidemia" es la ampliación de su uso a


enfermedades distintas a las transmisibles. Hasta hace algunos años, el término "epidémico" era casi
estrictamente aplicado a la descripción de Brotes agudos de diferentes tipos de infecciones.

Sin embargo, durante el siglo XX se observó un cambio manifiesto en el patrón de la distribución de las
enfermedades: las patologías de larga evolución, crónico degenerativas, emergieron, especialmente en
los países desarrollados, como principales causas de mortalidad. En esta situación, este tipo de
enfermedades también "ocurría con una frecuencia mayor a la esperada". Aun más, recientemente,
algunos investigadores han utilizado el término epidemia para describir la ocurrencia de otros eventos
distintos a la enfermedad. Por ejemplo, Barros y Col titulan un artículo publicado en la revista Lancet en
1991 como "La Epidemia de las césareas en Brasil", para referirse al incremento desmedido de este tipo
de intervención en los últimos años.

Por lo tanto, debe destacarse que a pesar de que en esencia el concepto de Epidemia se mantiene en el
tiempo, su aplicación se ha ampliado para describir incrementos en la ocurrencia no sólo de
enfermedades infecto-contagiosas, sino de diferentes eventos de Salud.

2. Fases de un Estudio de Brote

La Investigación Epidemiológica de un Brote reúne varias etapas incluidas en cualquier tipo de diseño de
estudio.
En general, los estudios analíticos (casos y controles y cohortes) son los más utilizados para el estudio de
un Brote; sin embargo, los estudios descriptivos son la forma "más accesible" para establecer un
diagnóstico, y es por eso que también daremos un ejemplo de cómo utilizar este tipo de diseño para el
estudio de un Brote.

2.1 Fases de un Estudio de Brote

Si bien estos pasos se presentan consecutivamente, algunos son concurrentes.

Fases generales de una investigación de Brote


FASES ETAPAS O PASOS
I  Definir caso y verificar diagnóstico
Investigación y  Identificar y contar los casos. Notificarlos
Análisis Preliminar  Confirmar la existencia de Brote o Epidemia
 Descripción epidemiológica: distribución según lugar y tiempo (mapas y gráficos)
 Descripción según características de persona

51
 Establecer fuente común o propagada y modo de transmisión
 Determinar población de mayor riesgo
 Formulación de hipótesis

II  Búsqueda de casos adicionales


Ampliación de la  Información adicional necesaria
Investigación y  Prueba de hipótesis
Análisis  Analizar la información. Sistematizar estudio
 Conclusiones
 Medidas de Control definitivas

III  Informe final


Conclusiones y  Comunicación a las autoridades
Recomendaciones  Implementar Programas de Control y Prevención

La principal característica del estudio de Brote es que se trata de una "investigación para la acción". Esto
se da particularmente cuando la investigación del Brote se hace en pleno curso de la Epidemia, ya que
siempre debería ir acompañada de una intervención o acción. Es decir, que no sólo se trata de investigar
la fuente o vehículo causal, sino también de adoptar medidas de control. El estudio a posteriori tiene su
importancia, porque si bien no sirve para esta Epidemia, permite en algunos casos prevenir eventos
futuros.

En la investigación de Brote se identifican tres fases:

Fase I: investigación y análisis preliminar de la información. Se deben establecer los criterios


para la definición de un caso de la enfermedad y, a partir de ellos, realizar la confirmación
diagnóstica de los casos identificados. La confirmación diagnóstica es la situación ideal, sin
embargo a veces cuando no se cumplen todos los criterios para la definición de un caso, es
necesario considerarlo como sospechoso. A continuación le presentamos los criterios que hay
que tener en cuenta para la definición de un caso:
En esta etapa es fundamental hacer una descripción del evento e identificación de la/s causa/s.
Sin embargo muchas veces deben iniciarse paralelamente medidas de control sin tener una
descripción acabada de la situación.

Importante
Criterios para la Definición de un Caso
Criterios Clínicos: signos y síntomas más frecuentes de una enfermedad, duración y secuencia de su
manifestación
Criterios de Laboratorio: aislamiento del agente, pruebas serológicas, histoquímicas, etcétera
Criterios Epidemiológicos: se refieren a las variables universales en función de persona-lugar-tiempo

Fase II: Ampliación de la investigación y análisis. En esta fase se completa lo iniciado en la


anterior, se buscan casos adicionales y la información complementaria necesaria. Se comienza a
analizar la información y se prueba la/s hipótesis esbozada/s en la fase anterior. En esta fase se
deben establecer medidas de control, definiendo una o varias intervenciones que aseguren el
control del Brote.

La separación en fases es artificial y se realiza a los fines didácticos. Las medidas de control comienzan a
aplicarse muchas veces aun antes de la confirmación diagnóstica, que corresponde a la Fase I.

Por ejemplo, ante la sospecha de un caso de Sarampión, se realizan acciones de bloqueo con los
contactos del paciente (vacunación, revacunación o gammaglobulina, según corresponda) y una vez
confirmada la existencia de Brote, se puede tomar la decisión de realizar campaña de vacunación local.

52
Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se debe redactar el informe
final, que deberá incluir recomendaciones (sobre esto volveremos más adelante) y una
evaluación de los resultados.

2.2.1 Curva Epidémica (Fase I)

Una curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución del tiempo en que se manifestaron los
primeros síntomas de todos los casos ocurridos en un Brote de enfermedad.

En ella, los casos son dibujados en relación al tiempo. Es conveniente al graficar este tipo de curvas
adecuar los intervalos de acuerdo al período de incubación de la enfermedad, en el caso de
enfermedades con períodos de incubación muy cortas puede ser adecuado considerar intervalos de
horas, mediodía, día. Para las enfermedades de incubación más prolongada puede ser necesario
considerar intervalos de semanas o meses.

Para representar los casos, la utilización de cuadrados en lugar de puntos permite incorporar dentro de
los mismos otra información como por ejemplo, el número de orden de la aparición de casos,
confirmación diagnóstica, evolución, etcétera.

Usos de la curva epidémica:


 Determinar el tipo de Epidemia (propagada, fuente común).
 Establecer el rango máximo y mínimo del período de incubación.
 Determinar el momento y duración probable de la exposición.

¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente común?


En esta situación muchos individuos están expuestos en un momento particular en el tiempo a la misma
fuente que da origen al Brote. Cuando la exposición es poco duradera, al graficar la curva epidémica se
observa un incremento brusco de la incidencia de la enfermedad, con un máximo puntiagudo y una
regresión más lenta, a medida que va disminuyendo el número de casos nuevos al alejarnos del
momento de producido el contacto con el agente causal.
Veamos un ejemplo: "En una cena se produce una toxoinfección alimentaria por Salmonella. Esta
Epidemia es característica de un vehículo común: algún tipo de alimento. Dado que el período de
incubación es de horas, los primeros casos aparecen tres horas después de la cena. En la Tabla 4 se
presenta la dinámica de aparición de casos de la enfermedad y en el Gráfico 1 la curva epidémica
correspondiente. Observe que la misma es unimodal, con un ascenso brusco y descenso progresivo, y un
máximo de casos nuevos a las 8 horas de producida la exposición al agente causal.

Tabla 4. Casos de salmonelosis después de la exposición

53
Gráfico 2. Aparición de casos de salmonelosis después de la exposición

¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente propagada?


Se dice que la fuente es propagada cuando la enfermedad se transmite de persona a persona.
El ejemplo característico son los Brotes debidos a las enfermedades eruptivas.
Un Brote de Varicela en un jardín de infantes ocurrido en setiembre de 2000. Para comprender mejor la
representación gráfica de la Epidemia de la enfermedad, es útil recordar que un niño con Varicela puede
contagiar la enfermedad entre 48 horas antes de la formación de vesículas y 4 a 5 días después de su
aparición hasta la formación de costras. Una vez ocurrido el contacto, el período de incubación varía
entre 14 - 21 días.
En la Tabla 5, se presenta la dinámica de aparición de casos de la enfermedad. El caso índice en el jardín
de infantes se había observado el 1 de setiembre. En la Tabla puede observar los casos nuevos ocurridos
a partir del 13 de setiembre de ese año. Este primer incremento de la frecuencia de la enfermedad es
secundario al caso índice observado a inicios de setiembre. A finales de mes se observa un segundo
incremento, más importante que el anterior, originado a partir de los casos secundarios observados
sobre mediados de mes.

54
En el Gráfico 3 se muestra la curva epidémica correspondiente a este Brote. En este caso la unidad
temporal no será horas, sino días.
Observe que en este caso la curva es bimodal, a diferencia de la curva anterior, porque la exposición de
los niños a la Varicela ocurrió en diferentes momentos.

Tabla 5. Casos de Varicela durante la segunda quincena del mes de setiembre.


En esta situación, a partir del primer caso de la enfermedad, irán progresivamente

Gráfico 3. Aparición de casos de varicela durante la segunda quincena del mes de setiembre.

apareciendo casos secundarios: el momento de aparición de estos casos secundarios depende del
momento en que se produjo el contacto y del período de incubación en cada niño.

Por este motivo, en este tipo de Brotes, el ascenso de la curva será más lento y progresivo.

55
Asimismo, cada caso secundario podrá dar origen a nuevos casos de la enfermedad, por lo que la curva
suele adoptar una forma multimodal, es decir con varios máximos en la frecuencia de la enfermedad,
dependiendo esto de la aparición de nuevos casos a partir de los casos secundarios.

Esta es un diferencia importante con las curvas epidémicas por vehículo común, que son de tipo
unimodal, es decir, con un solo máximo en la frecuencia de la enfermedad.

2.2.2 Ampliación de la Investigación y Análisis (Fase II)

Al entrar en la segunda fase que es de la ampliación de la investigación y análisis, se deberá hacer la


búsqueda de casos adicionales (los no descubiertos o no declarados), utilizando todas las fuentes de
información disponibles (certificados de defunción, ingresos/egresos hospitalarios, etc.). También se
buscará cualquier información adicional que pueda ayudar a controlar el Brote. Las hipótesis deben ser
verificadas a través de las tomas de muestra de todos los vehículos, vectores o reservorios posibles. La
confirmación de diagnóstico en enfermedades de transmisión alimentaria se hace por confirmación del
microorganismo en la muestra (resto de comida) o por confirmación de laboratorio en el paciente o por
análisis epidemiológicos. Cuando se confirma la causa (microorganismo) se está hablando de un Brote
de ETA confirmado.

2.2.3 Conclusiones y Recomendaciones (Fase III)

Finalmente, se analizará toda la información obtenida para arribar a una conclusión y establecer
medidas de control que serán diferentes de acuerdo al evento, por ejemplo: aislamiento, desinfección,
etcétera.

3. Caracterización del Brote según el Tipo de Fuente y su Dinámica de Transmisión

Las enfermedades transmisibles son aquellas enfermedades producidas por un agente infeccioso o sus
toxinas que alcanzan un individuo susceptible por transmisión desde otro individuo infectado, animal o
reservorio.

La caracterización de un Brote incluye conocer el tipo de fuente y la dinámica de transmisión; es decir,


las características del agente, su fuente y medios de propagación (vectores), así como también la
susceptibilidad del huésped. Entendemos por susceptible al individuo no infectado que puede
infectarse. El individuo inmune no es susceptible.

Si se trata de una enfermedad contagiosa, las características arriba mencionadas constituirán los
eslabones de la cadena de propagación de la enfermedad.

Al hablar de dinámica de transmisión puede hacerse referencia a:


Dinámica de Transmisión de un Brote: implica el estudio de la fuente del Brote, puertas de entrada y
salida, mecanismo de transmisión y huésped susceptible.

 Dinámica de la Enfermedad: se refiere a la historia natural de la enfermedad en un individuo e


implica identificar y diferenciar el inicio y finalización de los períodos de incubación y
sintomático de la enfermedad.
 Dinámica de la Contagiosidad: implica identificar el momento en el curso de la enfermedad en
el que el individuo infectado pasa a un estado de contagiosidad y cuando este estado finaliza
(Período de Contagiosidad).

A continuación se explicarán cada uno de estos aspectos de fundamental relevancia al analizar un Brote.

3.1 Dinámica de Transmisión de un Brote


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Estudiar la dinámica de transmisión de un brote implica por un lado identificar y caracterizar cada uno
de los eslabones de la cadena de transmisión (figura 1) y, por otro, reconocer el tipo de enfermedad
infecciosa de la que se trata .

3.1.1 Eslabones de la Cadena de Propagación de las Enfermedades Infecciosas

3.1.1.1 Reservorio y Fuente de Infección:


Reservorio: es el hábitat natural del agente infeccioso. Es el lugar donde crecen y se reproducen. Según
el tipo de agente éstos pueden tener reservorios Humanos, (enfermo o portador), Animales (enfermo o
portador) o Mixtos. Algunos pocos agentes, como los hongos, utilizan un ambiente inanimado como
reservorio.
Fuente de Infección: es el elemento directamente infectante para el huésped.
Las fuentes de infección en la Vía de Transmisión Directa son los mismos reservorios. Por ejemplo, el
hombre es reservorio y fuente de infección en las Enfermedades de Transmisión Sexual. Otro ejemplo
son los perros en la transmisión de la Rabia. En la Vía de Transmisión Indirecta se identifican diferentes
vehículos inanimados y vectores (invertebrado que acarrea el agente infeccioso de un huésped
vertebrado a otro) como fuente de Infección, pues facilitan que el agente infeccioso pase a un nuevo
huésped y dé origen a un Brote, por ejemplo, el cólera transmitido por la ingestión de alimentos
contaminados o el Dengue transmitido por la picadura del mosquito Aedes Aegyti.

Cabe diferenciar la fuente de infección (elemento directamente infectante para el huésped) hasta aquí
descripta de la fuente de contaminación, que es aquélla que permite el acceso del agente a la fuente de
infección. Por ejemplo en el cólera: las heces de un paciente colérico son la fuente contaminante del
agua de pozo de una comunidad.
El agua de pozo es la fuente de infección para aquellos que la beben.

Figura 1. Cadena de propagación de enfermedades infecciosas

57