UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Sekretariat : Jl. Kebangkitan Nasional Pos Tromol No. 4 Kartasura 57102

Telp (0271) 717417

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Canny Nur Chastity

NIM : J500130056

Program Studi : Kedokteran Umum

Fakultas : Kedokteran Umum

Dengan ini menyatakan bahwa proposal (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan judul :

Pengembangan Daun Sambiloto (Androgaphis paniculata Ness) Sebagai Agen

Antihelmintik Ascaris suum Menuju Obat Herbal Terstandart yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2016 berdifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber
dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian ke kas negara

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, 29 September 2015

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Rektor III Ketua Pelaksana Kegiatan
Bidang Kemahasiswaan

Prof. Dr. dr. M. Wahyuddin, MS (Canny Nur Chastity)

NIK 139 NIM. J500130056