YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU Stiker pasien

RS MARDI RAHAYU KUDUS

JL. AGIL KUSUMADYA 110
TLP. (0291) 438398, 088802530101
KUDUS – JAWA TENGAH 59346

FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS UMUM

I. ANAMNESA UMUM ( Autoanamnesa Alloanamnesa diperoleh dari: ……………………………………………)

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Riwayat Obat yang masih dikonsumsi :

6. Riwayat Alergi Obat / Makanan :

7. Riwayat Psikologi :

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : ……………………………………………………………………………………
2. Kesadaran : .................……………………………… GCS: E …………. V ………… M ……….. ; Total: ……………….
3. Tanda vital :

 Tekanan darah : …………………………………mmHg  Pernafasan : ……………… x/menit
 Nadi : ……………. x/ menit ; ……………  Suhu : ……………… 0C
 Nyeri : Skala : ……………………… (0-10), lokasi : ……………………………………………………………………………..
4. Status Gizi : BB ………… Kg ; TB ……….. cm; IMT ……….. Kg/m2
5. Kepala : Mesocephal Abnormal …………………………………………………………………………………
6. Mata :
 Conjungtiva : ………………………………………………………………………………………
 Sklera : ………………………………………………………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………………………………………………………
7. THT :
 Telinga : ……………………………………………………………………………………….
 Hidung : ……………………………………………………………………………………….
 Tenggorokan : ……………………………………………………………………………………….
8. Mulut : ……………………………………………………………………………………….
9. Leher : ……………………………………………………………………………………….
10. Jantung :
 Inspeksi : ……………………………………………………………………………………….
 Palpasi : ……………………………………………………………………………………….
 Perkusi : ……………………………………………………………………………………….
 Auskultasi : ……………………………………………………………………………………….
11. Paru :
 Inspeksi : ……………………………………………………………………………………….
 Palpasi : ……………………………………………………………………………………….
 Perkusi : ……………………………………………………………………………………….
 Auskultasi : ……………………………………………………………………………………….
12. Abdomen :
 Inspeksi : ……………………………………………………………………………………….
 Auskultasi : ……………………………………………………………………………………….
 Palpasi : ……………………………………………………………………………………….
 Perkusi : ……………………………………………………………………………………….
13. Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………….

III. STATUS LOKALIS :

Gambar

IV.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

V. DIAGNOSA :

VI. RENCANA :

VII. PERKIRAAN LAMA RAWAT :

Dokter Pemeriksa : Tanggal Pemeriksaan :

……………………………………………………………….

Jam Pasien masuk : …………………………

Jam Selesai Pemeriksaan : ……………………….

………………………………………………………………
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS UMUM

1. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.

2. Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien masuk ke
ruang rawat inap

3. Formulir pengkajian harus diisi lengkap :

 Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai antara lain : Ya
atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
 Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai
 Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /tidak tahu,
maka penulisan di form adalah "disangkal"
 Pemilihan hasil kajian DBN (Dalam batas normal), apabila DPJP melakukan
pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data Objektif )
 Status Lokalis diisi dengan uraian kelainan yang ditemukan, misalnya mata, THT,
ekstremitas, kandungan, dll. Pada bagian yang tertulis “Gambar” dapat dilengkapi
dengan gambar yang distempel sesuai dengan bagian yang ditemukan kelainan.
 Pemeriksaan Penunjang diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan.
 Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan menuliskan diagnosa dan
rencana pelayanan pasien (meliputi terapi medikamentosa maupun non
medikamentosa, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, rencana tindakan, rencana
edukasi) , serta perkiraan lama dirawat dalam list yang sesuai.

4. Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir Skala Nyeri :
 Numeric Rating Scale digunakan pada pasien dewasa dan anak > 7 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
 Wong Baker FACES Pain Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun
yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
 FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) digunakan pada anak usia < 3 tahun
yang belum dapat berkomunikasi, atau pada pasien NICU yang tidak dalam pengaruh
sedasi.
 CCPOT (Critical Care Pain Observation Tools) digunakan pada pasien yang dalam
pengaruh sedasi/ tidak sadar dan pasien yang di rawat di unit ICU dengan
menggunakan ventilator .

5. Pengkajian diisi DPJP yang menerima pasien baru. Bila pengkajian sudah dilengkapi,
maka DPJP menuliskan nama dan paraf , serta tanggal dan jam selesai melakukan kajian
pada akhir kajian. Jam pasien datang harus dicantumkan untuk mengetahui apakah
pengkajian awal dilakukan tidak lebih dari 24 jam.