FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK
I. DATA UMUM
Nama : ……………………………………………………………
Ruang :
No. Register :
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama :
Suku Bangsa :
Bahasa :
Alamat : ……………………………………………………………
Penanggung jawab : …………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ..........................................................................................
Golongan Darah : ............................................................................................
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Alasan Masuk Rumah Sakit :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………........................................................................................................
Genogram:\
5. Riwayat alergi
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
6. Imunisasi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. Personal Sosial
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Bahasa
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Kesimpulan : ........................................................................................................................
Tumbuh Kembang Untuk anak usia diatas 5 tahun sesuai dg teori Erik Erikson,
Sigmund fruid, Kobler dll.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kesimpulan:...........................................................................................................................
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Pembawaan secara umum
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. Lingkungan rumah
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Kesimpulan :.........................................................................................................................
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi
Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Kesimpulan(masalah)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama sakit
2. Pemeriksaan Fisik ( B1 – B6 )
1) B1 (Breathing)
2) B2 (Bleeding)
3) B3 (Brain)
4) B4 (Bladder)
5) B5 (Bowel)
6) B6 (Bone)
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium
2) Radiologi
4. Terapi
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain
PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK
DATA UMUM
Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label
status klien.
Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.
No. Register
Diisi nomor register pasien.
Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.
Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan
Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha
Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA
Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.
Alamat
Ditulis secara jelas.
Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.
Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.
Pendidikan Terakhir
Golongan Darah
Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.
Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.
Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.
Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit
Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?
R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?
S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?
T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?
= laki-laki = meninggal
= cerai
3. Tindakan operasi
Riwayat operasi yang pernah dialami oleh bayi atau anak
4. Riwayat alergi
Riwayat alergi serta penyebab alergi yang pernah dialami oleh anak
5. Kecelakaan
Riwayat kecelakaan yang pernah dialami
6. Imunisasi
Imunisasi apa saja yang pernah dilakukan : imunisasi dasar, imunisasi
ulang/boster yang meliputi jenis, waktu, frekueni, efek samping dan alasan
jika tidak melakukan imunisasi
IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
Pengkajian perkembangan pada anak yang menggunakan DDST atau kartu
kembang anak
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh : pengasuh anak atau bayi mulai dari baru lahir sampai saat ini
2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara : status anak dalam keluarga,
serta hubungan anak dengan anggota keluarga yang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi
Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Perasaan Waktu Bangun
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan
5. Pola Eliminasi
Menggambarkan keadaan elliminasi klien sebelum sakit sampai dengan saat sakit
( saat ini). Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya dibuatkan
deskripsi singkat dan jelas tentang keluhan yang dimaksud.
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
3) Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi ( berbicara dan mengerti
pembicaraan) status mental dan orientasi, kemampuan penginderaan yang
meliputi; penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan.
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama
sakit
4. Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain