RINCIAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Puskesmas : KARANG ANYAR

Bulan : APRIL
Dana : 11.490.600

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Petumbukan menyatakan bertanggung jawab secara
formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara BPJS kepada yang berhak
menerima serta kebenaran bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh Bendahara
BPJS kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak.

No PENERIMA URAIAN JUMLAH DANA PPN PPH TOTAL

(Rp)
1 Saijo Biaya Pembelian BBM Puskesmas BK 853 M Rp. 750.000
2 Sri Handayani Biaya Pembelian BBM Sepeda Motor BK 2202 M, BK Rp. 900.000
2223 M, BK 2068 M, BK 2749 M, BK 2262 M, BK 3387
M, BK 2305 M, BK 3386 M, BK 3785 M
3 Gerald Ponsel Biaya Pembelian Pulsa Modem Rp. 250.000
4 Sang Surya Biaya Penggandaan/Jilid Rp. 500.000
5 dr Ferry Kosasih Biaya transport Penyuluhan Penyakit Degeneratif 3 Rp. 750.000
Petugas X Rp 50.000 x 5 Desa tgl ( 2, 6, 9, 11, 13 )
6 Puji/Majestik Biaya Pembelian Snack Peserta Penyuluhan 3 Petugas Rp. 1.400.000
X 5 Desa X Rp. 50.000
7 dr Hendra L.Tobing Biaya transport Kapus dalam rangka kegiatan BPJS ke Rp. 270.000
Dinas Kesehatan, ke BRI dalam rangka Pencairan Dana
PBJS 3 X Rp. 90.000
8 Juliani Biaya transport Bend.BPJS dalam rangka Konsul dan Rp. 225.000
mengantar laporan ke Dinas Kesehatan ke BRI untuk
Pencairan Dana BPJS 3 X Rp. 75.000
9 Evi Duha Biaya transport Petugas P.Care dalam rangka Konsul Rp. 270.000
ke Kantor BPJS Kab.Deli Serdang 3 X Rp. 90.000
10 Nurhaidah Biaya transport Petugas Inventaris barang dalam Rp. 225.000
rangka Konsul/ambil barang ke Dinas Kesehatan 3 X
Rp. 75.000
11 dr Ferry Kosasih Biaya transport Petugas dalam rangka Home Visit Rp. 4.500.000
Pasien dengan penyakit Degeneratif 2 Petugas X 5
Desa Rp. 50.000 X 9 Pasien X 1 Kunjungan
12 Bintang Jaya Pembayaran Cetak Blangko Rujukan 5 rim, Cetak Rp. 750.000
Status Pasien 5 rim,
13 Bintang Jaya Biaya Pembelian ATK Rp. 700.600

Rp. 11.490.600

Karang Anyar, APRIL 2015

Diketahui Oleh UPT Puskesmas Karang Anyar

Tim Pengendali Jaminan Kesehatan

dr.Ade Budi Krista dr.Hendra L.Tobing

NIP. 19710313 200701 1 026 NIP. 19710909 200604 1 015
 RINCIAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Puskesmas : KARANG ANYAR

Bulan : MARET
Dana : 11.455.800

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Petumbukan menyatakan bertanggung jawab secara
formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara BPJS kepada yang berhak
menerima serta kebenaran bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh Bendahara
BPJS kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak.

No PENERIMA URAIAN JUMLAH DANA PPN PPH TOTAL

(Rp)
1 Jogja Service Biaya Pembelian Oli dan service Puskesmas Keliling Rp. 350.000
Karang Anyar
2 Saijo Biaya Pembelian BBM Puskesmas BK 853 M Rp. 750.000
3 Sutiah Biaya Pembelian BBM Sepeda Motor BK 2202 M, BK Rp. 900.000
2223 M, BK 2068 M, BK 2749 M, BK 2262 M, BK 3387
M, BK 2305 M, BK 3386 M, BK 3785 M
4 Gerald Ponsel Biaya Pembelian Pulsa Modem Rp. 250.000
5 Sang Surya Biaya Penggandaan/Jilid Laporan BPJS Rp. 600.000
6 dr Ferry Kosasih Biaya transport Penyuluhan PHBS 3 Petugas X Rp Rp. 750.000
50.000 x 5 Desa tgl ( 2, 5, 9, 13, 16 )
7 Puji/Majestik Biaya Pembelian Snack Peserta Penyuluhan 28 Org X 5 Rp. 1.400.000
Desa X Rp. 10.000 tgl ( 2, 5, 9, 13, 16 )
8 dr Hendra L.Tobing Biaya transport Kapus dalam rangka kegiatan BPJS ke Rp. 270.000
Dinas Kesehatan, ke BRI dalam rangka Pencairan Dana
PBJS ( 3 X Rp. 90.000 )
9 Juliani Biaya transport Bend.BPJS dalam rangka Konsul dan Rp. 225.000
mengantar laporan ke Dinas Kesehatan ke BRI untuk
Pencairan Dana BPJS 3 X Rp. 75.000
10 Evi Duha Biaya transport Petugas P.Care dalam rangka Konsul Rp. 270.000
ke Kantor BPJS Kab.Deli Serdang 3 X Rp. 90.000
11 Nurhaidah Biaya transport Petugas Inventaris barang dalam Rp. 225.000
rangka Konsul/ambil barang ke Dinas Kesehatan 3 X
Rp. 75.000
12 dr Ferry Kosasih Biaya transport Petugas dalam rangka Home Visit Rp. 4.000.000
Pasien dengan penyakit Degeneratif 2 Org Petugas X
Rp. 50.000 X 5 Desa X 8 Pasien X 1 Kunjunagan
13 Bintang Jaya Pembayaran ATK Rp. 715.800

14 Bintang Jaya Pembayaran Cetak Blanko Surat Berkepala, Blangko Rp. 750.000
SPPD 5 rim, Blanko SKD 5 rim
Rp. 11.455.800

Karang Anyar, MARET 2015

Diketahui Oleh UPT Puskesmas Karang Anyar

Tim Pengendali Jaminan Kesehatan

dr.Ade Budi Krista dr.Hendra L.Tobing

NIP. 19710313 200701 1 026 NIP. 19710909 200604 1 015
 RINCIAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Puskesmas : KARANG ANYAR

Bulan : MEI
Dana : 11.425.800

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Petumbukan menyatakan bertanggung jawab secara
formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara BPJS kepada yang berhak
menerima serta kebenaran bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh Bendahara
BPJS kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak.

No PENERIMA URAIAN JUMLAH DANA PPN PPH TOTAL

(Rp)
1 Gerald Ponsel Biaya Pembelian Pulsa Modem Rp. 300.000
2 Saijo Biaya Pembelian BBM Puskesmas BK 853 M Rp. 750.000
3 Bulang Sitorus Biaya Pembelian BBM Sepeda Motor BK 2202 M, BK Rp. 900.000
2223 M, BK 2068 M, BK 2749 M, BK 2262 M, BK 3387
M, BK 2305 M, BK 3386 M, BK 3785 M
4 Sang Surya Biaya Penggandaan/Jilid Laporan BPJS Rp. 750.000
5 Meha Biaya transport Penyuluhan PHBS 3 Petugas X Rp Rp. 750.000
50.000 x 5 Desa tgl ( 4, 6, 8, 11, 13 )
6 dr Hendra L.Tobing Biaya transport Kapus dalam rangka kegiatan BPJS ke Rp. 270.000
Dinas Kesehatan, ke BRI dalam rangka Pencairan Dana
PBJS ( 3 X Rp. 90.000 )
7 Juliani Biaya transport Bend.BPJS dalam rangka Konsul dan Rp. 225.000
mengantar laporan ke Dinas Kesehatan ke BRI untuk
Pencairan Dana BPJS 3 X Rp. 75.000
8 Evi Duha Biaya transport Petugas P.Care dalam rangka Konsul Rp. 270.000
ke Kantor BPJS Kab.Deli Serdang 3 X Rp. 90.000
9 Puji/Majestik Biaya Pembelian Snack Peserta Penyuluhan 28 Org X 5 Rp. 1.400.000
Desa X Rp. 10.000
10 dr Ferry Kosasih Biaya transport Petugas dalam rangka Home Visit Rp. 4.500.000
Pasien dengan penyakit Degeneratif 2 Petugas X 5
Desa X Rp. 50.000 X 9 Pasien X 1 Kunjungan
11 Bintang Jaya Pembayaran Cetak Blanko Status Pasien 10 rim Rp. 750.000

12 Bintang Jaya Pembayaran ATK Rp. 560.800

Rp. 11.425.800

Karang Anyar, MEI 2015

Diketahui Oleh UPT Puskesmas Karang Anyar

Tim Pengendali Jaminan Kesehatan

dr.Ade Budi Krista dr.Hendra L.Tobing

NIP. 19710313 200701 1 026 NIP. 19710909 200604 1 015
 RINCIAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Puskesmas : KARANG ANYAR

Bulan : MARET
Dana : 11.455.800

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Petumbukan menyatakan bertanggung jawab secara
formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara BPJS kepada yang berhak
menerima serta kebenaran bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh Bendahara
BPJS kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak.

No PENERIMA URAIAN JUMLAH DANA PPN PPH TOTAL

(Rp)
1 Jogja Service Biaya Pembelian Oli dan service Puskesmas Keliling Rp. 350.000
Karang Anyar
2 Gerald Ponsel Biaya Pembelian Pulsa Modem Rp. 250.000
3 Saijo SKM Biaya Pembelian BBM Pusling BK 853 M Puskesmas Rp. 750.000
Karang Anyar
4 Sang Surya Biaya Penggandaan/Jilid Laporan BPJS Rp. 600.000
5 dr Ferry Kosasih Biaya transport Penyuluhan PHBS 3 Petugas X Rp Rp. 750.000
50.000 x 5 Desa tgl ( 2, 10, 19, 27, 30 )
6 Puji/Majestik Biaya Pembelian Snack Peserta Penyuluhan 28 Org X 5 Rp. 1.372.000
Desa X Rp. 100.000 tgl ( 2, 10, 19, 27, 30 )
7 dr Hendra L.Tobing Biaya transport Kapus dalam rangka kegiatan BPJS ke Rp. 270.000
Dinas Kesehatan, ke BRI dalam rangka Pencairan Dana
PBJS ( 3 X Rp. 90.000 )
8 Juliani Biaya transport Bend.BPJS dalam rangka Konsul dan Rp. 375.000
mengantar laporan ke Dinas Kesehatan ke BRI untuk
Pencairan Dana BPJS 5 X Rp. 75.000
9 Evi Duha Biaya transport Petugas P.Care dalam rangka Konsul Rp. 270.000
ke Kantor BPJS Kab.Deli Serdang 3 X Rp. 90.000
10 Nurhaidah Biaya transport Petugas Inventaris barang dalam Rp. 225.000
rangka Konsul/ambil barang ke Dinas Kesehatan 3 X
Rp. 75.000
11 dr Ferry Kosasih Biaya transport Petugas dalam rangka Home Visit Rp.3.000.000
Pasien dengan penyakit Degeneratif 2 X Petugas X Rp.
50.000 X 30 kl Kunjungan
12 Saijo SKM Biaya transport Penyuluhan DBD 3 Petugas X Rp. Rp 750.000
50.000 X 5 Desa tgl ( 4, 12, 18, 25, 30 )
13 Puji/Majestik Biaya Pembelian Snack Peserta Penyuluhan 28 Org X 5 Rp. 1.372.000
Desa X Rp. 10.000
14 Bintang Jaya Pembayaran ATK Rp. 765.800

Rp. 11.399.800

Karang Anyar, MARET 2015

Diketahui Oleh UPT Puskesmas Karang Anyar

Tim Pengendali Jaminan Kesehatan

dr.Ade Budi Krista dr.Hendra L.Tobing

NIP. 19710313 200701 1 026 NIP. 19710909 200604 1 015