(PENGKAJIAN PADA LANSIA)

LEMBAR TUGAS INDIVIDU

Oleh:

(MAHKDA ANJANI PUTRI)

(151.0030)

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2017
 PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Tanggal Pengkajian: 10 September 2017

1. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Alamat : Mojokerto
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah

2. DATA KELUARGA
Nama : Ny. S
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mojokerto

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama:
Klien mengeluh batuk berdahak selama 1 minggu yang lalu dan tidak
kunjung sembuh. Selain itu klien juga mengeluh sering mengalami nyeri
pada persendian tangan dan kaki yang dirasakan kurang lebih 3 tahun
terakhir
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Klien mengatakan setiap kali batuk klien meminum air putih dan beristirahat
saat nyeri sendi hanya mengurut dengan minyak gosok
Obat-obatan:
Klien mengatakan mengkonsumsi Decadryl syrup untuk mengobati batuk
berdahak yang dialaminya

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
 Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Klien mampu melaksanakan kegiatan
sehati-hari dengan bantuan alat (tongkat)
dan masih membutuhkan pengawasan.Saat
batuk kambuh klien mengaku sulit tidur

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : -

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan : √
kel.Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : -

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : -

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
 KETERANGAN : Klien tidak mampu berpindah dari satu tempat
ke tempat lain dan membutuhkan alat bantu
(tongkat) untuk berjalan.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan : √
pendengaran
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan : √
membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Kebiasaan membersihkan telinga 1-2 minggu
sekali

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : -

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
 Pola sikat gigi : Tidak ada (hanya kumur)
KETERANGAN : Tidak ada gigi (ompong)

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : -

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma/reaksi alergi : √
KETERANGAN : Klien mengatakan batuk disertai dengan
secret yang kental

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : -

12. Gastrointestinal
¤ Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
 Hemorrhoid : √
Pola BAB : BAB 1-2 hari sekali
KETERANGAN : Konsistensi lembek, bau khas, warna kuning
kecoklatan

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 5-6 kali sehari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : BAK 5-6 kali sehari di pagi hari, siang, sore
dan malam hari, warna kuning jernih, bau
khas, BAK dengan cara jongkok
KETERANGAN : -

14. Reproduksi (perempuan)

Ya Tidak
Lesi : √
Discharge : √
Dyspareunia : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Tidak menstruasi lagi (menopause)
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : -

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
 Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Klien tidak memilki aktivitas khusus
Dampak ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Klien mengatakan nyeri pada persendian tangan
dan kaki, dirasakan saat bangun pagi hari
dengan kualitas cekot-cekot, nyeri hilang
timbul, skala 3.

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : -

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial Ya Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam : √
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien selalu berdoa dan berzikir setiap kali
kesulitan tidur serta menerima dan selalu
bersyukur kepada-Nya

Persepsi tentang kematian : Klien menganggap kematian bisa datang kapan

saja, dimana dan pada siapa saja. Klien tidak
dapat mengelak jika itu terjadi padanya.

Dampak pada ADL : Tidak ada

 Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien melakukan ibadah sesuai ajaran agama
yang di anut. Klien beribadah hanya pada
waktu dhuhur dan ashar

 Hambatan : Klien mengalami penurunan penglihatan dan

tidak beribadah lima waktu. Setiap akan
kemana-mana membutuhkan alat bantu
(tongkat). Jarak antara kamar dan kamar mandi
cukup jauh
KETERANGAN : -

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Kamar tidur ada 4. Kamar klien tampak bersih, lantai terbuat dari
ubin, tidak licin, pencahayaan dan ventilasi kamar cukup
 Kamar mandi : Pencahayaan cukup, kamar mandi tampak bersih, ventilasi
cukup, lantai terbuat dari keramik dan tidak licin, ada keset, pegangan tidak
ada, kloset jongkok
 Dalam rumah : Penataan perabot rumah tangga tampak bersih dan rapi,lantai
terbuat dari keramik dan tidak licin, pencahayaan dan ventilasi cukup
 Luar rumah : Halaman rumah cukup luas, permukaan lantai datar

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL : Kemampuan ADL klien cukup baik. Makan,
mengenakan pakaian dilakukan secara mandiri. Berpindah, berjalan
klien menggunakan alat bantu (tongkat). Sedangkan pergi ke kamar
mandi klien masih membutuhkan pengawasan
2. Aspek Kognitif : Aspek kognitif klien baik, klien masih bisa
mengingat tanggal, bulan, tahun, dan musim. Kemampuan menghitung
juga baik ketika klien bercerita sewaktu berjualan dulu. Tingkat lupa
klien masih dalam batas wajar.
3. Tes Keseimbangan : Klien ragu-ragu dalam melakukan semua instruksi
dan tidak meneruskan setiap langkah-langkah pada tes keseimbangan.
Klien memiliki keterbatasan penglihatan dan keluarga takut klien akan
jatuh
4. Kecemasan, GDS : Klien tidak tampak cemas. Klien mengatakan
menerima dan bersyukur atas apa yang ada sekarang. Beliau hanya
berusaha semampunya dengan rutin minum obat
KASUS
Ny. M dengan usia 84 tahun mengeluh batuk berdahak sudah seminggu
yang lalu dan tidak kunjung sembuh. Selain itu, Ny. M juga mengeluh sering
mengalami nyeri sendi/ pegal linu pada pergelangan tangan dan kaki yang
dirasakannya setiap bangun pagi hari sudah 3 tahun terakhir dengan kualitas
cekot-cekot, nyeri hilang timbul dengan skala nyeri 3.
Ny. M tidak memeriksakan kondisinya ke tempat pelayanan kesehatan
seperti rumah sakit, puskesmas, dll. Tetapi lebih memilih berobat ke bidan desa
hanya jika dalam kondisi yang cukup buruk. Bila kondisi tidak begitu buruk, Ny.
M hanya membeli obat batuk Decadryl syrup di apotek terdekat. Ny. M tinggal
bersama anak pertamanya semenjak suaminya meninggal. Saat dilakukan
pengukuran tanda-tanda vital dalam batas normal, meliputi: TD. 140/90; RR.
20x/menit; N. 84x/menit; S. 360C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA, 2015-2017)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Nyeri kronis berhubungan dengan usia lebih dari 50 tahun
3. Risiko jatuh ditandai dengan gangguan mendengar, gangguan visual
4. Hambatan kemampuan berpindah berhubungan dengan gangguan
penglihatan
5. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (batuk)