BAB I

PENDAHULUAN

Penemuan insulin lebih dari 90 tahun yang lalu merupakan salah satu

penemuan terbesar dalam dunia kedokteran pada abad ke-20. Saat ini, penggunaan

insulin mengalami kemajuan yang pesat. Beberapa kemajuan itu antara lain dalam

hal jumlah penggunaan insulin per pasien, perbaikan mutu insulin, dan cara

penggunaan insulin. Penemuan insulin dimulai dari jenis yang belum dapat dibuat

dengan murni, kemudian insulin manusia yang dibuat dengan rekayasa genetika,

sampai insulin analog dengan farmakokinetik menyerupai insulin endogen.

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980 dikatakan bahwa diabetes melitus

merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas

dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema

anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana

didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.

Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan

peningkatan angka insidens dan prevalensi DM tipe-2 di berbagai penjuru dunia.

WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup

besar untuk tahun-tahun mendatang. Untuk Indonesia, WHO memprediksi

kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta

pada tahun 2030. Laporan dari hasil penilitian di berbagai daerah di Indonesia

1
yang dilakukan pada dekade 1980 menunjukkan sebaran prevalensi DM tipe-2

antara 0,8% di Tanah Toraja, sampai 6,1% yang didapatkan di Manado. Hasil

penelitian pada era 2000 menunjukkan peningkatan prevalensi yang sangat tajam.

Berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nanti

akan ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi

prevalensi dm pada urban (14,7%) dan rural (7,2%) maka diperkirakan terdapat 12

juta penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural.

Diabetes melitus tipe 2 (DMT2) merupakan penyakit progresif dengan

karakteristik penurunan fungsi sel beta pankreas. Seiring meningkatnya angka

kejadian DMT2, terutama pada orang berusia relatif muda dan kemungkinan usia

hidup masih panjang, maka semakin banyak pasien DMT2 dengan defisiensi

insulin.

Pada kasus-kasus tersebut, akan dibutuhkan insulin dalam

penatalaksanaannya. Keuntungan yang mendasar dari penggunaan insulin

dibandingkan obat antidiabetik oral dalam pengobatan diabetes melitus adalah

insulin terdapat di dalam tubuh secara alamiah. Selain itu, pengobatan dengan

insulin dapat diberikan sesuai dengan pola sekresi insulin endogen. Sementara itu,

kendala utama dalam penggunaan insulin adalah pemakaiannya dengan cara

menyuntik dan harganya yang relatif mahal. Namun demikian, para ahli dan

peneliti terus mengusahakan penemuan sediaan insulin dalam bentuk bukan

suntikan, seperti inhalan sampai bentuk oral agar penggunaannya dapat lebih

sederhana dan menyenangkan bagi para pasien.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Diabetes Melitus1

Definisi

Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan

hiperglikemia kronis akibat defek sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.4

a. Klasifikasi1,2

Tabel 1.1. Klasifikasi dan etiologi DM

3
B. Insulin

a. Definisi isulin

Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin

manusia. Insulin terdiri atas dua rantai asam amino, satu sama lain dihubungkan

oleh ikatan disulfide. Sebelum insulin dapat berfungsi

Pankreas mengandung dua tipe kelenjar kelenjar esokrin mengsekresikan

enzim-enzim digestif dan HCO3- kedalam lumen intestinal. Kelenjar endokrin

merupakan kelompok sel yang kaya akn pembuluh darah dan memproduksi

hormon. Kelenjar ini dikenal dengan istilah pankreatik islet (pulau-pulau

langerhans). Produksi kelenjar eksokrin pankreas membantu mencernakan

makanan untuk membebaskan substrat energy yang kemudian di absorbs

sementara sekret kelenjar endokrin mengontrol ketersediaan serta pengguanaan

substrat energy ini sesudah terjadi absorbs.

Pulau-pulau Langerhans mengandung empat jenis sel endokrin yang

penting dan masing-masing jenis sel ini memproduksi hormone spesifik. Sel-sel

alfa mensekresikan hormone glukagon, sel-sel beta menghasilkan insulin, sel-sel

delta menghasilkan somatostin, dan sel-sel F mensekresikan polipeptida pankreas.

Sel-sel yang mensekresikan insulin memiliki jumlah yang sangat banyak dan

terletak di bagian sentral sementara sel-sel yang mengsekrasikan glukagon berada

di bagian yang perifer. sel-sel yang berdekatan di dalam pulau Langerhans

dihubungkan lewat sambungan sela (gap Junction) sehingga memungkinkan

komunikasi langsung antar sel.

4
 b. Farmakokinetik insulin1

Insulin merupakan obat tertua yang digunakan untuk pengobatan diabetes,

yakni sejak tahun 1922. Awalnya insulin dibuat dari ekstrak binatang, seperti babi

dan sapi. Kemudian dengan kemajuan teknologi berhasil dibuat insulin manusia

dengan teknologi rekayasa genetikyang kemudian di pasarkan pada thn 1980-an.

Dan pada tahun 1990-an diperkenalkan insulin analog pertama dengan kerja cepat.

Saat ini di pasaran tersedia berbagai jenis insulin. Ditinjau dari asalnya,

terdapat insulin manusia dan insulin analog (sudah direkaayasa dengan kerja yang

lebih baik dari insulin manusia). Sedangkan bila ditinjau dari asalnya, terdapat

insulin kerja pendek (insulin manusia) atau cepat (insulin analog), kerja menengah

(insulin manusia), dan kerja panjang (insulin analog). Insulin kerja pendek atau

cepat seringkali disebut insulin prandial karena digunakan untuk menurunkan

glukosa darah setelah makan. Sementara itu insulin kerja menengah dan panjang

sering disebut juga insulin basal karena digunakan untuk menekan produksi

glukosa hati sehingga menurunkan sehingga menurunkan glukosa darah puasa

sebelum makan. Selain itu dipasaran juga tersedia insulin campuran (premixed).

Insulin campuran ini merupakan campuran antara insulin kerja pendek dan

menengah (insulin manusia) atau insulin kerja cepat dan kerja menengah (insulin

analog). Umumnya campuran tersedia dengan perbandingan tetap antara insulin

kerja pendek atau cepat dan kerja menengah (25%:75% atau 30%:70%).

5
Tabel 1.2. Karakteristik sediaan insulin1,2

6
 Gambar 1.1 : Perkiraan Profil Farmakokinetik dari Insulin Manusia dan
Insulin Analog.

C. Indikasi Terapi Insulin1,3

Gambar 1.2. : Indiksi terapi insulin.

Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan

pengendalaian DM yang baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang

diharapkan. Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan komplikasi, sasaran

kendali glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125 mg/dl an

7
sesudah makan 145-180mg/dl). Demikian pula kadarlipd, tekanan darah, dan lain-

lain mengacu pada batasan kriteria sedang. Hal ini dilakukan mengingat sifat-sifat

khusus pasien usia lanjut dan juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya efek

samping hipoglikemia dan interaksi obat.

Delapan Organ Yang Berperan Dalam Patogenesis Hiperglikemia Pada DM :4

Gambar 1.1. Delapan Organ Yang Berperan Dalam Patogenesis Hiperglikemia

Pada DM4

Secara garis besar patogenesis DM tipe-2 disebabkan oleh delapan hal (omnious

octet) berikut :

1. Kegagalan sel beta pancreas:

8
Pada saat diagnosis DM tipe-2 ditegakkan, fungsi sel beta sudah sangat

berkurang. Obat anti diabetik yang bekerja melalui jalur ini adalah sulfonilurea,

meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4 inhibitor.

2. Liver:

Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan memicu

gluconeogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal oleh liver

(HGP=hepatic glucose production) meningkat. Obat yang bekerja melalui jalur ini

adalah metformin,yang menekan proses gluconeogenesis.

3. Otot:

Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang multiple di

intramioselular, akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga timbul gangguan

transport glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan penurunan

oksidasi glukosa. Obat yang bekerja di jalur ini adalah metformin, dan

tiazolidindion.

4. Sel lemak:

Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin, menyebabkan

peningkatan proses lipolysis dan kadar asam lemak bebas (FFA=Free Fatty Acid)

dalam plasma. Penigkatan FFA akan merangsang proses glukoneogenesis, dan

mencetuskan resistensi insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu

sekresi insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai

lipotoxocity. Obat yang bekerja dijalur ini adalah tiazolidindion.

5. Usus:

9
Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibanding kalau

diberikan secara intravena. Efek yang dikenal sebagai efek incretin ini diperankan

oleh 2 hormon GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1) dan GIP (glucose-dependent

insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric inhibitory polypeptide). Pada

penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi GLP-1 dan resisten terhadap GIP.

Disamping hal tersebut incretin segera dipecah oleh keberadaan ensim DPP-4,

sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Obat yang bekerja menghambat

kinerja DPP-4 adalah kelompok DPP-4 inhibitor. Saluran pencernaan juga

mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja ensim alfa-

glukosidase yang memecah polisakarida menjadi monosakarida yang kemudian

diserap oleh usus dan berakibat meningkatkan glukosa darah setelah makan. Obat

yang bekerja untuk menghambat kinerja ensim alfa-glukosidase adalah akarbosa.

6. Sel Alpha Pancreas:

Sel-α pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalam hiperglikemia dan

sudah diketahui sejak 1970. Sel-α berfungsi dalam sintesis glukagon yang dalam

keadaan puasa kadarnya di dalam plasma akan meningkat. Peningkatan ini

menyebabkan HGP dalam keadaan basal meningkat secara signifikan dibanding

individu yang normal. Obat yang menghambat sekresi glucagon atau menghambat

reseptor glukagon meliputi GLP-1 agonis, DPP-

4 inhibitor dan amylin.

7. Ginjal:

Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam pathogenesis DM tipe-2.

Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram glukosa sehari. Sembilan puluh persen dari

10
glukosa terfiltrasi ini akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (Sodium

Glucose co-Transporter) pada bagian convulated tubulus proksimal. Sedang 10%

sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-1 pada tubulus desenden dan

asenden, sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam urine. Pada penderita DM

terjadi peningkatan ekspresi gen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT 2

ini akan menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal sehingga

glukosa akan dikeluarkan lewat urine. Obat yang bekerja di jalur ini adalah

SGLT-2 inhibitor. Dapaglifozin adalah salah satu contoh obatnya.

8. Otak:

Insulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada individu yang obes baik

yang DM maupun non-DM, didapatkan hiperinsulinemia yang merupakan

mekanisme kompensasi dari resistensi insulin. Pada golongan ini asupan makanan

justru meningkat akibat adanya resistensi insulin yang juga terjadi di otak. Obat

yang bekerja di jalur Ini adalah GLP-1 agonis, amylin dan bromokriptin.

D. Jenis sedian insulin3

Pembagian insulin atas dasar durasi waktu kerja isulin sebagai berikut :

1. Insulin basal misalnya neutral potamine hagedorn (NPH) atau Isophane

insulin, ultralente (extended insulin zinc suspension), dan insulin analog

glargin.

2. Insulin bolus atau meal time misalnya insulin regular, insulin analog

aspartlispro dan insulin glulisin.

11
 3. Insulin kombinasi misalnya insulin premixed NPH dan insulin regular atau

analog, merupakan insulin kombinasai basal dan bolus.

4. Insulin inhalasi, transdermal.

5. Insulin utralong, jenis insulin yang terbaru adalah insulin yang memiliki

profil kerja yang sangat panjang.

E. Karakteristik farmakokinetik insulin3

Jenis insulin yang beredar di pasaran dibedakan berdasarkna

farmakokinetiknya, dapat di kelompokan atas perbedaan onset of action serta

lamanya efek kerja insulin tersebut.

1. Insulin aspart, lispro, dan glulisin

Sediaan yang termasuk insulin kerja cepat : glulini, lispro dan insulin

aspart. Insulin lispro adalah bentuk insulin reguler yang mengalami

rekayasa secara genetic dengan pembalikan lisin asam prolin pada rantai B

di B28, B29. Perubahan ini menghasilkan sedian apabila diberikan

subkutan akan ebih mudah berdisosiasi menjadi bentuk monomer sehingga

cepat di absorbsi dengan onset kerja 5 menit dan bisa mencapai puncak

dalam waktu 1 jam. Insulin glulisin dibentuk dengan mengganti asam

dengan lisin pada rantai B di posisi B29. Sedangkan insulin aspart dibenuk

denga cara melakukan penggantian asam aspartate pada posisi 28 dan

rantai B. jenis insulin lebih cepat diserap, sehingga memiliki onset kerja

yang cepat juga (5-10 menit). Demikian juga untuk peak interval 45-75

menit, dan memiliki duration of action yang lebih singkat (2-4jam)

12
 Keuntungan dari insulin jenis adalah kemampuanya menurukan resiko late

hipoglicemia diabandingan denagn insulin regular.

2. Insulin regular

Memiliki onset kerja yang agak lambat, sehingga dalam pemberiaannya

memerlukan jeda yang lebih awal 30-45 menit sebelum makan. Meskipun

insulin ini ditujukan untuk memenuhi kebutuhan insulin pada saat makan,

umunya harus diinjeksinya 30-45menit sebelum makan. Oelh karena

onset kerja yang agak lambat ini, maka efek jenis insulin ini kurang dapat

diprediksikan dan berefek lebih lama, akibatnya mungkin terjaadinya suatu

waktu senjang lag time anatara injeksi dan mulai terjadimya efek

penurunan glukosa darah.

3. NPH (neutral protamine hagedorn)

Termasuk insulin kerja menengah atau intermediet acting insulin, suatu

sediaan human insulin yang mengandung protamine dan zink. Pada

pemberian subkutan, NPH menghasilkan onset of action lebih lambat dan

durasi of action yang lebih lama di bandingkan insulin regular.

4. Insulin kombinasi atau campuran

Untuk mendapatkan efek terapi yang adekuat insulin intermediate

membutuhkan waktu kerja beberapa jam, sehingga terutama pada DM tioe

1 membutuhkan insulin prandial (insulin reguler). Untuk dapat

mengendalikan glukosa darah prandial, sedaangkan intermediate insulin

bertujuan untuk menegendalikan glukosa darah basal.

13
F. Metode pemberian insulin3

Peranan insulin basal pada regimen basal-bolus adalah untuk menekan

produksi glukosa hepar dan lipolysis pada fase pasca absorbs antar makan dan

pada malam hari-pagi hari. Insulin bolus untuk membatasi hiperglikemik yang

terjadi setelah makan.

Pemberian insulin basal-bolus pada DMT2 dapat diberikan secara

bertahap, pada awalnya insulin basal diberikan bersamaan dengan obat oral pada

tahap berikutnya diberikan insulin prandial. Diberikan seiring dengan proresifitas

penurunan sel beta pancreas.

Konsep pemberian insulin basal plus,yang merupakaan pendekatan

bertahap menuju regimen basal-bolus. Injeksi prandial dapat diberikan secara

progresif sampai akhirnya menuju pada terapi basal bolus. Konsep terapi basal-

plus memeberikan flesibilitas pada pasien, biasa menyesuaikan dengan jadwal

makan yang tidak beraturan, dapat menyesuaikan dengan gaya hidup

perindividual dan jadwal olahraga.

G. Insulin Inhalan

Saat ini ditemukan penyampaian cara terbaru penggunaan insulin

yaitu secara inhalan dan bekerja langsung melalui paru-paru. Karena paru-

paru adalah organ mikrovaskular terbesar, molekul dapat menjangkau

alveoli. Distribusi yang efektif memerlukan partikel yang berdiameter 1µm

sampai dengan 5µm.

Interval waktu antara pemberian insulin dan puncak kerjanya

menurunkan gula darah lebih cepat 10 – 20 menit dibandingkan dengan

14
pemberian insulin reguler secara subkutan dan sama seperti interval pada

insulin analog, seperti aspart, glusine dan lispro. Sehingga insulin inhaler

sesuai untuk diberikan secara preprandial.8

Pada September 2006, insulin inhalasi yang disetujui oleh FDA

(Food and Drug Administratio) adalah alat penyemprot yang berisikan

bubuk kering yang diformulasikan dari insulin manusia dengan teknologi

rekombinan DNA, contohnya Exubera. Setiap satu dosis dari insulin yang

dihirup dan masuk ke paru-paru, kira-kira 40% dari dosis mencapai paru-

paru dalam dan hanya 10% dari dosis yang diserap oleh tubuh. Hal ini

menyebabkan insulin terkonsentrasi pada jaringan alveolus dan bronkiolus.

Pada suatu penelitian pada tikus, insulin inhalan dapat menginduksi

peningkatan mitosis. Dan pada tahun 2008, FDA menyatakan bahwa

Exubera berkaitan dengan kejadian toksisitas dan keganasan paru-paru.9,10

Besar absorbsi insulin inhalan pada setiap orang dapat berbeda bergantung

pada fungsi paru. Sehingga saat ini insulin inhalan jarang digunakan lagi.

Penggunaan Klinis

Insulin inhalasi mempunyai cara kerja yang cepat, sehingga sangat

cocok digunakan pada saat sebelum makan (bolus) dan tidak cocok

digunakan dalam keadaan basal. Insulin inhalasi sangat cocok digunakan

untuk pasien yang mengalami phobia jarum dan suntikan. Merokok

merupakan kontraindikasi dari penggunaan insulin inhalasi karena pada

perokok aktif, absorbsi insulin meningkat. Sebaliknya pada perokok pasif,

15
absorbsi insulin menurun. Pada pasien dengan PPOK (Penyakit Paru

Obstruksi Kronis), penggunaan insulin inhaler tidak dianjurkan karena

absorbi insulin tidak dapat diprediksi.

Pasien diabetes yang menggunakan insulin inhaler harus

memeriksakan kadar gula darahnya sebelum makan dan melakukan

pengukuran kapasitas pernafasan pada paru (spirometry). Terapi ini tidak

bisa dilakukan bila kapasitas volume pernafasan dalam 1 detik dibawah

70% dari batas normal.

Takaran dosis yang digunakan yaitu 0,05 mg per kilogram berat

badan. Insulin inhalasi mempunyai 2 dosis yaitu 1 mg dan 3 mg, kira-kira

sama dengan dosis insulin injeksi 3 unit dan 8 unit. Satu blister hanya

dapat digunakan untuk satu kali inhalasi. Inhalasi dapat dilakukan berkali-

kali jika dosis yang dibutuhkan lebih dari 1 dan 3 mg. Penggunaan dosis 1

mg berbeda dengan 3 mg. Inhalasi yang dilakukan berkali-kali

menggunakan tiga blister yang masing – masing dosisnya 1 mg, lebih

cepat penyerapannya 30% - 40% dibandingkan dengan 1 blister berisi

dosis 3 mg. Pasien tidak dianjurkan mengganti dosis 3 mg dengan tiga

buah blister 1 mg.

16
 Gambar 2.2. Insulin Inhaler

Cara penggunaan insulin inhaler, yaitu pertama kita membuka alat inhalasi yang dalam keadaan tertutup
dengan memperpanjang chamber, setelah dosis ditentukan kita tepat satu blister yang berisikan bubuk insulin
di celah yang ada di bagian depan alat. Bubuk ini kemudian akan masuk ke dalam chamber, dari luar relihat
berwarna keruh seperti mengembun. Kemudian pasien mencipatakan tekanan udara dengan menekan handle,
Ketika alt aktif, bubuk dilepaskan berbentuk suspnsi menjadi molekul yang kesil, insuin dapat dihirup. Insulin
sampai di paru-paru 5 detik setelah dihirup.

17
Alur Pemberian Terapi Insulin

Diabetes Melitus Tipe 1

Pada pasien ini, ditemukan kekurangan insulin secara mutlak (baik basal maupun

prandial), maka kebutuhan insulin tubuh harus diganti dari luar. Agar pemberian

insulin sesuai dengan pola sekresi insulin endogen, maka pemberian insulin wajib

diberikan multipel yaitu untuk menurunkan kadar glukosa setelah makan

digunakan insulin prandial dan untuk mempertahankan kadar glukosa puasa atau

sebelum makan, diberikan insulin basal.

Berdasarkan Joslin’s Diabetes Mellitus, dosis insulin yang diberikan pada pasien

baru adalah 0.5 unit/kgBB/hari. Kemudian dosis insulin harian total berdasarkan

perhitungan ini, dibagi menjadi 60% yang diberikan dalam bentuk insulin prandial

(selanjutnya dibagi tiga, diberikan sebelum makan pagi, makan siang dan makan

malam) dan 40% bagian diberikan dalam bentuk insulin basal. Insulin basal yang

bekerja intermediet dapat diberikan satu kali pada malam hari atau dua kali yaitu

pada pagi dan malam hari. Sedangkan untuk insulin basal yang bekerja panjang

(mendekati 24 jam) dapat diberikan pagi hari. Berikut ini adalah contoh

penghitungan pemberian untuk berat badan 60 kg dari Joslin’s Diabetes

Mellitus:11

Hitung Insulin Harian Total (IHT)

0,5 unit x berat badan (kg)

Misalnya, berat badan 60 kg, IHT = 30 unit

18
Insulin Prandial Total (IPT) Insulin Basal Total

(lispro, aspart, glulisine, reguler) (NPH, glargine)

= 60% dari IHT = 40% dari IHT

(60% x 30 unit = 18 unit) (40% x 30 unit = 12 unit)

Dosis makan pagi Dosis makan siang Dosis makan malam

= 1/3 dari IPT = 1/3 dari IPT = 1/3 dari IPT

(1/3 x 18 unit = 6 unit) (1/3 x 18 unit = 6 unit) (1/3 x 18 unit = 6

unit)

2.2.3.2. Diabetes Melitus tipe 2 (DMT2)

Tidak semua pasien dengan DMT2 membutuhkan insulin. Hal ini sangat

tergantung derajat glikemik dan kepatuhan pasien dalam melaksanakan prinsip

pengelolaan diet (perbaikan pola hidup disamping konsumsi obat). Berikut adalah

algoritma pengelolaan DM tipe 2 menurut Nathan DM et al:

- Langkah 1 : terapi pola hidup + metformin

- Langkah 2 : pola hidup + metformin + insulin basal

- Langkah 3 : pola hidup + metformin + insulin intensif (basal-plus atau

basal-bolus)

19
Berikut ini akan dibahas mengenai insulin basal, insulin prandial, insulin basal-

plus dan basal-bolus dan insulin premixed.

(i) Insulin basal

Pada keadaan puasa atau sebelum makan, sel beta mensekresi insulin pada

kadar tertentu yang hampir sama sepanjang waktu puasa dan sebelum makan yang

disebut insulin basal. Tujuan dari insulin ini adalah untuk mempertahankan kadar

glukosa darah puasa atau sebelum makan selalu dalam batas normal (dibawah 100

mg/dl). Insulin yang dapat digunakan sebagai insulin basal yaitu:

- Insulin NPH manusia (kerja menengah atau intermediet)

- Insulin analog glargine dan determir (kerja panjang)

Berdasarkan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) 2011, dosis

insulin basal pada awal pemberiannya adalah 10 unit per hari, yang dapat

diberikan saat sebelum tidur (kerja menengah dan panjang) atau pagi hari (kerja

panjang). Cara praktis untuk penyesuaian dosis insulin basal yaitu:

Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) Dosis insulin basal

< 70 Turunkan dosis 2 unit

70 – 130 Pertahankan dosis

> 130 Naikkan dosis 2 unit setiap 3 hari

> 180 Naikkan dosis 4 unit setiap 3 hari

(ii) Insulin prandial

20
Pada setiap kali makan, ketika glukosa darah naik akibat asupan dari luar,

dibutuhkan sejumlah insulin yang disekresikan secara cepat oleh sel beta dalam

kadar yang lebih tinggi untuk menekan kadar glukosa darah setelah makan agar

tetap dalam batas normal (tidak lebih dari 140 mg/dl). Konsep ini disebut sebagai

insulin prandial (setelah makan) yang bertujuan untuk mempertahankan kadar

glukosa darah setelah makan tetap dalam batas normal.6

(iii) Insulin basal-plus dan basal-bolus

Seperti telah disebutkan diatas, jika sasaran glikemik belum tercapai dalam waktu

2-3 bulan, maka diberikan terapi insulin intensif. Dalam pemahaman ini, insulin

tambahan diberikan untuk memperbaiki kendali glikemik dengan pemberian

insulin prandial. Kondisi ini dikenal dengan nama basal-plus dan basal-bolus.

Yang dimaksud dengan basal-plus adalah penambahan insulin prandial untuk

menurunkan glukosa darah setelah makan ketika pemberian insulin basal dan obat

oral gagal mencapai sasaran glikemik. Insulin prandial dapat diberikan satu, dua

atau tiga kali mengikuti pola makan. Pemberian satu kali insulin prandial,

diberikan untuk menurunkan glukosa darah dua jam sesudah makan pada porsi

makan yang menaikkan glukosa darah prandial tertinggi. Dalam praktek sehari-

hari, jika kadar glukosa darah tidak dapat diukur setiap saat, maka insulin prandial

ini bisa diberikan pada saat makan dengan jumlah makanan terbanyak. Jika ada

dua kadar glukosa darah setelah makan yang belum mencapai sasaran, maka

insulin prandial dapat diberikan dua kali. Jika diperlukan pemberian terapi insulin

21
prandial sebanyak tiga kalidalam sehari maka ini disebut dengan konsep basal-

bolus (insulin basal + tiga prandial).

Berdasarkan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) 2011,

insulin prandial diberikan dimulai dengan dosis 4 unit dalam 1 hari dan dapat

disesuaikan ( dinaikkan dosisnya sebanyak 2 unit) setiap 3 hari jika sasaran

glukosa darah setelah makan belum tercapai. Penggunaan konsep basal bolus ini

harus disertai dengan perencanaan makan yang tepat dan pemantauan glukosa

darah yang ketat. Basal bolus dapat juga digunakan lebih awal pada keadaan

tertentu seperti DM tipe 1, kontrol glukosa darah yang buruk, dimana dibutuhkan

penurunan kadar glukosa darah secara cepat. Berikut akan dijabarkan mengenai

langkah-langkah pendekatan terapi pasien dengan DM tipe 2 dengan konsep

insulin basal, basal-plus dan basal-bolus:

1. Terapi pola hidup + obat oral tunggal / kombinasi

2. Insulin basal satu kali dalam satu hari dengan obat oral tetap dilanjutkan

3. Insulin basal + satu kali insulin prandial untuk menurunkan glukosa darah

tertinggi

4. Insulin basal + dua kali insulin prandial untuk menurunkan glukosa darah

tertinggi

5. Insulin basal + tiga kali insulin prandial

(iv) Insulin premixed

Saat ini tersedia beberapa sediaan insulin premixed (insulin campuran antara

insulin kerja pendek/cepat dan kerja menengah; insulin manusia dan analog).

22
Insulin ini kurang dianjurkan diberikan pada penderita DM tipe 1 karena adanya

kesulitan dalam pengendalian glukosa darah dan kurang fleksibel dalam

pengaturan dosis insulin basal dan prandial sesuai dengan kebutuhan. Hal ini

berbeda dengan penderita DM tipe 2 yang masih memiliki insulin endogen (bukan

kekurangan mutlak). Menurut Unnikrishnan et al, pemberian insulin premixed

dapat diberikan pada penderita DM tipe 2 yang gagal dengan obat oral atau

dengan insulin basal.6

H. EFEK SAMPING TERAPI INSULIN3

a. Hipoglikemia

Komplikasi terapi insulin yang paling penting adalah hipoglikemia.

Terapi insulin intensif untuk mencapai sasaran kendali glukosa darah

yang normal atau mendekati normal cenderung meningkatkan risiko

hipoglikemia. Edukasi terhadap pasien dan penggunaan rejimen terapi

insulin yang mendekati fisiologis dapat mengurangi frekuensi

hipoglikemia.

b. Peningkatan berat badan

Pada pasien dengan kendali glukosa yang buruk, peningkatan berat

badan tidak dapat dihindari karena terapi insulin memulihkan massa

otot dan lemak (pengaruh anabolik insulin). Penyebab peningkatan

berat badan yang lain adalah makan yang berlebihan serta kebiasaan

mengudap untuk menghindari hipoglikemia. Pasien yang menjalani

terapi insulin umumnya melakukan diet yang lebih longgar

23
 dibandingkan dengan diet ketat saat terapi dengan obat antidiabetik

oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan peningkatan berat badan.

c. Edema insulin

Edema dapat muncul pada pasien yang memiliki kendali glukosa darah

buruk (termasuk pasien KAD) akibat retensi garam dan air yang akut.

Edema dapat menghilang secara spontan dalam beberapa hari. Kadang-

kadang dibutuhkan terapi diuretika untuk menatalaksana hal tersebut.

d. Reaksi lokal terhadap suntikan insulin

Lipohipertrofi merupakan pertumbuhan jaringan lemak yang

berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan growth-promoting dari kadar

insulin yang tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu dapat muncul pada

pasien yang menjalani beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan

tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan. Lipoatrofi adalah

hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan

penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, lipoatrofi sudah sangat

jarang terjadi.

e. Alergi

Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, alergi

insulin sudah sangat jarang terjadi.

24
 BAB III

KESIMPULAN

Diabetes melitus (DM) merupakan gangguan metabolisme yang ditandai

dengan hiperglikemia akibat defek sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.

Diabetes melitus diklasifikasikan menjadi 4 yaitu diabetes melitus tipe 1, diabetes

melitus tipe 2, diabetes melitus tipe lainnya, dan diabetes melitus gestasional.1

25
 Penatalaksanaan diabetes melitus bertujuan untuk meningkatkan kualitas

hidup penderita diabetes. Untuk mencapai tujuan tersebut perlu pengelolaan

secara holistik dengan edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan intervensi

farmakologis. Insulin merupakan salah satu intervensi farmakologis yang

ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi insulin yang dialami

penderita diabetes.1

Pada penderita diabetes melitus, terjadi kekurangan insulin, baik insulin

basal maupun insulin prandial endogen. Berdasarkan konsep ini, sediaan insulin

eksogen disesuaikan dengan kebutuhan seperti halnya pada orang normal, yaitu

insulin basal (yang bekerja menengah atau panjang) dan insulin prandial (yang

bekerja pendek/cepat). Insulin basal eksogen umumnya diberikan sebanyak 1

sampai 2 kali sehari, sedangkan insulin prandial eksogen diberikan setiap kali

sebelum makan. 1

Ditinjau dari asalnya, terdapat jenis insulin manusia dan insulin analog

(insulin yang sudah direkayasa dengan kerja yang lebih baik). Sedangkan bila

ditinjau dari segi kerjanya terdapat insulin kerja pendek (insulin manusia) atau

cepat (insulin analog), kerja menengah (insulin manusia), dan kerja panjang

(insulin analog). Bila ditinjau dari cara penggunaannya, terdapat insulin oral,

insulin injeksi dan insulin inhaler. 1

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan

Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta:2011

2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Terapi Insulin pada Pasien Diabetes

Melitus. Jakarta:2015

3. Cokro Prawiro A, Setiawan PB, Efendi C, Santoso J, Sugiarto G. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam : Fakultas kedokteran Airlangga RSUP dokter

Soetomo Surabaya. Edisi ke 2. Surabaya : pusat penerbitan dan percetakan

Unair. Tahun 2015. Hal 108-114

4. Konsensus Penggunaan Insulin Parenkim Tahun 2015. Available from :

http://pbperkeni.or.id/newperkeni/wp-content/plugins/download-

attachments/includes/download.php?id=102.

27