Anda di halaman 1dari 10

SEKSI SARANA & ALKES 1

Nama Laboratorium
: .......................................................................
Alamat Laboratorium / Telp
: .......................................................................
Nama Pemilik
: .......................................................................
Nama Penanggung Jawab
: .......................................................................

No URAIAN ADA TIDA


K
1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan
Laboratorium (bermaterai Rp.6000,-)
2. Foto copy Akte pendirian Yayasan atau Perusahaan
berbadan hukum
3. Surat keterangan Domisili dari kelurahan bagi
pemohon Perseorangan
4. Foto copy Sertifikat Tanah
5. Foto copy Surat kontrak / Sewa ( bagi pemohon sewa
bangunan)
6. Foto copy IMB
7. Foto copy Ijin Gangguan (HO )
8. UKL – UPL Laboratorium Utama
9. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung
Jawab Laboratorium (Bermaterai 6000.-)
10. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Analis
Laboratorium (bagi karyawan yang bertindak
sebagai analis lab. Maupun penanggung jawab yang
juga bertindak sebagai analis lab.)Bermaterai 6000.-
11. Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program
Pemantapan Mutu (Bermaterai 6000.-)
12. Foto Copy kartu identitas diri (KTP) bagi Pemilik dan
Penanggung Jawab
13. Gambar Struktur Organisasi
14. Daftar Ketenagaan
15. Lampiran Foto Copy Ijasah para tenaga / Karyawan
Laboratorium
16. Daftar Peralatan Laboratorium
17. Daftar Jenis Pelayanan dan Tarif Pemeriksaan
18. Peta lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya
( skala Meter )
19. Daftar alat Keselamatan
20. Surat Ijin atasan langsung bagi PNS
21. Surat Kerja sama Laboratorium dengan Rumah sakit /
Puskesmas tentang pembuangan limbah medis
padat ( bila tidak punya incenerator )
22. Foto copy ijin penyelenggaraan yang Lama jika
perpanjangan

1
SEKSI SARANA & ALKES 2

PERSYARATAN PENGURUSAN
PERIJINAN LABORATORIUM SWASTA

1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium


(bermaterai Rp.6000,-)
2. Foto copy Akte pendirian Yayasan atau Perusahaan berbadan
hukum
3. Surat keterangan Domisili dari kelurahan bagi pemohon
Perseorangan
4. Foto copy Sertifikat Tanah
5. Foto copy Surat kontrak / Sewa ( bagi pemohon sewa bangunan)
6. Foto copy IMB
7. Foto copy Ijin Gangguan (HO )
8. UKL – UPL Laboratorium Utama
9. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Penanggung Jawab
Laboratorium (Bermaterai 6000.-)
10. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai Analis Laboratorium
(Bermaterai 6000.-)
11. Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu
(Bermaterai 6000.-)
12. Foto Copy KTP bagi Pemilik dan Penanggung Jawab
13. Gambar Struktur Organisasi
14. Daftar Ketenagaan
15. Lampiran Foto Copy Ijasah para tenaga / Karyawan Laboratorium
16. Daftar Peralatan Laboratorium
17. Daftar Jenis Pelayanan dan Tarif Pemeriksaan
18. Peta lokasi dan denah ruangan beserta ukurannya
( dalam meter )
19. Daftar alat Keselamatan
20. Surat Ijin atasan langsung bagi PNS
21. Surat Kerja sama Laboratorium dengan Rumah sakit / Puskesmas
tentang pembuangan limbah medis padat ( bila tidak punya
incenerator )
22. Foto copy ijin penyelenggaraan yang Lama jika perpanjangan

Nomor :
2
SEKSI SARANA & ALKES 3
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Permohonan izin Penyelenggaraan
Laboratorium ......................................

Kepada
Yth. Kepala Dinas kesehatan
Kota Surabaya
JL. Jemur sari No.197
Di

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Jabatan : ...............................................................................................

Bersama ini mengajukan Permohonan untuk memperoleh Izin


Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik ...............................................................................................................

Nama : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Kelurahan : ...............................................................................................

Kecamatan : ...............................................................................................

Kota : Surabaya

Bersama ini Kami lampirkan Persyaratan sebagaimana terlampir.


Demikian Permohonan ini dibuat dengan harapan dapat di setujui

Surabaya , ................................
.....
Pemohon

Materai Rp,6000,-

(...........................................)

SURAT PERNYATAAN
3
SEKSI SARANA & ALKES 4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................

Pemilik Laboratorium
: .......................................................................................

Alamat : ......................................................................................
.

Dengan ini menyatakan kami yayasan / Badan


hukum ................................................
........................... untuk dan atas nama
laboratorium ......................................................
......................... bersedia dan sanggup mentaati Peraturan Perundangan
Republik Indonesia yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

Surabaya........................................

Mengetahui, Yang membuat pernyataan


Penanggung Jawab

Materai Rp,6000,-

(...........................................) (...........................................)

4
SEKSI SARANA & ALKES 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................

Alamat : ......................................................................................
.

Tempat \ tgl Lahir


: .......................................................................................

Pendidikan : ......................................................................................
.

Tahun lulus
: .......................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada


laboratorium .............................................................................................

Nama : Laboratorium

Alamat : ......................................................................................
.

Dimulai sejak laboratorium ..................................................................................


tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung
jawab teknis pada Laboratorium kesehatan swasta lain.
Terlampir kami sampaikan :
1. fotocopy surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada
laboratorium ...............................................................................................
...
2. fotocopy ijazah kesarjanaan\ brevet keahlian.

demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Surabaya ,
Yang membuat pernyataan

Materai Rp,6000,-

(...........................................)

5
SEKSI SARANA & ALKES 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .......................................................................................

Alamat : ......................................................................................
.

Tempat \ tgl Lahir


: .......................................................................................

Pendidikan : ......................................................................................
.

Tahun lulus
: .......................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai analis pada laboratorium


..............................................................................................................................
....

Nama : Laboratorium

Alamat : ......................................................................................

Dimulai sejak laboratorium ..................................................................................


tersebut melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan :

1. fotocopy ijazah

demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya , ................................
.....

Pemohon

Materai Rp,6000,-

(...........................................)

6
SEKSI SARANA & ALKES 7

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUT


I
PROGRAM PEMANTAPAN MUTU

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .......................................................................................

Pemilik Laboratorium
: .......................................................................................

Alamat : ......................................................................................
.

Jabatan : ......................................................................................
.

Dengan ini menyatakan bahwa


laboratorium ................................................................ kami bersedia mengikuti
Program Pemantapan Mutu mulai melaksanakan kegiatan.

Surabaya........................................

Mengetahui, Yang membuat pernyataan


Penanggung Jawab

Materai Rp,6000,-

(...........................................) (...........................................)

7
SEKSI SARANA & ALKES 8

DAFTAR KAR YAWAN


LABORATORIUM.................................................................
JL ..............................................................................................
S U RA BAY A

NO NAMA UMUR PENDIDIKAN JABATAN

Surabaya , ................................
.....

Pemimpin / Pemohon

(........................................
...)

8
SEKSI SARANA & ALKES 9

D ATA K E L E N G K A PA N P E R A LATA N
LABORATORIUM.................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .......................................................................................

Pemilik Laboratorium
: .......................................................................................

Alamat : ......................................................................................
.

Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki


kelengkapan peralatan sebagai berikut :

NO JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN

Surabaya, ...........................................
P e m i l i k,

9
SEKSI SARANA & ALKES 10

( ........................................................)

10

Beri Nilai