Kasus IGD 2

Nama Peserta: dr. Pasca Riandy

Nama Wahana: RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Topik: Dengue Shock Syndrome Pada Anak

Tanggal (kasus): 13 November 2017

Nama Pasien: An. SB Nama Pendamping: dr. Agus Asari

Tanggal Presentasi: 12 Mei 2017

Tempat Presentasi: RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Obyektif Presentasi:

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi: Anak perempuan usia 8 tahun, mengeluh demam sejak 6 hari dengan adanya riwayat perdarahan pada gusi pada hari ke 4 demam

Tujuan: menegakkan diagnosa, melakukan tatalaksana yang tepat

Bahan bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit

Cara membahas:  Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email  Pos

Data pasien: Tn. SB, 8 tahun Nomor Registrasi: 216863

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:

Dengue Shock Syndrome pada Anak

Demam sejak 6 hari dengan pola demam menurun pada hari ke 3 dan kemudian perlahan-lahan meningkat kembali pada hari berikutnya disertai dengan
ditemukannya riwayat perdarahan pada gusi pada hari ke 4 demam.

2. Riwayat Pengobatan:

Telah diberikan Sanmol syrup 3 x 1 cth pada hari kedua demam namun tidak mengalami perbaikan.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit:

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat kejang (-); Alergi obat dan makanan (-); riwayat asma (-);

4. Riwayat Keluarga:

Riwayat keluhan serupa (-)

5. Riwayat Personal-sosial:

Pasien merupakan anak pertama, tinggal bersama dengan kedua orang tuanya , saat ini berstatus sebagai pelajar kelas 2 di sekolah dasar

6. Lain-lain:

Tumbuh kembang sesuai dengan usia saat ini, riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia

Daftar Pustaka:

1. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases. Dengue Clinician Guide. Diakses tanggal 25
November 2017 dalam http://www.cdc.gov/dengue/resources/DENGUE-clinician-guide_508.pdf

2. Depkes RI. 2004. Penanggulangan Penyakit Demam Berdarah Dengue. Artikel diakses tanggal 25 November 2016 dalam
http://www.depkes.go.id/downloads/Bulletin%20Harian%2011032004.pdf

3. Hadinegoro, Sri Rezeki., Satari, Hindra Irawan. 2002. Demam Berdarah Dengue, Naskah Lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak & Dokter
Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD. Jakarta: FKUI.

4. Silalahi, L. 2004. Demam Berdarah, Penyebaran dan Penanggulannya. Jakarta : Litbang Departemen Kesehatan RI.

5. World Health Organization. 2009. Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. New edition.
Hasil pembelajaran:

1. Penegakan diagnosis Dengue Shock Syndrome pada anak.

2. Analisis pemberian tatalaksana Dengue Shock Syndrome yang tepat.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. SUBJECTIVE

Keluhan Utama: Demam sejak 6 hari dengan pola demam menurun pada hari ke 3 dan kemudian

perlahan-lahan meningkat kembali pada hari berikutnya

Riwayat Penyakit Sekarang: Badan terasa lemas serta kepala terasa pusing. Pada empat hari yang

lalu terdapat perdarahan pada gusi. Riwayat BAB berwarna hitam, mimisan, penurunan kesadaran

atau pun kejang demam disangkal. Pasien belum berobat

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat kejang (-); Alergi obat dan makanan

(-); riwayat asma (-);

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Personal Sosial: Pasien merupakan anak pertama, tinggal bersama dengan kedua orang

tuanya, saat ini berstatus sebagai pelajar kelas 2 di sekolah dasar

Review Sistem: mual (+), muntah (-), demam (+), sesak (-), batuk/pilek (-), BAB/BAK tidak ada

keluhan, riwayat perdarahan spontan (+)

2. OBJECTIVE

Status Generalis

Keadaan Umum : terbaring, tampak lemas

Kesadaran : Compos Mentis; GCS E4V5M5

Antropometri : BB 19 kg; TB 125 cm

Vital Sign : Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 144 x/menit, reguler, cepat dan lemah

Respirasi : 26 x/menit, SpO2 99%

Suhu : 35,7 OC

Kepala : simetris, conjunctiva anemis -/-, sclera icteric -/-, sianosis (-), pursed lip breath (-)

Leher : retraksi suprasternal (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran regio colli (-),

JVP tidak meningkat

Thorax :I : bentuk normal, gerak simetris, jejas (-), ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Pa : vocal fremitus simetris, nyeri tekan (-)

Per : sonor kedua lapang paru

A : SDV +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat

 Per : kanan atas : SIC II linea para sternalis D

kanan bawah : SIC IV linea para sternalis D

kiri atas : SIC II linea para sternalis S

kiri bawah : SIC V 1 jari lateral linea mid-clavicula S

A : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I : datar, simetris, ascites (-)

A : peristaltik (+) kesan normal

Per : tymphani (+), shifting dullnes (-)

Pa : soefl, nyeri tekan epigastric (-), H/L/M tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, lembab, tidak sianosis, CRT 2 detik, edema -/-, kekuatan otot 5

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah: 13 November 2017

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN UNIT

Hemoglobine 13,3 13-18 gr/dl
Lekosit 4.800 5-10 ribu /ul
Eritrosit 5,6 /ul
Trombosit 30.000 150-400 ribu /ul
Hematokrit/HTPCV 45,1 40-50% %
BBS/LED 30’ – 1 jam 12 0-10 mm
Diff Count
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-2 %
Stab - 2-6 %
Segmen 36 50-70 %
Limfosit 36 20-40 %
Monosit 11 2-8 %
MCV 79,9 80-100 fL
MCH 23,6 26-34 pg
MCHC 29,6 32-36 %
RDW 15,1 11,5-14,5 u/L
Albumin 3,8 3,5-5 gr/dl
Natrium 130,8 135-145 mEq/L
Kalium 4,2 3,5-4,1 mEq/L
Chloride 105,7 96-106 mEq/L
 Widal Salmonella 1/60

Thyphii titer O

Widal Salmonella 1/60

Thyphii titer H

NS-1 Dengue (+)

3. ASSESSMENT

Ventrikel takikardi umumnya mencerminkan tingkat ketidakstabilan hemodinamik.

ANAMNESIS

Berbagai usaha harus dilakukan untuk mendeteksi apakah ada kelainan dasar yang menimbulkan

aritmia ventrikel. Usaha yang harus dilakukan meliputi anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik dan

penunjang.

Paling penting dalam menentukan diagnosis dalam kasus emergency seperti ini adalah penentuan

etiologi penyebab serangan yang terjadi. Pemeriksaan tahap awal minimal pada aritmia ventrikel adalah

mengetahui riwayat penyakit lengkap seperti:

a) Keluhan utama pasien

Persepsi penderita terhadap aritmia ventrikel sangat bervariasi. Aritmia bisa terjadi secara

asimptomatik maupun simptomatik seperti denyut jantung keras, denyut jantung berhenti, dada

bergetar, denyut jantung cepat dan tidak teratur, keluhan pusing hingga sinkop, dan keluhan penyakit

dasar payah jantung yang memburuk, angina pectoris dan lain-lainnya.

a) Sesak nafas (dispnea)

b) Nyeri dada

c) Palpitasi

d) Rasa pusing/ nyeri kepala, hipotensi postural, aritmia paroksismal dan penyakit serebrovaskular

umum terjadi pada hipertensi dan gagal jantung

e) Sinkop yang terjadi umumnya vasovagal yang dicetuskan terutama oleh ansietas. Sinkop

kardiovaskular biasanya disebabkan oleh penurunan tiba-tiba irama jantung, misalnya blockade

jantung, aritmia paroksismal.

f) Kelelahan bisa terjadi pada gagal jantung, aritmia, dan obat-obatan (misalnya beta bloker).

Edema dan rasa tidak nyaman di abdomen bisa terjadi karena peningkatan CVP (tekanan vena

sentral) maupun gagal jantung.

b) Riwayat penyakit keluarga

Faktor resiko keluarga contoh penyakit jantung, stroke, hipertensi

c) Riwayat medik terdahulu, yang perlu diperhatikan berkaitan dengan kelainan jantung saat ini di

antaranya adalah miokard infark (MI), hipertensi, diabetes, dan demam rematik. 4

Berkaitan dengan etiologi aritmia seperti :

a) Idiopatik : tidak dapat ditentukan penyakit dasarnya

b) Penyakit jantung koroner (PJK): infark miokard akut (IMA), pasca IMA.

c) Kardiomiopati: kongestif (dilatasi), miokarditis akut, alkoholik.

d) Penyakit jantung rematik (PJR): terutama pasca penggantian katup.

e) Penyakit jantung hipertensif.

f) Prolaps katup mitral.

g) Payah jantung: oleh karena PJK, PJR, penyakit jantung hipertensif atau idiopatik.

h) Metabolik: hipokalemia, hipertiroid.

i) Sindrom QT memanjang.

Konsumsi alkohol, rokok dan obat-obatan. Juga perlunya mengetahui riwayat pengobatan dan kepatuhan

pasien. Untuk perokok perlu dipastikan lama dan jumlahnya. Sementara itu, pekerjaan akan berkaitan

dengan tingkat stress, kurang bergerak aktif atau tidak.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran

Status kesadaran pasien di nilai secar kualitatif dan kuantitatif.

b. Tanda-Tanda Vital

1) Nadi

2) Tekanan darah

3) Respirasi

4) Suhu

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) EKG:

Kompleks QRS lebar dengan bentuk yang abnormal. Dugaan VT harus selalu ada bila pasien memiliki

riwayat penyakit jantung (terutama riwayat MI baik baru maupun lama) dengan manifestasi takikardia

regular dan kompleks QRS lebar

b) Foto thorax

Rontgen thorax membantu untuk menilai kongesti paru. Foto polos dada akan terlihat kardiomegali dan

tanda kongesti paru atau odema paru pada gagal ventrikel kiri yang berat. Bila terjadi kompikasi defek

septal ventrikel atau regurgitasi akibat infark miokard akut, maka akan tampak gambaran kongesti paru

yang tidak disertai kardiomegali.

c) Elektrolit

Kadar elektrolit yaitu serum kalsium, magnesium dan fosfat. Kadar ion kalsium lebih dipilih dibanding

kadar kalsium total. Diperkirakan akan terjadi hipokalemia, hipomagnesia dan hipocalcemia. Hipokalemia

adalah pemicu VT umum dan umumnya terjadi pada pasien yang memakai diuretik.

d) Pemeriksaan tiroid

Peningkatan atau penururnan kadar tiroid serum dapat menyebabkan.meningkatkan disritmia.

WORKING DIAGNOSIS

Pada kasus ini, diduga pasien menderita suata keadaan Ventrikuler Takikardia with pulse 4-7

Definisi

Gambar 2: Normal Sinus

Gambar 3: Ventrikuler Takikardia

Tiga Premature Ventricular Contraction (PVC) atau lebih yang muncul berurutan disebut VT.

Frekuensinya berkisar antara 150 dan 200 denyut per menit dan mungkin sedikit irreguler. VT yang

menetap merupakan satu kegawatan yang mengawali henti jantung dan penanganan segera.

Manifestasi klinis yang diakibatkan oleh perubahan hemodinamik dan kesan aritmia ialah dispnea, angina,

hipotensi, oliguria dan sinkop. Apabila denyut jantung tidak terlalu cepat yaitu kurang 160 kali per

menit, biasanya tanpa gejala atau gejala ringan atau pusing. Manakala gejala yang lebih berat boleh

ditemukan pada pasien infark miokard akut, fibrilasi ventricular. Terdapat dua kemungkinan mekanisme

terjadinya VT yaitu ventrikel pacemaker yang latent dirangsang secara otomatis lalu menghasilkan nyah
cas impuls yang cepat atau arah pergerakan impuls secara sirkuler dan repetitif dalam re-entrant litar

yang tertutup.

Kategori Ventrikuler Takikardia

Jenis VT Ciri-ciri

Takikardia Monomorfik Setiap kompleks QRS tampak serupa dengan kompleks

sebelumnya. Sering terlihat pada infark yang sudah

sembuh; jaringan parit miokardium dapat mencetuskan

terjadinya takikardia ventricular re-entri.

Takikardia Polimorfik Gambaran kompleks QRS berubah-ubah dari denyut ke

denyut. Sering ditemui pada iskemia koroner akut atau

infark. Apabila orientasi kompleks QRS berubah ia

dikenali sebagai torsade de pointes.

Takikardia Sustained dan Non-sustained  Takikardia Sustained ialah siri daripada impuls

ventrikular yang berkelanjutan melebihi atau sama

dengan 100 kali denyut per minit untuk jangka

waktu melebihi dari 30 detik atau menghasilkan

instabilitas hemodinamik pada waktu kurang dari

30 detik.

 takikardia Non-sustained ialah siri daripada

impuls ventrikular terjadi dan berhenti spontan

dalam tempoh 6 hingga 30 detik.

VT nadi tidak teraba

Takikardia idiopatik Biasanya terjadi pada pasien yang tidak mempunyai

kelainan jantung yang structural. Dua gejala entiti utama

ialah VT monomorfik yang repetitif dari right ventricle

outflow tract (RMVT) dan idiopathic left VT (fascicular

VT atau verapamil-sensitive VT). Perbedaan VT jenis ini

dengan VT yang berasosiasi dengan kelainan struktural

ialah golongan ini berespon baik terhadap terapi obatan

dan prognosisnya lebih baik.

VT harus di suspek pada pasien yang mengalami takikardia mendadak dengan sinkop atau menghampiri

sinkop tertutama pada orang tua dengan riwayat penyakit jantung koroner.
Tabel 3: Manifestasi klinis VT

Penemuan klininal

1. Irama jantung yang sedikit irregular.

2. Kurangnya hubungan antara P-kompleks QRS.

3. Lebar kompleks QRS melebihi 0.14 detik dengan bentuk yang bizarre.

4. Penyakit jantung organik yang serius.

5. Tiada respon pada penekanan sinus karotid.

6. Compromised hemodynamic parameters

VT dengan teraba nadi

VT yang masih teraba nadi menunjukan bahwa jantung masih melakukan kontraksi dengan baik.

Masih ada sirkulasi (aliran darah) dari jantung ke seluruh tubuh.

Tabel 5: Tatalaksana VT dengan teraba nadi

Tatalaksana

1. Umumnya kesadaran pasien tidak menurun sehingga masih bisa diajak bicara.

2. Pukul dada (chest tumb) atau defibrilasi tidak boleh dilakukan.

3. Jika tekanan darah masih stabil, pilihan terapi adalah obat-obatan anti aritmia yaitu

amiodaron dan lidokain (xylocard). Amiodaron diberikan bolus 150 mg-300 mg (dilarutkan

dalam 50 ml Dex 5%) diberikan dalam 10 menit.

Jika setelah bolus tidak memberikan efek, pemberian dapat di ulang dengan dosis 150 mg setiap 3-5

menit. Untuk pemberian drip, di mulai dari 1mg/menit selama 6 jam selanjutnya diturunkan menjadi 0,5

mg/menit selama 18 jam. Total pemberian amiodaron tidak boleh lebih dari 2,2gram dalam 24 jam.

Amiodaron dapat mengakibatkan efek samping berupa hipotensi dan dapat meningkatkan kadar SGOT

dan SGPT.

Lidokain dapat menjadi alternatif pilihan kedua. Dosis untuk bolus 0,5 mg- 0,75mg/kgBB. Drip dimulai

dari 1-4 mg/menit.

Jika tekanan darah sistol < 100 mmHg, kardioversi menjadi pilihan utama. Kardioversi dimulai dari 200J,

jika tidak berhasil (irama masih VT) energi dinaikkan bertahap 300J kemudian kaji irama, jika tidak

berhasil naikkan energi menjadi 360Joule. Sebelum tindakan kardioversi dimulai, inform concern

(persetujuan tindakan) harus sudah disetujui keluarga.

Karena pada VT dengan teraba nadi pada umumnya pasien masih sadar,

maka pemberian sedasi dan analgetik harus diberikan agar saat tindakan pasien dalam keadaan tertidur

dan tidak merasakan sensasi yang tidak nyaman. Midazolam iv 1-2mg di ulang 3-5 menit sampai efek

sedasi tercapai. Dapat juga ditambahkan morfin 2,5mg iv bolus pelan jika efek sedasi belum tercapai.
Midazolam lebih baik dalam hal memori, sehingga setelah midazolam iv diberikan, pasien tidak ingat apa

yang terjadi pada saat kardioversi dilakukan.

4. PLAN

Diagnosis awal: Ventrikel Takikardia monomorfik dengan nadi

Non Farmakologis Farmakologis

 Rawat ICU  Inj, Pantoprazole 40mg/ 12 jam

 O2 2-4 liter per menit  Inj. Lidocain 2 amp dalam 100cc NS, habiskan dalam 30

 IVfd asering 20 tetes menit.

per menit  Aspilet 1 x 80mg

 Evaluasi ketat KU, KS,  Clopidogrel 1 x 75mg

tanda vital, EKG  Phenolphthalein, liq.parafin, glycerin (Laxadin) syr 1 x 1 C

Pangkalan Bun, 12 Mei 2017

Presentator Pendamping

dr. Indah Purwaningsih dr. Agus Asari