BAB 8.

1 PELAYANAN LABORATORIUM

NO.EP ELEMEN PENILAIAN ADA TDK ADA KETERANGAN

8.1.1 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
8.1.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia
SOP pemeriksaan laboratorium
brosur pelayanan laboratorium
Panduan pemeriksaan laboratorium
8.1.1.2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan
8.1.1.3
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil
kepegawaian petugas laboratorium
8.1.1.4 Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan lab oleh
tenaga yang kompeten

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium)

8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
8.1.2.1 Kebijakan pelayanan laboratorium

SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen
8.1.2.2 SOP pemeriksaan laboratorium
8.1.2.3 Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan
lab

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan lab dan tindak lanjut
8.1.2.4 Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan
waktu penyerahan hasil lab

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil

evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil valuasi

8.1.2.5 Kebijakan pelayanan laboratorium diluar jam kerja
SOP pelayanan di luar jam kerja
8.1.2.6 Kebijakan pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi)
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
8.1.2.7 Kebijakan keselamatan kerja dan kewajiban
menggunakan APD)
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8.1.2.8 Pelaksanaan pemantauan terhadap penggunaan APD
SOP penggunaan alat pelindung diri,
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri

Bukti monitoring penggunaan APD dan tidak lanjut

8.1.2.9 pengelolaan B3 dan limbah sesuai SOP
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
 SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
8.1.2.10 Pengelolaan reagen sesuai SOP
SOP pengelolaan reagen
8.1.2.11 Pengelolaan limbah medis sesuai SOP
SOP pengelolaan limbah
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan
8.1.3.1 Penyampaiaan hasil pemeriksaan lab tepat waktu
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium,

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)

8.1.3.2 Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.
SK tentang pelaporan hasil lab kritis

SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat (hasil pemeriksaan lab kritis)
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis

8.1.3.3. Penyampaian dan pemantauan hasil pemeriksaan lab

sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan
Form hasil pemeriksaan lab dengan nilai
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Pertemuan kolaborasi yang dihadiri praktisi klinis untuk

8.1.4.1 membahas nilai kritis dalam pemeriksaan lab dan
prosedur pelaporan hasil lab kritis

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis, rekam medis
Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab
kritis dan pelaporannya

8.1.4.2 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

8.1.4.3 kritis, yang memuat siapa dan kepada siap hasil kritis
dilaporkan
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan
pelaksanaan TBK

SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana

8.1.4.4 pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
8.1.4.5 Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
lab yang kritis
SOP monitoring, hasil monitoring,

Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak

lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
8.1.5.2 Penyediaan reagansi, buffer stock reagen di
laboratorium

SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia

(batas buffer stock untuk melakukan order)
8.1.5.3 Penyimpanan dan distribusi reagensia
 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
bukti peletakan reagen sesuai prosedur
8.1.5.4 Monitoring dan evaluasi penyimpanan reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Cheklist monitoring dan evaluasi penyimpanan
reagensia
Bukti pelaksanann monitoring
8.1.5.5 Pelabelan reagensia
SOP pelabelan
Kelengkapan pelabelan reagensia sesuai prosedur
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium
8.1.6.1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan
8.1.6.2 rentang nilai
8.1.6.3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
Bukti lap hasil pemeriksaan lab luar
8.1.6.4 Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium
8.1.7.1 SK pengendalian mutu laboratorium
SOP pengendalian mutu laboratorium
8.1.7.2 Pelaksanaan kalibrasi dan validasi
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
8.1.7.3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
8.1.7.4 SOP perbaikan,
bukti pelaksanaan perbaikan
8.1.7.5 Bukti pelaksanaan (pemantapan mutu eksternal
8.1.7.6 SOP rujukan laboratorium
Bukti pelaksanaan rujukan lab
8.1.7.7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
8.1.8.1 Penyusunan program mutu dan keselamatan
laboratorium termasuk manajemen risiko
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium,
bukti pelaksanaan program

8.1.8.2 Program mutu puskesmas dan keselamatan pasien di

puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan lab
8.1.8.3 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, bukti laporan
SOP pelaporan insiden,
bukti laporan
8.1.8.4 SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
8.1.8.5 Pelaksanaan manajemen risiko
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
Formulir FMEA
Bukti pelaksanaan manajemen risikio di lab (bukti
pelaksanaan FMEA)
8.1.8.6 Pelaksanaan orientasi
SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,

8.1.8.7 bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
PELAYANAN LABORATORIUM

PENANGGUNG
JAWAB
 BAB 8.2 PELAYANAN OBAT

NO.EP ELEMEN PENILAIAN ADA TDK ADA KETERANGAN

8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Kebijakan panduan pelayan penilaian, pengendalian,

8.2.1.1 penyediaan dan penggunaan obat
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
8.2.1.2 SOP penyediaan dan penggunaan obat
8.2.1.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
8.2.1.4 ketersediaan obat
8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
8.2.1.6 Formularium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
8.2.1.7 hasil evaluasi dan tindak lanjut
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
8.2.1.8 formularium,
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep
8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat

SK tentang petugas yang diberi kewenangan

8.2.2.3 menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

8.2.2.4
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

kebijakan tentang larangan memberikan obat

kadaluarsa, dan upaya untuk meminimalkan adanya
8.2.2.5 obat kadaluarsa dengan sistem FIFO dan FEFO
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kartu stok/kendali
8.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinkes Kota
Kebijakan tentang yang berhak meresepkan
8.2.2.7 psikotropika dan narkotika
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8.2.2.8 Kebijakan tentang rekonsiliasi obat
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

8.2.2.9 psikotropik dan narkotik. Dokumen
eksternal pedoman penggunaan psikotropik dan
narkotik
8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
kepada pasien serta penatalaksanaan obat rusak/kadaluarsa
Kebijakan pelayanan farmasi tentang persyaratan
8.2.3.1 penyimpanan obat
SOP penyimpanan obat
8.2.3.2 Pelaksanaan SOP
 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
8.2.3.3 (pelaksanaan)
SOP pemberian informasi penggunaan obat
8.2.3.4 (pelaksanaan)

SOP pemberian informasi tentang efek samping obat

8.2.3.5 atau efek yang tidak diharapkan (pelaksanaan)
 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
8.2.3.6 (pelaksanaan)
kebijakan penanganan obat kadaluarsa/rusak
8.2.3.7
SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
8.2.3.8 (pelaksanaan)
Penanganan obat kadaluarsa (inventarisasi,dan
pemusnahan atau pengembalian ke gf)
8.2.4 Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap
obat-obatan tertentu harus di dokumentasikan dalam rekam medis pasien
8.2.4.1 SOP pelaporan efek samping obat (pelaksanaan)
Pendokumentasian ESO
8.2.4.2
Bukti catatan ESO dalam rekam medik
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan ESO,
8.2.4.3 KTD( pelaksanaan)
Kebijakan tentang pencatatn, pemantauan, pelapoan
ESO dan KTD
8.2.4.4 SOP tindak lanjut ESO dan KTD( pelaksanaan,
dokumentasi)
Bukti tidak lanjut
8.2.5 Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh puskesmas
SOP identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat
8.2.5.1 dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.5.2 (pelaksanaan)
SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan insiden
8.2.5.3 kesalahan pemberian obat
Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi
8.2.5.4 kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan
8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi

8.2.6.1 Kebijakan penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.

Daftar obat emergensi di unit pelayanan (bukti
pelaksanaan penyediaan)
8.2.6.2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
(pelaksanaan)

8.2.6.3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut (pelaksanaan)
B 8.2 PELAYANAN OBAT

PENANGGUNG
JAWAB