Anda di halaman 1dari 4

ASSEMBLING REKAM MEDIS

1. Definisi Assembling rekam medis


Menurut Budi (2011), assembling berarti merakit. Kegiatan assembling termasuk juga
mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada
berkas rekam medis.
2. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis
Adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan
kepada pasien.

3. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis


Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes,
meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan
penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan
4. Input (SDM)
Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR
PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3
“Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan
informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun (assembling) rekam medis
dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.
5. Input (sarana dan prasarana)
Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis
di assembling
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali
Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna
pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodeanpenyakit, kode operasi,
kode sebab kematian dan kode dokter.
Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam
medis.
Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis
yang sedang dilengkapi.
Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan
ketidaklengkapan isi dokumen.
2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis
3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat
tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi
(telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

6. Input (aturan assembling)


Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II
pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
(saryankes) sekurang-kurangnya memuat
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
 Persetujuan tindakan bila perlu

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat
 Indetitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Diagnosis
 Rancana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Persetujua tindakan bila perlu
 Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang (discharge summary)
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberika pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
 Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat


 Identitas pasien
 Kondisi saat tiba di saryankes
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan
 Persetujuan tindakan bila di perlukan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang (discharge summary)
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

7. Tupoksi assembling rekam medis (Tugas Pokok dan Fungsi)


a. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir
rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali
penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004).
b. Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut (Bambang
Shofari, 2004) :
1) Terhadap sensus harian yang diterima
a. Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan
rawat inap setiap hari.
b. Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus
harian masing-masing.
c. Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.
d. Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting.
2) Terhadap DRM yang diterima
a. Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan
kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar
formulir rekam medis sensus dengan kasusnyaiv.
b. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir
i) Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan
pada halaman depan folder DRM.
ii) Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi , Tanggal diterimanya DRM,
No.RM, Nama Pasien, Umur/tanggal lahir pasien, alamat pasien, tanggal
masuk pasien, tanggal keluar pasien, lama dirawat, keadaan keluar pasien
(sembuh/ meninggal/ dirujuk/ aps), diagnose utama, diagnose kedua,
kegiatan dan seterusya, diagnose komplikasi, tindakan medis/operasi,
sebab kematian, dokter yang merawat, ruang/bangsal perawatan, kelas
perawatan, peserta askes/non askes, ketidaklengkapan data rekam medis.
c. Bila DRM telah lengkap, selanjutnya :
i) Menyerahkan DRM dan KK ke bagian koding/ indeksing
ii) Menyerahkan sensus harian ke bagian Analisis/ reporting.
d. Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :
i) Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.
ii) Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap
kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang
bertanggungjawabterhadap kelengkapa isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
iii) Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang bersangkutan
untuk dilengkapi.
iv) Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu
penyerahannya.
3) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis
a. Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar bersalin (untuk
bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor
rekam medis.
b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi
dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam buku catatan
penggunaan nomor rekam medis oleh unit pwngguna tersebut.
c. Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-unit yang
memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis.
d. Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan
menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir rekam medis.
8. Output Assembling Berkas Rekam Medis
Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum
disimpan.

Anda mungkin juga menyukai