Anda di halaman 1dari 14

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan depresi merupakan gejala paling sering terjadi pada pasien dengan
epilepsi. Perkiraan prevalensi depresi pada epilepsi bervariasi. Sebuah prevalensi
depresi pada pasien epilepsi yaitu 50-55% didapatkan pada pasien yang datang ke
klinik Rumah Sakit. Prevalensi ini berdasarkan pada populasi orang-orang dengan
epilepsi yang lebih parah, namun beberapa studi komunitas memang menunjukkan
bahwa prevalensi di masyarakat tidak signifikan yaitu 20-30% pada orang dengan
kejang berulang dan 6-9% pada orang dalam tahap remisi dan ditemukan adanya
depresi. Namun, depresi tidak lebih umum pada epilepsi dibandingkan kondisi
neurologis kronis lainnya (Kanner,2005).

Depresi dapat menurunkan kualitas hidup secara signifikan, namun itu adalah
kondisi nyata yang dapat diobati. Depresi dapat langsung meningkatkan frekuensi
kejang melalui mekanisme tidur. Kegagalan untuk mengenali depresi atau
pengobatan yang tidak memadai dapat menyebabkan timbulnya keinginan bunuh diri.
Depresi juga sering memburuk dengan obat antiepilepsi. Dokter di klinik epilepsi
sering gagal untuk mendiagnosa depresi pada pasien dan bahkan tetap tidak diobati
meskipun dokter tersebut mengetahui gejala depresi pada orang dengan epilepsi.
Dalam perawatan primer, banyak dokter umum sulit memberikan antidepresan
kepada orang-orang dengan depresi dan epilepsi karena takut dapat memperburuk
6
kejang. Karena itu, tujuan dari penulisan ini adalah mengetahui penatalaksanaan
yang sesuai pada pasien depresi yang disertai dengan epilepsi (Turkington, 2005).

1
BAB II

ISI

2.1 Definisi

Epilepsi adalah suatu serangan mendadak yang dihasilkan dari muatan listrik
abnormal di otak dengan menifestasi fisik seperti, kejang-kejang, gangguan sensorik
dan kehilangan kesadaran. Epilepsi juga merupakan suatu kondisi kronis yang
mungkin terkait dengan beberapa gangguan neurologis lainnya, seperti stroke, dan
gangguan kejiwaan yang merupakan gangguan komorbiditas yang paling sering pada
pasien dengan epilepsi (Alsaadi, 2013).

Depresi adalah gangguan psikologi yang mempengaruhi pola pikir, perasaan,


suasana hati (mood) . Mood dan emosi ini sangat berkaitan erat dengan terjadinya
depresi dan merupakan suasana perasaan hati yang dirasakan oleh setiap individu
yang dapat diungkapkan secara langsung, seperti perasaan senang, sedih dan marah
(Kusumawardani, 2010).

2.2 Epidemiologi

Epilepsi memiliki hubungan dua arah dengan depresi. Dalam sebuah


penelitian kohort longitudinal yang berdasarkan UK Database General Practice
Research, epilepsi dikaitkan dengan timbulnya peningkatan depresi sebelum dan
setelah diagnosis epilepsi. Penelitian ini mungkin menunjukkan adanya mekanisme
patofisiologi umum yang mendasari epilepsi dan depresi. Depresi merupakan
gangguan kejiwaan yang paling sering terjadi pada epilepsi (Park Pa, 2014).

Studi yang dilakukan di Kanada, Italia, Inggris, dan Amerika Serikat telah
menunjukkan bahwa prevalensi depresi lebih tinggi pada orang dengan epilepsi

2
(PWE) dibandingkan pada pasien dengan penyakit lain atau pada populasi umum.
Dalam studi tersebut, 9-37% dari PWE memenuhi kriteria untuk depresi, sedangkan
depresi diamati di 9-10% pasien dengan kondisi lain dan 6-19% dari populasi umum.
Menurut penelitian yang dilakukan di rumah sakit perawatan tersier Korea, depresi
lebih sering terjadi pada PWE yang berjumlah 27,8% dan 8,8% dari kontrol yang
sehat ditemukan menderita depresi. Meta analisis baru-baru ini yang berbasis
populasi menemukan bahwa prevalensi keseluruhan depresi aktif dengan PWE adalah
23,1% (Park Pa, 2014).

2.3 Patofisiologi

Para ilmuwan baru-baru ini telah berusaha untuk menjelaskan hubungan


patofisiologi antara depresi dan epilepsi. Kelainan structural yang melibatkan depresi
dan epilepsi yaitu pada jalur monoamine, metabolisme glukosa otak, axis
hipotalamus-hipofisis-adrenal, interleukin-1b. Semua struktur ini memainkan peran
dalam patogenesis umum pada kondisi depresi dan epilepsi (Park Pa, 2014).

Aktivitas monoamine termasuk yang terkait dengan serotonin, norepinefrin,


dan dopamine menurun pada depresi dan epilepsi. Di antara jalur monoamine, proses
patogenik umum yang paling masuk akal untuk depresi melibatkan serotonin. Potensi
pengikatan reseptor 5-hydroxtryptamine (serotonin) -1A (5-HT1A) berkurang di
struktur otak pada pasien depresi. Studi positron-emission tomography (PET)
menemukan bahwa potensi pengikatan reseptor 5-HT 1A menurun di daerah frontal,
daerah mesial temporal, korteks limbik, dan raphe otak tengah pada pasien dengan
depresi. Tingkat ekspresi dari 5-HT mRNA reseptor 1A di hippocampus berkurang
ditemukan dalam studi postmortem pada korban bunuh diri dengan gangguan depresi
mayor. Peran serotonin dalam epilepsi juga dikonfirmasi oleh studi PET (Park Pa,
2014).

3
Beberapa studi PET menemukan bahwa potensi pengikatan reseptor 5-HT1A
berkurang di berbagai daerah otak pasien Temporal Lobus Epilepsi (TLE), yaitu lobus
temporal, hippocampus, amygdale, gyrus cingulated anterior, insula, raphe nucleus
dan thalamus. Daerah dengan reseptor 5-HT 1A mengalami penurunan dan berpotensi
mengikat bagian ipsilateral pada pasien dengan kejang. Korelasi terbalik antara
tingkat keparahan gejala depresi dan efek serotonergik juga telah diidentifikasi oleh
studi PET pada pasien dengan TLE (Park Pa, 2014).

Berbagai struktur dari sistem limbik juga telah menjadi pusat yang menarik
dalam memahami depresi dan TLE. Daerah tertentu untuk kedua gangguan ini
termasuk dalam lobus temporal seperti (hipokampus, amigdala, dan korteks), lobus
frontal, dan struktur subkortikal limbik seperti basal ganglia dan thalamus, serta
sirkuit yang menghubungkan semua struktur ini. Meskipun hipokampus dan amigdala
menjadi fokus utama dan perhatian, tetapi semua struktur diatas ini telah ditemukan
dalam berbagi asosiasi di kedua gangguan tersebut (Garcia, 2011).

Pada depresi dan TLE, volume hippocampus menjadi abnormal. Volume


hippocampus berkurang pada pasien depresi dengan dan tanpa TLE, biasanya
bilateral atau kadang-kadang hanya bagian sisi saja. Pada pasien TLE, volume
biasanya berkurang pada sisi yang terkena epilepsi. Pasien TLE yang disertai depresi,
volume hippocampus biasanya berkurang di bagian bilateral. Menariknya, pada
pasien dengan TLE sisi kiri, masalah kognitif seperti memori dan belajar akan lebih
terlihat. Penelitian juga menegaskan bahwa gangguan belajar verbal pada pasien
TLE disertai depresi sangat terganggu. Penyebabnya karena disfungsi dalam bahasa
pada representasi di otak kiri. Selain itu, amigdala juga berhubungan dengan depresi
TLE dan menjadi peran kunci yang terkait dalam gejala seperti ketakutan dan emosi.
Struktur ini mengubah episode depresi akut menjadi kronis, yang awalnya menjadi
membesar dan kemudian menyusut menuju arah yang lebih kronis. Dua penelitian
telah menemukan hubungan antara peningkatan volume amigdala dan keparahan
gejala depresi pada populasi TLE. Sisi kiri pada amigdala mengalami peningkatan

4
volume dan akan terlihat keparahan gejala depresi pada pasien TLE tampak sangat
terkait satu sama lain. Mekanisme ini merupakan hiperaktivitas amigdala pada fase
akut depresi dan TLE dan pasien non-TLE. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan
volume sekunder untuk meningkatkan aliran darah pada daerah tersebut (Garcia,
2011).

2.4 Etiologi
Beberapa data yang muncul telah dieksplorasi menjadi etiologi multifaktorial
lain dari depresi pada epilepsi. Etiologi yang mendasarinya seperti genetik,
neurokimia, anatomi, neurologis, dan faktor iatrogenik (Alsaadi, 2013).
Peran Genetika

Peran genetika dalam etiologi depresi pada epilepsyis menunjukkan bahwa


adanya riwayat keluarga depresi di antara pasien depresi dengan epilepsi. Lebih dari
setengah dari pasien ini telah dilaporkan memiliki sejarah keluarga yang memiliki
penyakit jiwa seperti gangguan mood (Alsaadi, 2013).

Peran Neurotransmiter

Tampaknya epilepsi dan depresi memiliki berbagai mekanisme patogen umum


yang melibatkan menurunnya serotonergik, noradrenergik, dopaminergik, dan
GABAergic yang telah terbukti pada proses terjadinya kejang dan dapat
memperburuk frekuensi kejang. Studi dari aktivitas neurotransmitter di kedua epilepsi
dan depresi menunjukkan bahwa terjadinya gangguan yang dapat memfasilitasi
perkembangan lainnya. Dalam sebuah studi dari 45 pasien dengan TLE menunjukkan
korelasi terbalik antara peningkatan keparahan gejala depresi yang diidentifikasi pada
Beck Depression Inventory (BDI) dan reseptor 5HT1A mengikat hippocampus
ipsilateral pada kejang dan memiliki tingkat yang lebih rendah pada hippocampus
kontralateral dan raphe pada otak tengah (Alsaadi, 2013).

5
Faktor neuroanatomical

Perubahan di struktur otak telah diidentifikasi pada pasien dengan depresi


primer dan gangguan bipolar dan dalam PWE, termasuk atrofi temporal- dan frontal-
lobus. Perubahan ini telah diidentifikasi dengan menggunakan MRI resolusi tinggi
dan pengukuran volumetrik dari amigdala, hipokampus, korteks entorhinal, temporal,
neokorteks lateral, serta dari prefrontal, orbitofrontal, dan mesial-frontal korteks, dan
untuk tingkat yang lebih rendah , dari inti thalamic dan ganglia basal. Oleh karena itu,
tidak mengherankan bahwa PWE dengan kejang berada di lobus temporal dan frontal
yang memiliki prevalensi lebih tinggi dari depresi. Selanjutnya, hippocampal
mengalami atrofi / sclerosis (HS) dan mesial epilepsi lobus temporalis merupakan
temuan umum pada pasien dengan depresi, dan menurut beberapa penelitian,
keparahan dan durasi berkorelasi dengan baik pada pasien depresi (Alsaadi, 2013).

Peran Neurologis / Kejang

Jenis faktor kejang telah terbukti berkorelasi dengan depresi, yang lebih
umum pada pasien dengan kejang parsial kompleks, terutama yang berasal dari lobus
temporal. Kebanyakan penelitian telah menemukan bahwa proses terjadinya depresi
lebih sering terjadi pada bagian otak sisi kiri (Alsaadi, 2013).

Peran Faktor iatrogenik

Di antara faktor yang paling penting yang berkontribusi pada risiko depresi
pada penderita epilepsi adalah individu yang berhubungan dengan obat-obatan.
Sejumlah obat-obatan telah terlibat dalam etiologi depresi, termasuk beberapa obat
antiepilepsi (AED), seperti barbiturat, levetiracetam, vigabatrin, dan topiramate yang
jelas terkait dengan perubahan perilaku dan depresi. Peneliti lain terkait depresi

6
mengalami penarikan cepat oleh AED dengan suasana hati stabil seperti,
carbamazepine, oxcarbazepine, dan lamotrigin (Alsaadi, 2013).

2.5 Menifestasi Klinis

Gejala-gejala gangguan depresi pada orang dengan epilepsi (PWE) dapat


diklasifikasikan menurut hubungan sementara dengan kejang. Gejala depresi peri-
iktal memiliki hubungan temporal dengan kejang dan dapat disubklasifikasikan
sebagai preictal, postictal, dan ictal, sedangkan gejala depresi interiktal tidak
memiliki hubungan sementara dengan terjadinya kejang (Park Pa, 2014).

Pre-ictal

Suasana hati dysphoric adalah gejala preictal paling umum dari depresi, yang
terjadi antara beberapa jam dan beberapa hari sebelum kejang. Mood dysphoric bisa
lebih parah selama 24 jam dan terjadi segera sebelum kejang (Park Pa, 2014).

Post-ictal

Postictal merupakan gejala depresi yang tidak selalu terjadi pada hari yang
sama dengan kejang, dan dapat terjadi sampai 5 hari setelah itu. Salah satu studi
menemukan gejala yang memiliki durasi rata-rata 24 jam, dan akan tampak gejala-
gejala toleransi seperti frustrasi, kehilangan minat atau kesenangan, tidak berdaya,
cepat marah, perasaan bersalah, menangis, dan keputusasaan. Gejala Psychiatric
dilaporkan 25% dari aura epilepsy dan 15% melibatkan perubahan mood (Park Pa,
2014).

Ictal

7
Ictal merupakan gejala depresi yang biasanya berlangsung singkat, stereotip,
tidak melihat situasi, dan berhubungan dengan fenomena iktal lainnya. Gejala depresi
yang paling umum pada ictal seperti anhedonia, rasa bersalah, dan keinginan bunuh
diri. Akan tetapi gejala ini jarang terjadi pada pasien depresi dengan PWE.

Interictal

Interiktal merupakan gejala depresi yang tidak berhubungan dengan terjadinya


kejang. Interictal hanya mencerminkan berbagai gangguan depresi, seperti gangguan
depresi mayor, gangguan dysthymic, gangguan bipolar, dan gangguan cyclothymic
(Park Pa, 2014).

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Kanner et al, gejala depresi
menirukan gangguan dysthymic di 69 dari 97 pasien berturut-turut berjumlah 70%.
sifat dari gejala-gejala ini mengalami kegagalan dalam memenuhi kriteria DSM-IV
pada gangguan dysthymic (Kanner, 2006).

2.6 Tatalaksana

Meskipun ada banyak penelitian yang meneliti frekuensi depresi pada pasien
epilepsi lobus temporal, sudah sulit untuk membangun pola yang jelas sehubungan
dengan prevalensi, terutama dibandingkan dengan epilepsi jenis lainnya. Secara
historis, gejala depresi telah dianggap lebih sering pada epilepsi dengan lobus
temporalis daripada di extra-TLE atau epilepsi umum. Namun, beberapa penelitian
lain belum mampu untuk mendokumentasikan setiap perbedaan tersebut (Garcia,
2011).

Obat antiepilepsi (AED) telah dikenal memiliki efek psikotropika positif di


luar efek anti kejang. Banyak AED memiliki indikasi yang terpisah untuk
pengobatan gangguan kejiwaan, termasuk peran sebagai stabilisator dan anxiolytics.
Akan tetapi, banyak AED memiliki efek psikotropika negatif yang dapat mempersulit

8
epilepsi dan depresi pada pasien. AED yang terkait dengan risiko tertinggi pada
gejala depresi pada pasien dengan epilepsi yang bertindak sebagai reseptor
benzodiazepine-GABA kompleks seperti barbiturat, topiramate, dan vigabatrin
(Garcia, 2011).

Table 1 : Psikotrapi Obat Antiepilepsi (AED)

AED Respon Negatif Respon Positif


Barbiturate Depresi, hipraktivitas Ansietas, hipnotik
Carbamazepine Irritabilitas Mood
oxcarbazepine stabilizing,antimanic
Ethosuximide Psikotik -
Felbamate Depresi, anxietas, Penurunan atensi dan
irritabilitas konsentrasi
Gabapentin Masalah pada anak-anak anxiolitik
Lamotrigine Insomnia, agitasi Mood stabilizing,
antidepresan
Levetiracetam Irritabilitas, emosi labil, antimanic
Phenytoin Ensepalopati Antimanic
Pregabaline ? anxiolitik
Tiagabine Depresi (non convulsive antianxietas
status epilepticus)
Topiramate Depresi, psikomotor Mood stabilising
slowing, psikosis
Valproate Encepalopati Mood stabilising, anti
manic, anxiolytic
Vigabatrine Depresi , agresi , psikosis -
Zonisamide Agitasi, depresi, psikosis Antimanic
Sumber : (Schmitz, 2007)

Selective Serotonin Re-Uptake (SSRI) telah menjadi terapi obat lini pertama
untuk gangguan depresi dan gangguan dysthymic dalam praktek psikiatri. Namun,
studi tentang efektivitas dan keamanan pada epilepsi masih kurang. Sejumlah penulis
telah mendekati masalah klinis mengobati gangguan suasana hati pada epilepsi dari
berbagai sudut. Beberapa penelitian terbuka telah mempublikasikan tentang

9
keefektifan sertraline, citalopram, reboxetine, mirtazapine dan fluoxetine (Schmitz,
2007).

Menurut (Park Pa, 2014), Selective serotonin reuptake (SSRI) dan Serotonin
Reuptake Inhibitor dan Norepinephrine- (SNRIs) dianggap sebagai terapi lini pertama
untuk depresi pada PWE. Sebuah obat dari golongan yang lain harus digunakan
ketika percobaan SSRI atau SNRI pada dosis yang memadai gagal untuk mengontrol
symptoms. SSRI tidak mungkin memperoleh efek proconvulsant terkait dengan
golongan lain antidepresan, sehingga SSRI dipilih secara istimewa untuk mengontrol
depresi pada PWE. Selain itu, SSRI kurang memiliki efek samping lain dan lebih
ditoleransi pada dosis tinggi dibandingkan dengan antidepresan lainnya. Di antara
SSRI, sertraline dan citalopram me miliki interaksi farmakokinetik yang lebih sedikit
dengan AED. Secara umum, sertraline dapat dipilih secara istimewa untuk
pengobatan depresi pada PWE karena aman untuk digunakan dalam populasi.
Namun, toleransi untuk sertraline yang mengganggu efek terapi dapat berkembang
dari waktu ke waktu pada beberapa pasien. Dalam kasus tersebut, citalopram dapat
diganti pada PWE. Telah dilaporkan bahwa pemberian citalopram untuk PWE 10-40
mg / hari selama 2 bulan atau 20 mg / hari selama 4 bulan untuk mengobati depresi
tidak meningkatkan frekuensi kejang. Selanjutnya, penggunaan citalopram pada 20
mg / hari sebagai add-on untuk AED bahkan mengurangi frekuensi kejang pada
pasien depresi dengan epilepsi tidak terkontrol.

Venlafaxine adalah SNRI yang demikian bertindak pada kedua serotonergik


dan neurotransmitter norepinephrinergic. Hal ini dapat menjadi pilihan lain yang
efektif untuk pengobatan depresi pada PWE saat SSRI tidak effective. Terdapat
laporan bahwa venlafaxine 75- 225 mg / hari meningkatkan gejala depresi tanpa
memperparah kejang pada pasien dengan epilepsi parsial, yang menunjukkan bahwa
venlafaxine dapat dengan aman digunakan pada pasien dengan epilepsi parsial.
Persiapan extended-release dari venlafaxine dapat diresepkan sekali per hari. Oleh

10
karena itu, sangat membantu untuk gangguan kognitif PWE yang mengalami
kesulitan mengikuti rejimen pengobatan yang kompleks (Park Pa, 2014).

Bila menggunakan SSRI dan SNRI, perlu dicatat bahwa efek terapi mungkin
tidak terwujud selama 3-6 minggu pertama setelah memulai obat. Selain itu, SSRI
kadang-kadang dapat menyebabkan kegelisahan dan kecemasan ringan pada awal
terapi. Dalam kasus tersebut, golongan benzodiazepin dapat membantu. Ketika SSRI
dan SNRIs tidak tersedia, TCA adalah obat pilihan untuk depresi pada PWE. Namun
karena TCA memiliki lebih banyak efek samping dan berkaitan dengan toksisitas dan
jantung dalam penggunaan overdosis, direkomendasikan bahwa kadar obat dalam
plasma dipantau dan interaksi dengan obat penyerta lainnya harus dipertimbangkan
ketika TCA digunakan. Dua penelitian menggunakan doxepine, TCA memberikan
bukti bahwa antidepresan dapat meningkatkan kontrol kejang di PWE (Park Pa,
2014).

Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa pengobatan dengan antidepresan


(AED) akan meningkatkanterjadinya depresi atau kejang pada PWE dengan
komorbiditas depresi. Terapi kognitif-perilaku (CBT) dapat mengurangi depresi di
PWE, dan kombinasi psikoterapi dan obat-obatan telah terbukti lebih efektif daripada
obat saja untuk pengobatan depresi (Park Pa, 2014).

Table 2 : Penatalaksanaan Dengan Obat Antidepresan

Antidepresan Dosis (mg) Prevalensi kejang (%)


Tricyclic Antidepresan
(TCA’s)
Amitriptyline <200 mg >200 mg 0,1, 0,6
Imipramine 50-600 mg < 0,1-0,9
Clomipramine >200 mg 0,5

11
Tetracyclic Antidepresan
Maprotiline 150-200 mg 0,4
Mirtazepine 30 mg <0,1
Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor
(SSRI’s)
Fluoxetine 20-60 mg 0,2
Fluvoxamine <100 mg 0,2
Sertraline 50-100 mg <0,1
Paroxeline 20-60 mg 0,1
Norepineprin Dopamin
Reuptake Inhibitor
(NDRI’s)
Bupropion 300 mg 0,1
300-450 mg IR 0,4
>450 mg IR >0,6 mg
Sumber : (Garcia, 2011)

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Depresi pada epilepsi merupakan komplikasi kejiwaan yang sering dihadapi.


Hal ini mungkin berkaitan dengan sejumlah variabel baik biologis dan psikososial.
Namun, literatur menunjukkan bahwa hubungan antara depresi dan epilepsi mungkin
tidak searah dan menggunakan hipotesis yang memiliki alasan biologis umum yang
mendasari.

12
Depresi pada epilepsi dapat fenomenologis berbeda dari bentuk biasa depresi.
Obat antiepilepsi khususnya agen GABAergic seperti vigabatrin, tiagabine,
topiramate dan fenobarbital dapat dikaitkan dengan munculnya efek samping
kejiwaan seperti depresi. Antidepresan yang lebih baru, terutama SSRI seperti
sertraline, citalopram dan paroxetine memiliki ambang kejang rendah dan dapat
digunakan secara aman untuk mengobati depresi pada individu dengan epilepsi dan
depresi. Penurunan secara tiba-tiba pada kejang dapat memicu timbulnya gejala
afektif. Dokter harus menyadari bahwa keadaan mental pasien perlu dipantau hati-
hati dan dievaluasi untuk mendapatkan manajemen dan terapi yang lebih baik dan
disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Alsaadi Taoufik et al. 2013. Depressive disorders in patients with epilepsy: Why
should neurologists care? [Internet]. doi:10.4236/health.2013.56A1003.
Available from : http://www.scirp.org/journal/health/ [Accessed March 25,
2017]
Garcia. 2011. Depression in Temporal Lobe Epilepsy: A Review of Prevalence,
Clinical Features, and Management Considerations [Internet]. Vol 2012,
doi:10.1155/2012/809843. Available from :

13
http://file.scirp.org/pdf/Health_2013061713572696.pdf [Accessed March 26,
2017]
Kanner Andres. 2006. Depression and Epilepsy: A New Perspective on Two Closely
Related Disorders [Internet]. Available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1783479/ [Accessed March
26, 2017]
Kusumawardhani A, Husain AB, et al. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Univrsitas Indonesia.
Park Pa and Kwon Young . 2014. Depression and Anxiety in People with Epilepsy
[Internet]. doi: 10.1136/jnnp.2004.060467. Available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4101093/ [Accessed March
26, 2017]

Schmitz Bettina and Mula Marco. 2007. Depression in Epilepsy – Mechanisms and
Therapeutic Approaches [Internet]. doi:10.17925/ENR.2007.00.02.58.
Available from :
http://www.touchneurology.com/system/files/private/articles/8201/pdf/schmitz
.pdf [Accessed March 25, 2017]

Turkington and Jackson. 2005. Depression And Anxiety In Epilepsy [Internet].


Available from : http://jnnp.bmj.com/content/76/suppl_1/i45 [Accessed
March 26, 2017]

14