FORMULIR

FORMULIR PENENTUAN DPJP

( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

JL. A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203
Email : rsu.pmk@gmail.com
Pemangkat, Kabupaten Sambas, Kalimantan Barat
Kode Pos 79453
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
RUMAH SAKIT UMUM PEMANGKAT
(PPK – BLUD)
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax.(0562) 241203 Email : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Post 79453

FORMULIR PENENTUAN DPJP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................

Umur :.............................................................................................:

Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................

Telpon / HP : .............................................................................................

Sebagai Penanggung Jawab atas pasien :

Nama : .............................................................................................

Umur : .............................................................................................

Dengan ini saya meminta untuk dirawat oleh Dokter Spesialis yaitu :

Nama : .............................................................................................

Spesialis : .............................................................................................

Demikian surat ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Saksi

(.....................................................) (.............................................................)