Anda di halaman 1dari 53

Prinsip Fiksasi Rigid pada

Rangka Tulang Wajah


Presentator: dr. Alberta Widya Kristanti
Moderator: dr. Kartono Sudarman, Sp.THT-KL(K)
Pendahuluan
• Angka KLL Penanganan trauma wajah
b berat oleh Sp.THT-KL
• Tingkat kekerasan

• Trauma kompleks: trauma tumpul Fraktur wajah multipel


• trauma penetrasi kerusakan jar lunak
Trauma Tulang Wajah

• Fr Sinus Frontalis
• Kompleks Nasoethmoid
• Kompleks Zigomatikomaksila
• Wajah bag tengah
• Str Dentoalveolar
• Mandibula

• Trauma Panfasial
• Trauma Fasial Masif  trauma tumpul atau penetrasi
memiliki intensitas energi besar perub.posisi
tulang yang patah; fr kominuta/destruksi tulang; area
multipel; dan mempengaruhi pemilihan titik anatomis
reduksi fr
• Kaitan dengan laserasi jaringan lunak berat; avulsi;
cidera SSP
Penyembuhan tulang
• Tulang  jar kompleks terdiri dari matriks kolagen yg termineralisasi
dg kristal kalsium fosfat (hidroksiapatit).
• Terjadi proses: deposisi; resorbsi; metabolisme.
• Area tulang padat : korteks dan spons
• Area tulang tipis: tersusun lamelar <<spons dan sumsum tulang
Tulang
• Nutrisi:
periosteum terluar dan vaskularisasi pd sumsum tulang.
Fraktur
 kerusakan matriks tulang, jar lunak sekitar, juga pd sumsum tulang.
Sel2 radang dan darah

area yg cedera
Btk hematoma jar granulasijar fibrosakartilagotulang .
e embriologis
Jar Fibrosa tulang
Tulang
• Kalus: penyembuhan scr tidak langsung
• Mineralisasiminimalisir gerakan
• Jika tdk dikoreksi sesuai anatomisnya
penyembuhan dg posisi baru  deformitas dan disfungsi
Tulang
• Jika jarak antara fragmen tulang berkurang setelah dilakukan reduksi
anatomis , penyembuhan terjadi dg kalus lbh sedikit dan perub str
anatomis yg minimal.
• Area fr yg berdekatan dan slg menekan sembuh dg kontak langsung
tanpa pembentukan kalus yg signifikan.
Komplikasi klinis fraktur
• Delayed union: 8-12 mg stlh imobilisasi dg mineralisasi yg berkurang
atau tdk sama sekali
• Malunion: penyatuan tulang pada proses penyembuhan tdk sesuai
anatomis
• Fibrous union: proses penyembuhan tulang scr tidak
langsung.osifikasi tdk terjadi.
• Non union: -fibrous union disertai dg defisit fungsional
• Pseudo arthrosis: fibrous union dg mobilitas cukup baik seperti sendi.
Hasil yg diharapkan pd fr subkondilar yg mengalami ankilosis pada
sendi temporomandibular.
• Jika tdk : nyeri dan disfungsi
• Stabilisasi inadekuat proses penyembuhan tdk sempurna.
Patofisiologi dan Klasifikasi Fraktur
• Fraktur: tekanan yg melebihi daya tahan tulangkerusakan matriks
termineralisasi dan jar ikat sekitar.
• Fr sederhana: melibatkan kerusakan tunggal ant 2 segmen tulang
• Kominuta: fragmen tulang multipel yg terpisah di antara segmen2
tulang.
• Fraktur yg bergeser: perubahan titik anatomis antara segmen2 tulang,
terjadi akibat energi yg menghantam atau tarikan otot.
• Angulasi: perubahan anatomis dari segmen2 tulang, aksis tulang di
sekitar lokasi fr
• Distraksi: jarak antara segmen tulang yg fr
• Rotasi: perub orientasi segmen tulang sepanjang sumbu longitudinal.
• Fr yg diharapkan: vektor tarikan otot membuat area fr mjd
terkompresi
• Fr yg tdk diharapkan: vektor tarikan otot yg tbtk mengubah posisi
fragmen tulang.
• Fraktur terbuka: mengakibatkan laserasi ckp berat pd kulit wajah atau
mukosa oral  tulang mjd terekspos; fr yg melibatkan tulang yg
menyangga gigi.
• Contoh: Fr terbatas pd ramus mandibula; Fr subkondilar; fr arkus
zigomatikum
• Karakteristik cidera dipengaruhi oleh
1. Besar energi
1). Energi kecilhantaman telapak tangan
2). Energi besar Fr kominuta; pergeseran besar; cidera jar lunak dg
derajat keparahan yg lbh besar.
2. Kecepatan Energi
3.Jenis Trauma: co: misil dg ukuran dan jenis tertentu.
• Luka tembak cidera jar lunak tambahan
• Cidera akibat ledakan: penyembuhan kurang baik, infeksi, fibrosis
Pertimbangan Rasional Fixasi Rigid
• Prinsip: penyatuan kembali fragmen2 tulang yang patah diikuti dg
fixasi utk menjaga stabilitas dan mengurangi gerakan fragmen tulang
TANPA memperhtikan etiologi dan klasifikasi fraktur.
• Pembatasan gerak proses osifikasi dan mempercepat proses
penyatuan tulang.
• Pembentukan kembali suplai darah pd fragmen tulang/bone graft
• Prinsip: kekuatan biomekanik dibutuhkan utk menjaga stabilitas shg
berdampak langsung pd fragmen tulang.
Macam2 Fixasi Rigid
• Plat dan sekrup:
• 1. paling baik  dp mengatasi tekanan yang ditimbulkan oleh sistem
muskuloskeletal di sekitar fraktur. Kekurangan: sangat mudah teraba;
terkadang mudah terlihat sensitif terhadap perubahan temperatur,
menghambat pertumbuhan dan melemahkan tulang akibat
penekanan yg dihasilkan
• Plat yg dapat diserap (absorbable plate)
• Utk dp mengimbangi plat konvensional dibutuhan uk yg lebih besar
dibandingkan dengan yg konvensional; tdk cocok utk semua indikasi
Konsep fixasi rigid
• Mengembalikan fragmen tulang pada posisi anatomisnya dan scr rigid
memfixasi pd posisi yg memungkinkan alat yg akan dipasang
menghasilkan kekuatan cukup utk mengurangi efek tekanan
muskuloskeletal.
• Plat untuk fixasi didesain menjaga fraktur dari tekanan dan
mempertahankan stabilitasnya.
• Setiap plat yg terpasang mrp titik fixasi dan semakin besar plat
semakin baik dalam memberikan efek peredaman terhadap tekanan
dan stabilitas yg lbh baik.
• Sekrup lebih besar, kekuatan fixasi >>>sekrup kecil
• Sekrup bikortikal >>>sekrup monokortikal
• Manambah jml sekrup  meningkatkan stabilitas
• Kompresi sepanjang tulang fr stabilitas, dg meningkatkan gaya
gesek di ant ujung2 tulang yang mengalami fr.
• Semakin tebal tulang semakin panjang sekrup
• Angulasi pada fr
• Plat dg sekrup terkunci
• Rekonstruksi mandibulaminiplate monokortikal dg posisi tepat shg
dapat mengalami gaya distraksi.
• Titik fixasi tambahan( sekrup ) stabilitas, tetapi pd titik tertentu
akan menurun
• Peningkatan stabilitas hrs disesuaikan dg paparan tambahan yg
dibutuhkan dan beban yg lebih tinggi pd beban dan implan yg lebih
besar.
• Diameter sekrup disesuaikan dg kondisi tulang yg dilubangi.
• Panjang sekrup disesuaikan dg ketebalan tulang
Terminologi
• Miniplate: sekrup uk 1,2-5,5 mm
• Microplate: uk ± 1mm
• 2,4 mm : mandibula atau yg lebih besar dan panjang pd bikortikal
• 40 mm : sekrup lag
• Plat tebal∞sekrup panjang
• Plat 3 D: mini dan mikrodesain kisi2 dp meningkakan kekuatan
• Miniplat maksila; miniplat zigomatik; miniplat mandibula.
• Miniplat mandibula paling tebal dg tebal 1 mm.
• Pada Mandibula trauma set

rekonstruksi set: plat paling tebal 3mm, paling k


a kaku, paling panjang dan sekrup terbesar termasuk
p prostesis kondilus.
• Plat op orthognatik
• Mesh plat mengikuti konveksitas dan konkavitas.
• Plat dg kompresi dinamik: menekan fragmen fr bersamaan saat sekrup dipasang.
Lubang berbtk ovoid dan ujung2 lubangnya dimiringkan.
Lubang ut sekrup dilubangi dg lebar dalam lubang plat sehingga ketika sekrup
dikencangkan, kepala sekrup akan menempati ujung plat tulang akan tertarik
mengikuti tarikan sekrup. Orientasi lubang plat menentukan gerakan dan kompresi
• Plat dg kompresi dinamik standar menekan plat yg berdekatan
sepanjang area fraktur.
• Plat kompresi dinamik eksentrik memiliki lubang di ujung yg
diorientasikan utk menghasilkan kompresi angular pada batas atas
mandibular.
• Plat kompresi serta plat kompresi dinamik eksentrik telah jarang
digunakan.
Prinsip penggunaan sekrup
• Sekrup yang diletakkan di tulang sebagai titik fixasi stabil, ulir sekrup
harus menyokong atau menahan tulang di sekitar lubang.
• Ditunjang oleh teknik operasi yg baik  stabilitas sekrup pada
tulang.
• Lubang yg dilubangi harus sesuai dg diameter badan sekrup bagian
dalam.
• Jika terlalu kecil--> gesekan yg berlebihan dan tekanan akan
terbentuk kerusakan pada kepala sekrup, iskemia lokal dan resorbsi
pada tulang.
• Sekrup yg dipertahankan lewat fungsi tulang yg mengelilingi dekrup
dan dipengaruhi oleh ketebalan uliran sekrup (Gbr 78.4)
• Ketebalan sekitar 0.1-1mm.
• Metode pengeboran yg tidak sesuai dpt mengurangi fgs tulang dan lubang
yg dihasilkan lebih besar dari yg diharapkan.
• Penurunan kekuatan tulang di sekitar lubang: bor kecepatan tinggi;
perubahan angulasi bor; pengeboran terlalu dalam; panas berlebihan .
• Pengeboran ideal: kecepatan rendah; bentuk bor lurus; perkiraan
kedalaman terukur; operator dg minimal pergerakan tangan; irigasi yg
banyak.
• Penyesuaian diameter bor sesuai dengan diameter sekrup tanpa
ulir gliding, pada sekrup lancip
• Tappingulir sekrup pd lubang pengeboran.
• Self tapping: ujung sekrup ada celah yang memanjang ke atas tegak
lurus arah uliran yg memungkinkan teririsnya tulang mengikuti pola
uliran.
• Ulir pada alat tapping∞ulir sekrup dan diletakkan secara hati2 utk
menghindari silang uliran.
• Pemasangan terlalu kencang mikrofraktur atau terkikisnya tulang
• Sekrup emergency pd alat tapping diameter ulir lebih besar utk
memungkinkan tulang terfixasi pada area tulang yg terkikis sekitar
lubang. Lubang tambahan pd plat dp digunakan jika sekrup yg sdh
terpasang dan gagal.
• Ujung sekrup mirip ujung bor minimalisir pengeboran, sangat
membantu terutama utk tulang yg tipis.
Aplikasi sekrup lag
Aplikasi sekrup lag
• Sekrup lag menekan dua bagian tulang bersamaan; titik kompresi pd
bagian tulang dekat kepala sekrup dan titik lainnya pada bagian tulang
dekat ujung sekrup yg terfixasi (gbr 78.5)
• Lubang dilubangi tegak lurus dg garis melintasi fraktur dan dibor dua kali
sehingga lubang yg dkt kepala sekrup sesuai dg diameter sisi sekrup yg
berulir, sekrup bergulir atau terdorong ke dalam lubang menuju area
fraktur.
• Di sisi fr lain, diameter lubang dilubangi sesuai dg diamter badan sekrup
tanpa ulir.
• Sekrup berulir akan terfixasi pd tlang pd sisi fraktur yg lain. Ketika sekrup
dikencangkan, fragmen bagian atas ditekan ant kepala sekrup dan fragmen
kedua dimana ulir sekrup terfixasi pd sisi lain fraktur
• Teknik yg lebih maju bor dg ujung lancip: dp menghasilkan lubang
yg lebih besar dg gerakan pengeboran tunggal pada sisi lubang dekat
kepala sekrup dan lubang utk fixasi sekrup yg lebih kecil pada sisi
fraktur yang lain.
• Angulasi sekrup relatif tangensial terhadap permukaan
kortekslubang tempat msk sekrup dibor shg kepala sekrup dp
terfixasi dg baik.
• Pengeboran pd lubang tempat masuk akan memfasilitasi pengeboran
utk sekrup lag dan lubang tdk boleh tll dalam  tdk stabil.
• Sekrup positioning: sangat khusus co: osteotomi dg fixasi mandibula
potongan sagital.
• Lubang pengeboran pd kedua sisi fraktur disesuaikan dg diameter
badan sekrup tdk berulir.
• Uliran sekrup akan terfixasi pd tulang sisi, membuat komprsi
sepanjang fraktur tdk mungkin terjadi. Segmen tulang terfixasi pd
posisi yg relatif terhadap segmen satu sama lain dg tetap ada celah
tdk ada kompresi.
Aplikasi plat
• Tabel 78.1
• Dimensi dan bentuk plat disesuaikan dg berbagai struktur anatomi.
• Minimal 2 titik fixasi:salah satu di sisi fraktur
• Tiga titik fixasi: mencegah rotasi plat
• Empat titik fixasi: menjamin kestabilan plat
• Titik fixasi tambahan dapat disesuaikan dg keinginan ketika terdapat
defek tulang atau mencegah komplikasi.
• Kompresi dapat diberikan sebelum pemasangan plat dg menekan
segmen2 bersamaan dg forsep seperti modifikasi klem towel atau plat
itu sendiri
• Mata bor dg stop collar: mencegah penetrasi berlebihan dari bor dan
melindungi struktur di bawahnya.
• Pemandu bor / drill guides bertujuan mencegah jar lunak disekitarnya
cidera dan memungkinkan dilakukannya pengeboran perkutan;
menstabilkan bor yg berotasi; membuat posisi lubang pengeboran
relatif tepat dg lubang pada plat.
• Drill guide konsentrik: lubang pengeboran tepat di tengah lubang plat.
• Drill guide eksentrik: lubang pengeboran tidak di tengah,
memungkinkan kompresi ketika kepala sekrup menempati bagian
tengah lubang plat.
• Guide dg ujung berlekuk yg mengarah pada pintu keluar mata bor
untuk pengeboran lubang (menembus)—pengeboran lbh tepat.
• Sekrup bikortikal atau sekrup lag dipasang sekrup harus cukup
panjang untuk terfixasi pada korteks bagian dalam tanpa melewati
korteks lebih dari 1 atau 2mm.
• Sekrup monokortikal: kedalaman yg sesuai harus diketahui, co:
pemasangan sekrup monokortikal pada atas akar gigi tdk boleh lebih
panjang dari 3-5 mm tergantung lokasi, dan lubang pengeboran tdk
boleh dilubangi lebih dalam dari panjang itu. Bisa digunakan Collared
stop
• Tapping dilakukan terpisah, pengukuran kedalaman wajib dilakukan.
Instrumentasi
• Pisau bedah, gunting, klem, retraktor dan elevator periosteal
• Set platting: mata bor disesuaikan dg ukuran sekrup.
• Terdapat hanya satu mata bor dg diamter yg sesuai dg diameter
sekrup tanpa uliran.
• Pengecualian pd sistem mikroplatting memiliki dua diameter yg
berbeda sesuai utk diameter sekrup tertentu.
• Pada area tulang yg keras dan tebal, diameter mata bor juga akan
semakin besar.
• Mata bor kecil digunakan pada tulang yg lebih tipis dan lunak.
• Forsep reduksi tulang: mengurangi risiko fraktur, sbg fixasi sementara
ketika plat sedang dipasang, beberapa didesain utk mampu menekan
/kompresi area fraktur.
• Klem Towel, Kelley, kocher.
• Wire dp dimasukkan melalui lubang pengeboran di salah satu sisi
fraktur menjauhi area yg dibutuhkan ut pemasangan plat adan
reduksi sementara. Sekrup yg dipasang sebgian bisa diletakkan di
salah satu sisi fraktur dan dihubungkan atau diklem bersama utk
reduksi sementara.
• Ujung obeng dan kepala sekrup.Penghubungkekuatan cukup
• Penghubung: menghasilkan tahanan pada ujung sekrup ketika sedang
diposisikan di dalam lubang.
• Cara:gesekan pd penghubung; mekanisme klem.
• Lilin tulang pada ujung obeng digunakan ketika klem tll besar dan
gaya gesek penghubung tdk kuat ut menahan sekrup
• Penyesuaian sekrup dengan obeng
Reduksi Fraktur
Reduksi fraktur
• Struktur tulang wajahkuat utk fgs mastikasi (gbr78.6)
• Tulang tipis di ant menambah sedikit kekuatan dan sebagai pembatas
seperti sinus, orbita, faring, cavum nasi
• Reduksi anatomis mempengaruhi panduan/kerangka standar yg memberi
pedoman terkait penempatan fragmen tulang yg malposisi mjd pd posisi yg
sesuai.
• Pada kasus fr kompleks zigomatikomaksilar, aspek medial batas infraorbital,
aspek superior batas orbita lateral, zigomatikosphenoid pada orbita lateral
dan maksilomalar posterior memiliki titik penentu utk reduksi anatomis yg
jelasArkus zigomatikum sbg titik penanda pd fr panfasial yg menyebabkan
kominuta atau mobilitas dr titik penanda standar.
• Pada kasus cidera dg energi yg besar, struktur tulang dikurangi hingga
posisi anatomis berdasarkan titik penanda yg ada dan celah diisi dg
bone graft.
• Rekonstruksi kontinuitas diharuskan krn fungsinya penting utk
mentransmisikan tekanan dan mastikasi pd batas tulang.
• Sumber bone graft: tulang kalvarii luar( reliabilitas dan lokasi dekat dg
area cidera.(gbr78.7), os illium, iga
• Morbiditas area donor yg minimal dan seringnya paparan akibat
pendekatan koronal pd wajah mrp keuntungannya
• Semen hidroksiapatit pd defek tulang dp menjanjikan tanpa adanya
morbiditas pd area donor khususnya ketika serat dikencangkan
Oklusi
• Oklusi terjadi jika cuspis dari susunan gigi maksila harus sesuai dengan
sulcus susunan gigi mandibula dan sebaliknya (gbr8.8)intercuspation.
• Pengunaan facet dari gigi yg berlawanan harus saling kontak satu sama
lain. Pola sebelumnya mrp standar oklusi sebelum cidera
• Oklusi molar normal pada AP dimensi: intercuspation cuspis bucal mesial
dari molar pertama maksila dg sulcus bucal molar pertama mandibula
• Hub transversal anterior yg normal: cuspis bucal dan palatal molar maksila.
• Hubungan anterior tental: susunan gigi anterior maksila 1-3 mm di depan
susunan gigi anterior mandibula dg insisivus sentral tumpang tindih 1-3mm
• Overjet: peningkatan jarak secara horizontal pd insisivus.
• Overbite/deep bite:peningkatan jarak vertikal
• Cross bite anterior >< open bite anterior
• Riwayat oklusi sebelumnya sering berguna
• Riwayat perawatan gigi
• Riwayat tdk diketahui penggunaan facet; reduksi anatomis pd fr
sebelum melakukan fixasi interdental akan lebih akurat.
• Tdk perlu ragu utk membuka fixasi interdental jika menghambat
reduksi anatomis dari segmen tulang
• Fixasi interdental dan reduksi tulang harus saling berhubungan, atau
maloklusi harus dicurigai.
TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN