KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat: Jalan A.P.Pettarani Makassar Gedung Pinisi Lt 3
Telepon : (0411) 869854, 860468 Fax: (0411)-868794 Kode Pos 90222
e-mail: lpmunm036@gmail.com ; Laman : http://lpm.unm.ac.id

FORM 02

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jenis Kelamin :

Jurusan/Prodi :

Fakultas :

Menyatakan bahwa :

1. Bersedia mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berlaku pada pelaksanaan KKN-

PPM UNM tahun 2018.
2. Bersedia ditempatkan di daerah yang telah ditentukan.
3. Apabila dalam pelaksanaan KKN-PPM tersebut terjadi musibah saya tidak menuntut
biaya pengganti dari pihak LPM UNM.

Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Makassar, ……………………………. 2018

Yang membuat pernyataan.

…………………………………………
NIM. ………………………………..