paramédicales et sages-femmes
13 juin 2013
Geneviève Razafitsifehera
Méthode qui consiste à identifier pour un processus
à risque :
les défaillances potentielles
leurs conséquences
leurs causes
les barrières existantes
Permettent de :
- Réaliser un diagnostic des vulnérabilités
RÉALISÉE EN 2 TEMPS :
- APR Système cartographie des situations
dangereuses
- APR Scénario actions priorisées de réduction
des risques
INTÉRÊTS :
- Vision synoptique
- Outil d’aide à la décision
- Suivi des actions mise en place
- Actualisation facilitée
CHOIX DE L’ACTIVITÉ : DÉPÔT D’URGENCE DES CGR
- Activité récente dans l’ES
- Caractéristiques du produit et de l’activité
- Contexte de la délivrance
- Accord de la Direction / CME / GDR
ARTICLES
- P.ROUSEL, M-C MOLL, P. GUEZ. Etape 2 : Identifier les risques a priori.
Risques et Qualité. Volume IV. N° 4. 2007. page 239 à 247
- A. DESROCHES, C. GATECEL. L’analyse préliminaire des risques : un outil
adapté aux établissements de soins. Risques & Qualité. VOLUME III.
N°3. 2006. page 141 à 150
- A.A. BOUDILMI. Analyse préliminaire des risques appliquée à la
désinfection des endoscopes. Risques & Qualité. VOLUME VI. N° 2.
pages 83 à 93
EFS
Management établissement
SOUS PROCESSUS ETAPES DÉFINITIONS OBJECTIFS
Présence d'un personnel Professionnels ayant les compétences Garantir la sécurisation
formé du dépôt de sang requises désignés par le représentant des étapes de
légal de la Clinique : organigramme réception des CGR
ET
Situation
dangereuse
Accident
Evènement causant ET
la situation
dangereuse
Évènement causant
l’accident
Conséquences
EVÈNEMENTS OU ÉLÉMENTS DANGEREUX
DANGERS GÉNÉRIQUES DANGERS SPÉCIFIQUES
/ SITUATIONS DANGEREUSES
Défaillance gestion prévisionnelle Absence de formation spécifique
des emplois et compétences
Effectif personnel du dépôt insuffisant
Entretien du dépôt
Sécurité du dépôt
Maintien du stock
Total interaction
Enregistrement
conservation
enceintes de
Maintenance
Dangers Evènements ou
optimum
modérée
spécifiques éléments dangereux
l'EFS
CGR
Défaillance Défaut maintenance
gestion préventive 1 1 1
Management des ressources matérielles
3
ressources Non-conformité :
matérielles absence de
qualification 1 1
annuelle 2
Défaut d'intervention
technique curative 1 1
2
Non disponibilité
équipement secours 1
1
Défaut planification
test alarmes 1
1
Défaillance Locaux inadaptés /
gestion insuffisants 1
1
infrastructures Inondation
1 1
Cotation
interaction
Défaillance gestion
prévisionnelle emplois /…
Défaillance organisationnelle 25 Turn over personnel
Défaillance qualité Défaillance gestion
prestations ressources matérielles
20
Défaillance continuité Défaillance gestion
fonctionnement infrastructures
15
Défaillance Défaillance système
approvisionnement d'information
10
Défaillance sécurisation
Problème psychologique
locaux
Réception CGR
Gestion stock
Délivrance
ECHELLE DE GRAVITÉ DES SITUATIONS DANGEREUSES