co BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor :36/1-05/0417 Tanjungbalai, 3 April 2017 Lampiran _: Satu lembar Hal : Besaran Tarif Naik Kelas VIP Atas Permintaan Sendiri Yth. Direktur Rumah Sakit Se-Wilayah Kantor Cabang Tanjungbalai di Tempat Merujuk kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan Berita Acara Antara BPJS Kesehatan Divisi Regional | dengan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh indonesia Provinsi Sumatera Utara dan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya Provinsi Sumatera Utara, maka dapat kami sampaikan beberepa hal sebagai berikut : Perhitungan besaran urun biaya untuk kenaikan kelas perawatan sampai dengan kelas | adalah : tarif INA-CBG kelas dimana peserta dirawat dikurangi tarif INA-CBG kelas rawat sesuai hak 2. Perhitungan tambahan biaya untuk kenaikan kelas perawatan di atas kelas | mengacu pada ketentuan sebagai berikut : Kenaikan kelas rawat sampai dengan kelas VIP 1) Kenaikan kelas rawat peserta dengan hak rawat kelas I= Perhitungan tambahan biaya maksimal = 75% x Tarif INA-CBG Kelas |. 2) Kenaikan kelas rawat peserta dengan hak rawat kelas Il dan Ill Perhitungan tambahan biaya maksimal = selisih (Tarif INA-CBG kelas | dikurangi Tarif INA-CBG sesuai hak) ditambah (75% x Tarif INA-CBG kelas |). 3) Ketentuan ini beriaku untuk kenaikan kelas rawat di atas kelas | sampai dengan kelas VIP. 3. Tambahan iur biaya disesuaikan dengan kondisi ruangan, kenyamanan pasien, proporsi ruang rawat inap, status akreditasi Rumah Sakit, hasil kredentialing dan fasilitas medis dan non medis yang disediakan FKRTL untuk kenyamanan pasien. Kesepakatan besaran tambahan biaya VIP yang dapat dijadikan acuan, sebagai berikut Penentuan besaran tambahan biaya VIP___|Persentase tambahan biaya [tari dasar 30% 2[Hasil Kredensialing (pilih salah satu) iceteniet ct eeio0) sangre clrakomendasiiae 596 101 B (70-84) Direkomendasikan 2096 eaea geri (ecceoyiBepeecirekemsacasicon ‘596 |—_]kategori b (<60) Tidak direkomendasikan 0% '3[Akreditasi (pilih salah satu) Paripurna 20% Utama 159% zl Maya 10%. Dasar 596. Tidak ada akreditasi 0% “]Fasilitas non medis/kenyamanan pasien (dapat dipilih lebih dari satu) Ruang tamu terpisah 536 [Tempat tidur pendamping pasien 5% [Total maksimal 7596 Kantor Cabang Tanjung Balai Jord Sudiman Nos iol. Pahang Keo, Datuk Bandar Kota Tanjung Bas Tap: 1826290069 Fax. +62 6284562099 Hotin 8116281320 (2 jam) mal: keighnlel@bps4eseatan.goid ‘me bphasonatan 905810. 11. Proporsi jumlah ruang rawat di atas kelas | dan kelas di atas VIP adalah <15% dari jumiah total kelas rawat. Ketentuan selisihftiambahan biaya dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 hanya berlaku untuk peserta yang meningkatkan ruang kelas perawatan atas permintaan sendiri. Kenaikan kelas rawat inap atas permintaan sendiri, dikecualikan untuk : a. Peserta Penerima Bantuan luran (PBI) b. Peserta yang didaftarkan dan dibiayai oleh Pemerintah Daerah Ketentuan ini tidak berlaku dalam hal ruang kelas perawatan sesuai hak penuh, sehingga peserta dirawat di kelas perawatan lebih tinggi dari hak kelas rawatnya. Ketentuan tentang perawatan di kelas lebih tinggi dari hak akibat tidak tersedianya ruang kelas rawat sesuai hak mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku. Rumah Sakit wajib menginformasikan dan mensosialisasikan kepada masyarakat mengenai besaran biaya tambahan naik kelas VIP di Rumah Sakit yaitu di tempat yang mudah terlihat dan di lembar informed consent naik kelas VIP. Rumah Sakit wajib bertanggung jawab untuk penanganan atas keluhan yang ditimbulkan akibat pemberlakuan besaran selisih/tambahan biaya. Untuk itu, kami berharap agar Rumah Sakit dapat melakukan penetapan standar tarif kenaikan kelas diatas kelas | dan kelas di atas VIP dalam bentuk Surat Keputusan Direktur/Kepala Rumah Sakit, Kepala Daerah atau pemilik Rumah Sakit sesuai dengan status kepemilikannya, yang paling sedikit memuat : Besaran tambahan biaya pada kenaikan kelas rawat di atas kelas | sampai dengan VIP pada kasus : a. Apabila tarif umum Fasilitas Kesehatan lebih tinggi dari tarif INA-CBG sesuai hak b. Apabila tarif umum Fasilitas Kesehatan lebih rendah dari tarif INA-CBG sesuai hak Surat Keputusan mengenai hal ini agar dapat dikirimkan ke BPJS Kesehatan Cabang ‘Tanjungbalai (dapat melalui Kantor Layanan Operasional Kabupaten masing-masing wilayah) paling lambat pada 07 April 2017. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. ‘Tembusan 1 2 3 4 ‘Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya KC Tanjungbalai Dinas Kesehatan se-wilayah KC Tanjungbalai Kepala Layanan Operasional se-wilayah KC Tanjungbalai BPJSK Center RS se-wilayah KC Tanjungbalai DPivs/PK.00Lampiran surat No. 236/I-05/0417 HASIL REKREDENTIALING FKRTL UNTUK PROVIDER BPJS KESEHATAN Persentase No, | 68 | Kantorcabang | ove, Nama Faskes Rcuaeemee: | mia yaya | Tambahan (Terakhir) Biaya a 3 z 5 é z z 3 7 0207 | TANJUNG BALA! | 0216R001 | RSU RANTAU PRAPAT 20 Oktober 2016 70,10, B 10% 2 0207 | TANJUNG BALA! | 0027R007 | RSU ELPI AL-AZIS. 20 Oktober 2016 75,75 B 10% 3 0207 | TANJUNG BALAI | 0027S010 | KLINIK UTAMA SPESIALIS BUNDA 20 Oktober 2016 91,95 A 15% 4 0207 | TANJUNG BALAI | 0214R001 | RSUD DR TENGKU MANSYUR 30 Nopember 2016. 79,93, B 10% 5 0207 | TANJUNG BALAI | 0215R001 | RSU H ABDUL MANAN SIMATUPANG 21 Oktober 2016 78,95 B 10% 6 0207 | TANJUNG BALA! | 0028R010 | RSU WIRA HUSADA 04 Nopember 2016 66,60. c 5% 7 0207 | TANJUNG BALAI | 0215R002 | RSU IBU KARTINI 04 Nopember 2016. 60,83, c 5% 8 0207 | TANJUNG BALAI | 0028R007 | RS SETIO HUSODO 04 Nopember 2016. 60,90 c 5% 9 0207 | TANJUNG BALAI | 0455RO00 | RSUD BATU BARA. 21 Februari 2017 65,33 c 5% 10 0207 | TANJUNG BALA! | 0455R001 | RSU LASMI KARTIKA, 01 Nopember 2016 60,93 c 5% i 0207 | TANJUNG BALAI | OSOOROOO | RSUD AEK KANOPAN 28 Oktober 2016 76,45 B 10% 12 | 0207 | TANJUNG BALAI | 0500RO04 | RSU TIGA BERSAUDARA 28 Oktober 2016 | _7645| 6 10% 13 0207 | TANJUNG BALAI | 0501R003 | RSUD KOTA PINANG 19 Oktober 2016 72,73 B 10% 14 0207 | TANJUNG BALAI | 0501R010 | RSU NUR'AINI 19 Oktober 2016 67,73 c 5% Parindury, M.Si, AAAK