ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

OK IGD

Nama pasien : .................................. No. Register : ..................................

Umur : .................................. Dokter Operator : ..................................
Alamat : ..................................
Ruang riwayat inap : .................................. Asisten / intrumen : ..................................
Diagnosa medis : .................................. Dokter anestesi : ..................................
Tindakan : .................................. Asisten anestesi : ..................................
Tgl/jam operasi : ..................................
PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI /IMLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (jam dilakuakan) (Paraf & tanggal)
PRA OPERASI Cemas/takut O tanyakan pada pasien penyebab cemas Subyektif
Keadaan umum O Composmentis O Somnolent berhubungan dengan tau takut O Pasien tidak mengatakan
O Apatis O Stupor O Coma O Prosedur Operasi O tanyakan pada pasien tentang hal apa cemas lagi
Tanda-tanda vital TD: ............mmHg N: ............ S: ............0C O Kurang informasi saja yang diketahui tentang O masalahbelum teratasi
Rr : ............x/mnt TB: ............cm BB: ............kg tentang prosedur pembedahan O obyektif
Pernafasan O Spontan O Canula O O2: ............It/menit operasi O beri kesempatan pasien utuk bertanya O ekspresi wajah gelisah
O Tenang O Cemas O: Tidak ada respon O kenalkan pasien terhadap lingkungan O pasien tenang
Surat ijin operasi /inform consent O ya O tidak Nyeri berhubungan kamar bedah (dokter bedah, dokter O nadi > 100x/mnt
Stease ( gigi palsu, cat kuku, kontak lensa) O ya O tidak dengan anestesi dan perawat) O pasien tenang
Masan O ya O tidak O diskontinuitas O anjurkan pasien boleh untuk berdoa O lainnya …….
Chateter O ya O tidak jaringan O ajarkan pasien untuk menueurnkan A
Siapan kulit / cukur O ya O tidak O lainnya ……….. cemas O masalah teratasi
Darah O ya O tidak jumlah:.....jenis:..... sebagian
Laboratorium O ya O tidak O diskusikan pasien tentang : O masalahbelum teratasi
Rontgen, USG, CT-scan, MRI dll O ya O tidak jumlah:..... - Tujuan pembedahan
....................................................... Lainnya ……….. - Prosedur pembiusan P
Yang telah diberikan :................... - Prosedur pembedahan O rencana operasi
Obat O ya O tidak Jenis:............................................. Dilanjutkan
Premedikasi O ya O tidak O distraksi nyeri
Operasi O ya O tidak O<6 bulan O>6 bulan O relaksasi nyeri O Rencana operasi
O lainnya ……………………… ditunda

Perawat kamar bedah

(....................................)
PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI /IMLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (jam dilakuakan) (Paraf & tanggal)
INTRA OPERASI 1. Resiko tinggi tidak O Ukur tanda tanda vital O Tanda-tanda vital
Anestesi mulai : ..............s/d.............. Pembedahan mulai : ..............s/d.............. efektifnya jalan nafas O Cek data fisik termasuk penyakit dalam batas normal
Jenis pembiusan O Spinal O General O lokal O Regional berhubungan dengan pernafasan O Intubator terpasang
Posisi Infus O Tangan ka/ki O Arteri line O CVP efek anestesi O Observasi pemakaian intuibasi secara benar
Posisi pembedahan O Supine O Prone O Lateral O Lithotomi 2. Resiko defisit O Monitor kepatenan jalan nafas O tidak ada cyanosis
O Lumbotomi O Lain-lain.................... O Meja traksi volume dalam batas
Jenis operasi O Bersih O Bersih kontaminasi O Kontaminasi O Kotor normal berhubungan O Pertahankan keseimbangan cairan O Tanda-tanda vital
Golongan operasi O Khusus O Besar O Sedang O Kecil dengan : O Kaji sejak awal tanda-tanda shock dalam batas normal
Chateter Urine O ya O Tidak O Dalam OK O Ruangan O Perdarahan O Kolaborasi pemberian cairan darah, O Akhral hangat
Desinfeksi Kulit O Covidone iodine O Yodium O Alkohol O Iodopors O Pembatasan intake jenis.................jumlah................ O Balance cairan
Ineisei Kulit O odiana O Pranmetial O Lain ............................... cairan O Cairan................jumlah................ dapat diperlukan
Diatermi O ya O tidak O Monopolar O Bipol 3. Resiko tinggi infeksi
Lokasi Plat Diatermi O Bokong O Tungkai Kaki O Bahu O Tangan O Paha berhubungan dengan O Bersihkan daerah yang akan di operasi
Monitor Anestesi O Ya O Tidak O Standby O Proses penyakit dengan alkohol O Tidak ada
Mesin Anestesi O Ya O Tidak O Standby 4. Resiko cedera O Pertahankan sterilisas selama kemerahan pada
Irigasi Luka O Ya O Tidak O Cairan O NaCI 0,9% berhubungan dengan pembedahan daerah penekanan
Tampon O Ya O Tidak O Dalam OK O Ruangan O Posisi yang tidak O Cuci tangan secara Fubringer O Jumlah kassa,
Kassa yang diapakai operasi O Ya O Tidak Jumlah : ........... tepat selama O Tutup luka operasi dengan kassa steril kassa besar deppers,
Baag gass yang dipakai operasi O Ya O Tidak Jumlah : ........... pembedahan O Pastikan posisi pasien sesuai tindakan pisau, alat instrumen
Doppers yang dipakai operasi O Ya O Tidak Jumlah : ........... O Benda asing operasi sebelum dan sesudah
Pisau/Mess yang dipakai operasi O Ya O Tidak Jumlah : ........... Ukuran : tertinggal O Pasang sabuk atau tali pengaman operasi lengkap
Jarum yang dipakai operasi O Ya O Tidak Jumlah : ........... Ukuran : O Hitung jumlah kassa, kassa besar,
Instrumen lengkap O Ya O Tidak Diperiksa oleh : ........... deppera, pisau alat instrument sebelum
Cairan masuk Jumlah Cairan keluar dan sesudah operasi ( cek list sefty O lainnya ………….
.................... : .................... .................... :cc pasien )
.................... : .................... .................... :cc
.................... : .................... .................... :cc
Jumlah total : .................... .................... :cc Balance : ....................:cc O lainnya …………………………
Jaringan PA/Kultur/Sitologi O ya O tidak Lokasi : ....................
Formulir O ya O tidak
PENGKAJIAN MASALAH INTERVENSI /IMLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (jam dilakuakan) (Paraf & tanggal)
Post Operasi 1. Resiko tidak O ukur tanda tanda vital tiap 5 menit O tanda tanda vital
Masuk RR jam :..................... efektifya jalan O monitor kepatenan jalan nafas dalam batas normal
Tanda-tanda vital nafas berhubungan O berikan psisi nyaman bagi pasien O nafas spontan
TD : ..............mmHg N : ..............x/mnt S : ..............0C Rs ; ..............x/mnt dengan O pasang guedel sesaui indikasi O dahak (-)
Mengigil O ya O tidak penumpukan secret O kolaborasi pemberian O2 dosis O cyanosis (-)
Keadaan umum O Baik O Sedang O Buruk 2. Resiko gangguan ...............Lt/mnt O O2..........Lt/mnt
Kesadaran O Composmentis O Somnolet O Apatis O Stupor O Coma keseimbangan
Pernafasan O Spontan O Tersumbat O2.......... O Nasal O Oral cairan dan O Monitor tanda tanda vital tiap 5 menit O tnda tanda vital
Turgor kulit O Elastis O tidak elastis elektrolit O Monitor kepatenan jalan nafas dalam batas normal
Ekstremitas O hangat O dingin berhubungan dengn O kaji tanda-tanda shock O pengisian darah
Posisi O terlentang O Fowler/semi fowler O miring ka/ki O Fungsi O kolaborasi pemberian cairan intra vena kapiler perdetik
Perdarahan ...............................cc berlebihan O balance cairan
Cairan drain O ya O tidak Warna :.......... Jumlah ..........cc O Pembatasan O ukur suhu cukup
Keadaan emosi O tenang O gelisah intake cairan O beri selimut tebal O mukosa bibir
Yang menerima pasien : ..........(nama jelas) O lainnya …….. O beri lampu penghangat lembut
Resep Oya O tidak O kolaborasi dengan dokter
3. Resiko cedera O Suhu..........0C
berhubungan O pasang pagar pengaman tempat tidur O pasien tidak
dengan penurunan O tidak meninggalkan pasien sewaktu mengeluh
kesadaran gelisah O dingin
O kolaborasi pemberian obat penenang O pasien tidak
4. Nyeri akut mengganggu
berhubungan O anjurkan pasien untuk nafas dalam
dengan O kaji lokasi intensitas nyeri O pagar pegaman
diskontinuitas O kolaborasi pemberian analgesic tempat tidur
jaringan bedah terpasang
O lainnya ……………………….. O pasien tenang
O cedera tidak terjadi
5. Lainnya ……….
Catatan pada px SC O nyeri terkontrol
Perdarahan : O pasien mengatakan
Tinggi fundus uteri nyeri berkurang
Kontraksi uterus