Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) b.

6 bulan
PUSKESMAS ...................... c. 1 bulan
TAHUN 2018 8. Apakah anda atau anggota keluarga merokok?
Desa/Kel : _______________ Tanggal Wawancara :______________ a. Ya
I. IDENTITAS RESPONDEN b. Tidak
Nama Responden :_______________________ Jenis Kelamin ( L / P ) 9. Apakah Bapak/Ibu Tahu bahaya asap rokok?
Umur :_____ Tahun Agama :__________________ a. Ya
Pendidikan :___________ Pekerjaan :__________________ b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no.11
Mempunyai BPJS/ASKES/KIS/JAMKESMAS/JKN (Jaminan Kesehatan Nasional): 1. Ya 2. Tidak 10. Apakah bahaya asap rokok?
II. PERTANYAAN a. Sesak napas pada anak-anak dan dapat menyebabkan kanker
1. Menurut bapak/ibu, sejak kapan pertumbuhan dan perkembangan Balita perlu b. Membuat kulit kering
diperhatikan? c. enyebabkan gigi menjadi hitam
a. Sejak lahir 11. Adakah angMgota keluarga bapak/ibu yang berumur 45 tahun keatas ?
b. Setelah usia 6 bulan a. Ya
c. Setelah usia 1 tahun b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no.14
2. Menurut bapak/ibu, apa yang dimaksud dengan pemantauan awal tumbuh kembang? 12. Apakah ada salah satu anggota dari keluarga bapak/ibu yang berumur 60 tahun keatas
a. Kegiatan penimbangan di posyandu mengikuti senam Usila?
b. Cara untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan anak normal/tidak a. Ya, lanjut ke pertanyaan no.14
c. Imunisasi b. Tidak
3. Apakah bapak/ibu mengetahui penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ? 13. Apa alasan tidak mengikuti senam usila?
a. Iya a. Tidak mengetahui adanya senam usila
b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no.5 b. Belum adanya senam usila di desa
4. Apakah salah satu gejala dari ISPA ? c. Malas
a. Demam, Batuk, pilek, disertai sesak napas d. Tidak ada waktu / bekerja
b. Sesak napas berbunyi 14. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit tekanan darah tinggi/hipertensi?
c. Bersin-bersin pagi hari a. Ada
5. Apakah bapak/ibu mengetahui penyakit TBC / TB Paru / Tuberculosis Paru? b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no.18
a. Iya c. Tidak tahu, lanjut ke pertanyaan no.18
b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no.8 15. Apakah penderita tekanan darah tinggi/hipertensi tersebut minum obat setiap hari?
6. Apakah gejala dari penyakit TBC / TB Paru / Tuberculosis Paru? a. Ya, lanjut ke pertanyaan no.17
a. Batuk berdahak lebih dari 3 minggu, kadang bercampur darah, berat badan b. Kadang-kadang
menurun c. Tidak
b. Batuk dan pilek 16. Mengapa tidak minum obat setiap hari?
c. Sesak napas berbunyi a. Merasa sehat
7. Berapa lama pengobatan TBC / TB Paru / Tuberculosis Paru? b. Bosan minum obat
a. 3 hari c. Tidak ada biaya
17. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pengaturan pola makan untuk penderita c. Bayi tidak menangis
tekanan darah tinggi/hipertensi? 26. Proses bayi baru lahir langsung di susui ibunya dilakukan berapa lama ?
a. Ya a. 15 menit setelah bayi lahir
b. Tidak b. Segera setelah bayi lahir selama satu jam atau lebih
18. Apakah penyakit kencing manis/Penyakit Gula/Diabetes termasuk penyakit c. 30 menit setelah bayi lahir
keturunan? 27. Apakah anda tahu tentang gangguan jiwa ?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no.31
19. Apakah yang andaketahui tentang gejala penyakit kencing manis/Penyakit 28. Apa yang sebaiknya dilakukan pada penderita gangguan jiwa ?
Gula/Diabetes? a. Dipasung
a. Sering kencing malam hari, berat badan menurun, mudah lesu b. Dibawa ke rumah sakit
b. Batuk-batuk pada malam hari c. Dibawa ke dukun
c. Ada bintik-bintik merah 29. Faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi orang menderita gangguan jiwa ?
d. Tidak Tahu a. Faktor umur
20. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pengaturan pola makan untuk penderita b. Faktor keturunan, depresi, ekonomi, narkoba
penyakit kencing manis/Penyakit Gula/Diabetes? c. Faktor kerasukan makhluk halus
a. Ya d. Tidak tahu
b. Tidak Tahu 30. Menurut anda berapa lama pasien dengan gangguan jiwa minum obat ?
21. Apakah ibu mempunyai bayi/balita (0-5 tahun) ? a. Terus menerus sampai dokter menetapkan kesembuhan pasien
a. Ya b. 1 bulan sampai pasien merasa sehat
b. Tidak, Lanjut kepertanyaan no.27 c. 1 tahun
22. Apa itu asi eksklusif ? d. Tidak tahu
a. Asi yang diberikan tanpa batas waktu 31. Apakah ibu tahu tentang imunisasi dasar lengkap ?
b. Memberi asi dan makanan pendamping lainnya (Susu, bubur, nasi tim, dll) a. Iya
c. Memberi ASI saja untuk bayi umur 0 – 6 bulan b. Tidak tahu. Lanjut ke no 37
23. Apakah manfaat pemberian asi eksklusif ? 32. Apa saja imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mengenyangkan bayi a. BCG
b. Membangun kekebalan tubuh bayi, murah, mendekatkan hubungan ibu dan anak b. DPT
c. Sama seperti susu formula c. Polio
24. Apakah bapak/ibu mengetahui sebaiknya bayi baru lahir langsung di susui ibunya ? d. Campak
a. Ya e. Hepatitis B
b. Tidak, lanjut kepertanyaan No. 27 f. DBD
25. Apakah bapak/ibu mengetahui manfaat bayi baru lahir langsung di susui ibunya ? 33. Apakah ibu setuju dengan adanya imunisasi dasar lengkap ?
a. Membuat bayi lebih tenang dan untuk mendapatkan air asi yang pertama keluar a. Setuju, lanjut ke pertanyaan no.35
(kolostrum) b. Tidak setuju
b. Bayi tidak merasa dingin 34. Bila ‘tidak setuju’, kenapa ?
a. Tidak mengetahui imunisasi dasar lengkap b. 6 jam setelah lahir
b. Takut anak menjadi sakit c. 1 jam setelah lahir
c. Karena merasa anak tidak perlu imunisasi 44. Menurut bapak/ibu, dimanakah tempat melahirkan yang paling aman?
35. Apakah ibu akan tetap turut serta mengikuti imunisasi dasar lengkap walaupun jarak a. di rumah sendiri
ke Puskesmas/Posyandu jauh ? b. di fasilitas kesehatan (Poskesdes, Puskesmas, Rumah Sakit)
a. Ya c. di rumah orang tua
b. Tidak
36. Apakah Puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi dasar ?
a. Ya
b. Tidak
37. Menurut anda apakah perlu melakukan pemeriksaan gigi secara teratur?
a. Perlu dan dilakukan setiap 6 bulan sekali
b. Diperiksa apabila sakit saja
c. Tidak perlu
38. Apa yang dilakukan apabila anda atau anggota keluarga menderita sakit gigi?
a. Minum obat warung
b. Dicabut
c. Memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan
39. Jenis makanan apa saja yang menyebakan gigi berlobang?
a. Makanan manis (Permen dan coklat), cuka makan, minuman es
b. Makanan berkuah
c. Buah – buahan
40. Kapan waktu yang tepat untuk menyikat gigi?
a. Bangun tidur
b. Saat mandi
c. Setelah makan dan sebelum tidur
41. Menurut bapak/ibu, di manakah sebaiknya memeriksakan kehamilan secara rutin?
a. dukun bayi
b. bidan desa
c. tidak perlu diperiksa
42. Kapan sebaiknya ibu hamil memeriksakan kehamilannya di pelayanan kesehatan?
a. setiap bulan
b. 2 kali ( pada saat awal kehamilan dan pada saat mau melahirkan)
c. jika ada keluhan pada kehamilan
43. Pada bayi yang baru lahir kapan sebaiknya dimandikan?
a. segera setelah lahir

Anda mungkin juga menyukai