Model Dokumentasi CBE
Model Dokumentasi CBE
Nama :BUDIYANTO
PUSKESMAS TLOGOSARI
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.
Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan me-
ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang telah
disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan
klien
Evaluasi
S : Pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O : Tidak ada oedem.
A : Masalah keperawatan tidak terjadi.
P : Rencana perawatan di hentikan.
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba Medika, Jakarta,
2001.