Anda di halaman 1dari 6

Model Dokumentasi CBE ( Charting By Exception )

Nama :BUDIYANTO
PUSKESMAS TLOGOSARI

PRODI DIII KEPERAWATAN


AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA MALANG
TAHUN 2017
Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception )

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.

CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu :


a) Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dalam menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter atau perawat, frafik, catatan kepulangan pasien.
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus spesifik
dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh
perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit masing –
masing.

Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE


a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE


a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.
Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.

Contoh Model dokumentasi CBE


DECOMPENSASI CORDIS
Data Dasar
Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan
utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
Integumen
Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri
Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1) S : Klien mengungkapkan sesaksaat ber-aktivitas..
O : Nadi 100 x/mnt.
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalanjantung dalam pompa mekanik
2)
- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh
Jaringan Odem
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung
dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan
jantung melakukan pemompaan.
Intervensi Keperawatan
Dx 1 : Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung
dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau
pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan ( )
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( ), mengukur tekanan darah,
Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O :Pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A : Masalah keperawatan tidak terjadi.
P : Rencana perawatan di hentikan.

Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan me-
ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang telah
disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan
klien
Evaluasi
S : Pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O : Tidak ada oedem.
A : Masalah keperawatan tidak terjadi.
P : Rencana perawatan di hentikan.
DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba Medika, Jakarta,
2001.

Anda mungkin juga menyukai