KUESIONER PENGKAJIAN GIZI BALITA

Pengumpul Data : Tanggal :

A. DATA RESPONDEN (IBU BALITA)

1. Nama Responden :
2. Pendidikan :
3. Pekerjaan :
4. Penghasilan Keluarga : Rp…………………perhari/perbulan
5. Pengetahuan tentang gizi : gunakan “Formulir Pengetahuan Ibu Batita”

B. DATA BALITA
1. Nama Balita :
2. Tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Antropometri : Penilaian Status gizi menggunakan batasan Standar WHO 2005
a. Berat badan : ……..,…… Kg
b. Tinggi/Panjang badan : ……..,…… Cm
5. Asupan Gizi : gunakan ‘Formulir Recall 24 jam”
6. Penyakit Infeksi :
a. Dalam sebulan terakhir mengalami penyakit infeksi :
a) Demam/panas
b) Batuk/pilek
c) Sesak nafas
d) Tidak pernah
b. Penyakit kronis yang diderita Batita :
a) TBC
b) Cacat bawaan
c) Kanker/tumor
d) HIV/AIDS
e) Tidak ada
7. Pola Asuh :
a. Penyediaan makanan : (a) selalu, (b) sering, (c) jarang, (d) tidak pernah
b. Menyuapi/membantu makan : (a) selalu, (b) sering, (c) jarang, (d) tidak pernah
c. Menjaga kebersihan anak : (a) selalu, (b) sering, (c) jarang, (d) tidak pernah
d. Mengasuh/mendidik : (a) selalu, (b) sering, (c) jarang, (d) tidak pernah
C. DATA LAINNYA

1. Perilaku KADARZI : Lihat “Indikator Kadarzi keluarga Balita”

a. Menimbang berat badan secara teratur (a) ya, (b) tidak
- Jika tidak alasannya : (a) tidak datang ke posyandu, (b) tidak mau,
(c) tidak tahu
b. Memberikan ASI eksklusif (a) ya, (b) tidak
- Jika tidak alasannya : (a) tidak sempat, (b) tidak ada dukungan,
(c) bayi tidak mau, (d) tidak tahu
c. Makan beaneka ragam? (a) ya, (b) tidak
- Jika tidak alasannya : (a) tidak suka, (b) tidak mampu membeli
(c) tidak tahu
d. Menggunakan garam beryodium? (a) ya, (b) tidak
- Jika tidak alasannya : (a) tidak suka, (b) tidak mampu membeli
(c) tidak tahu (d) kadar iodium hilang dalam penyimpanan
e. Minum suplemen gizi sesuai anjuran (kapsul Vitamin A) : (a) ya, (b) tidak
- Jika tidak alasannya : (a) tidak datang ke posyandu, (b) tidak diberi,
(c) tidak mau, (d) tidak tahu

2. Pemberian Imunisasi : (a) Lengkap, (b) belum lengkap, (c) tidak lengkap

3. Sanitasi :
a. Sumber air minum : (a) baik, (b) tidak baik, (c) tidak ada
b. Rumah : (a) sehat, (b) tidak sehat
c. MCK : (a) memenuhi syarat kesehatan, (b) Tidak memenuhi syarat kesehatan
 FORMULIR PENGETAHUAN IBU BALITA

Nomor Responden : Tanggal :

Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
Gizi adalah zat makanan diperlukan tubuh untuk pertumbuhan dan
1
memberikan tenaga.
Status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi
2
makanan dan dibedakan menjadi status gizi baik dan gizi buruk.
Makanan bergizi adalah makanan yang susunannya terdiri dari
3
daging, susu, telur dan ikan.
Makanan yang dikonsumsi sebaiknya terdiri dari tiga golongan yaitu
4 makanan sumber pembangun, makanan sumber pengatur, dan
makanan sumber tenaga.
5 Nasi termasuk makanan sumber tenaga
Telur daging, tempe, ikan, tahu, dan kacang –kacangan sangat baik
6
untuk pertumbuhan Batita.
Status gizi bayi dapat dipantau dengan cara menimbang di
7
Posyandu tiap bulan.
Penyakit infeksi paru-paru atau penyakit TBC yang diderita anak
8
tidak akan mempengaruhi status gizinya.
Yang termasuk ciri-ciri Batita yang berstatus gizi buruk adalah kulit
9
keriput tampak kurus dan rambut tipis.
Kurang gizi dapat mengakibatkan anak mudah terserang penyakit
10
sehingga mengganggu pertumbuhannya.
11 Pada usia 0-6 bulan bayi hanya boleh diberi Air Susu Ibu (ASI) saja
ASI sebaiknya diberi segera setelah lahir
12
karena mengandung banyak zat gizi yang dibutuhkan bayi
Madu diberikan kepada bayi baru lahir tidak merupakan suatu
13
masalah karena ASI belum keluar.
Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP ASI) mulai diberikan kepada
14
bayi pada usia 4 bulan.
15 Bayi yang sudah diberikan MP ASI, tidak perlu lagi diberikan ASI
Jika bayi diberikan Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP ASI)
16
sebelum waktunya akan menimbulkan gangguan saat menyusui.
Pengenalan dan pemberian Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP
17
ASI) MP ASI harus dilakukan secara bertahap.
MP ASI yang mulai diberikan kepada bayi setelah diatas usia 6
18
bulan, tidak akan menghambat pertumbuhannya
Untuk menambah selera makan bayi, tim saring boleh diberikan
19
bumbu penyedap rasa ukuran dewasa.
Jika terlalu banyak memberi makanan ringan sebelum waktu makan,
20
akan mengganggu nafsu makan anak
Baik jika jawaban benar > 16 (80%)
Cukup jika jawaban benar 12-16 (60%-80%)
Kurang jika jawaban benar < 12 (60%)
 INDIKATOR KADARZI KELUARGA BALITA

NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA PULDAT

1 Menimbang berat BATITA yang datang ke Posyandu Melihat catatan
badan secara teratur ditimbang berat badannya setiap penimbangan BATITA
bulan, dicatat dalam KMS BATITA pada
atau buku register atau buku KIA KMS, buku KIA, buku
minimal 4 x selama 6 bulan register selama 6 bulan
terakhir terakhir
Bila bayi berusia > 6 bulan
Baik: bila ≥4 kali berturut-turut
Belum baik: bila < 4 berturut-turut
Bila bayi berusia 4-5 bln
Baik: bila ≥ 3 kali berturut-turut
Belum baik: bila < 3 berturut-turut
Bila bayi berusia 2-3 bln
Baik: bila ≥ 2 kali berturut-turut
Belum baik: bila <2 kali berturutturut.
Bila bayi berusia 0-1 bln
Baik: bila 1 kali ditimbang
Belum baik: bila belum pernah
ditimbang.
Jika dalam RT terdapat lebih dari 1
(satu) BATITA maka yang dijadikan
sampel adalah anak yang
termuda (pada saat analisa)

2 Memberikan ASI Bayi berumur 0-6 bulan diberi ASI Melihat cacatan status
saja kepada bayi saja tidak diberi makanan dan ASI Eksklusif pada KMS
sejak lahir sampai minuman lain. dan Kohort (catatan
pemberian
umur 6 bulan (ASI Baik : Bila hanya diberi ASI saja,
ASI pada bayi). Lalu
Eksklusif) tidak diberi makanan dan tanyakan pada ibunya
minuman lain (ASI eksklusif 0-6 bl) apakah bayi berusia 0
Belum baik : bila sudah diberi bln,1 bln, 2 bln, 3 bl, 4
makanan dan minuman lain selain bln, 5 bln dan 6 bln
selama 24 jam terakhir
sudah diberikan
makanan atau minuman
lain selain ASI.
3 Makan beraneka Balita 6 -59 bulan mengkonsumsi Menanyakan kepada ibu
ragam makanan pokok, lauk pauk, sayur tentang konsumsi lauk
dan buah setiap hari. hewani dan buah dalam
Baik : bila sekurang-kurangnya menu anak balita selama
dalam 1 hari keluarga makan lauk 2 (dua) hari terakhir.
hewani dan buah Atau (bila tidak ada anak
Belum baik : bila tidak makan lauk balita) Menanyakan
hewani dan buah kepada ibu tentang
konsumsi lauk
 hewani dan buah dalam
menu keluarga selama 3
(tiga) hari terakhir.
4 Menggunakan garam Keluarga menggunakan garam Menguji contoh garam
beriodium beriodium untuk memasak setiap yang digunakan keluarga
hari. dengan tes iodina/tes
Baik: amilum atau melihat label
Beriodium (warna ungu) garam.
Belum baik:
Tidak beriodium (warna tidak berubah)
5 Distribusi kapsul Bayi 6-11 bulan : Wawancara kepada ibu
Vitamin A vitamin A biru pada bulan Februari dengan menunjukkan
atau Agustus. contoh kapsul dan
verifikasi dengan KMS,
BATITA 12-59 bulan : buku KIA atau catatan
Anak balita 12-59 bulan mendapat pemberian kapsul vitamin
kapsul vitamin A merah setiap A pada Posyandu
bulan Februari dan Agustus.
Baik:
Bila anak 6 – 11 bulan mendapat
kapsul vitamin A biru pada bulan
Februari atau Agustus dalam 1
tahun terakhir.
Bila anak 12 -59 bulan mendapat
kapsul vitamin A merah pada
bulan Februari dan Agustus dalam
1 tahun terakhir.
Belum baik:
Bila tidak mendapat kapsul
biru/merah.

INDIKATOR PHBS DI RUMAH TANGGA

No Indikator Ya Tidak
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Memberi bayi ASI eksklusif
3 Menimbang bayi dan balita
4 Menggunakan air bersih
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6 Menggunakan jamban sehat
7 Memberantas jentik di rumah
8 Makan buah dan sayur setiap hari
9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
10 Tidak merokok didalam rumah
 KRITERIA RUMAH SEHAT (DEPKES.RI.2006)

Kriteria utama sebuah rumah agar dapat menjadi rumah yang sehat adalah terdapatnya sirkulasi udara
yang baik dan cukup serta pencahayaan yang baik. Selain kedua kriteria utama ini, beberapa hal yang
menjadi penunjang agar rumah kita menjadi rumah yang sehat adalah tersedianya system
pembuangan kotoran yang baik, dan lingkungan tempat tinggal yang baik. Rumah yang sehat juga
tidak hanya dari segi fisik rumahnya saja, namun suasana dirumah pun harus nyaman.

1. Kering
Rumah dikondisikan dengan membangun sistem bangunan yang dikonstruksi dengan lingkungan
dalam ruangan yang terkontrol. Bisa dilakukan dengan menjaga agar sistem saluran air, saluran
pembuangan terjaga dengan baik.Begitu pun masalah perembesan dan kebocoran rumah,
hendaknya diatur agar tidak terjadi.
2. Bersih
Sistem bangunan yang dimiliki memungkinkan agar rumah bebas kotoran, debu, asap serta
kontaminan lainnya. Rumah yang berada di dekat jalan raya jelas berbeda penangannya dengan
rumah yang ada di kompleks persawahan.
3. Aman
Rumah hendaknya dibangun dengan bentuk, fungsi, dan peralatan yang aman bagi penghuni. Konsep
ergonomis di setiap piranti hendaknya juga dipikirkan dengan matang. Sisi keamanan adalah faktor
yang penting, demi menghindari terjadinya kecelakaan di dalam maupun di sekitar rumah.
4. Bebas Kontaminasi
Gunakan cat rumah dan produk-produk bangunan yang aman dan tidak mengganggu kesehatan. Jauhi
penggunaan formaldehida untuk meminimalisir kontaminasi anggota keluarga.
5. Memiliki Ventilasi
Ventilasi berfungsi untuk memperlancar pertukaran udara segar. Standardnya harus ada di setiap
ruangan.
6. Bebas dari hewan pengganggu
Penghuni hendaknya menjaga agar setiap sudut rumah bebas dari hewan pengganggu seperti tikus,
kecoa, cicak, dll. Hewan-hewan ini selalu berusaha untuk mencari makanan dan sarang di dalam
rumah sehingga anda harus
benar-benar ekstra bekerja keras untuk mengenyahkannya.
7. Terawat
Rumah yang sehat adalah rumah yang setiap elemennya terawat dan terpelihara dengan baik. Para
penghuni rumah hendaknya mengatur jadwal khusus untuk saling berbagi tugas melakukan tugas ini
demi kepentingan bersama.
 KRITERIA SUMUR YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
1. Dinding sumur minimal sedalam 3 m dari permukaan lantai/tanah, dibuat dari tembok yang
tidak tembus air/bahan kedap air dan kuat( tidak mudah retak/longsor) untuk mencegah
perembesan air yang telah tercemar ke dalam sumur. Ke dalaman 3 m diambil karena bakteri
pada umunya tidak dapat hidup lagi.
2. Kira-kira 1,5 m berikut ke bawah, dinding dibuat dari tembok yang tidak disemen, tujuannya
untuk mencegah runtuhnya tanah.
3. Diberi dinding tembok (bibir sumur), tinggi bibir sumur ± 1 meter dari lantai, terbuat dari bahan
yang kuat dan kedap air untuk mencegah agar air sekitarnya tidak masuk ke dalam sumur,
serta juga untuk keselamatan pemakai.
4. Lantai sumur disemen/harus kedap air, mempunyai lebar di sekeliling sumur ± l,5 m dari tepi
bibir sumur, agar air permukaan tidak masuk. Lantai sumur tidak retak/bocor, mudah
dibersihkan, dan tidak tergenang air, kemiringan 1-5% ke arah saluran pembuanagan air
limbah agar air bekas dapat dengan mudah mengalir ke saluran air limbah.
5. Sebaiknya sumur diberi penutup/atap agar air hujan dan kotoran lainnya tidak dapat masuk ke
dalam sumur, dan ember yang dipakai jangan diletakkan di bawah/lantai tetapi digantung.
6. Adanya sarana pembuangan air limbah. Sarana pembuangan air limbah harus kedap air,
minimal 2% ke arah pengolahan air buangan/peresapan.
7. Sebaiknya air sumur diambil dengan pompa.

SYARAT JAMBAN SEHAT (DEPKES.RI.2004)

1. Tidak mencemari sumber air minum, letak lubang penampung berjarak 10-15 meter dari
sumber air minum.
2. Tidak berbau dan tinja tidak dapat dijamah oleh serangga maupun tikus.
3. Cukup luas dan landai/miring ke arah lubang jongkok sehingga tidak mencemari tanah di
sekitarnya.
4. Mudah dibersihkan dan aman penggunannya.
5. Dilengkapi dinding dan atap pelindung, dinding kedap air dan berwarna.
6. Cukup penerangan
7. Lantai kedap air
8. Ventilasi cukup baik
9. Tersedia air dan alat pembersih.
 FORMULIR RECALL 24 JAM
Nama Balita : Pewawancara :
Nama Responden : Tanggal :

WAKTU MENU BAHAN MAKANAN URT GRAM