NO.

SOP :
TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : Kepala
Puskesmas Tlogosari

PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TLOGOSARI
DASAR HUKUM
1. SK KepalaPuskesmas No
Drg.Hafil Muzahid
NIP. 19720324 2002 12 1 010
EVALUASI TERHADAP
NAMA SOP :
PENYAMPAIAN INFORMASI
KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Dokter
2. Perawat

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. SOP cuci tangan 1. ATK
2. SOP Pendaftaran 2. Alat pemeriksaan :
3. SOP Pengkajian  Tensi meter
4. SOP Peresepan  Stetoskop
5. SOP Pemeriksaan TTV  Termometer
 Jam tangan
6. SOP Rekam Medis
 Reflek hammer
7. SOP Laporan Bulanan
 Tong spatel
 Senter
 Timbangan Injak
 Timbangan bayi
 Pengukuran tinggi badan
3. Register Pasien
4. Buku Tindakan Medis
5. Blangko Inform Consent
6. Sabun cuci tangan
7. Handuk/tisu
8. Rekam medis
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Mengetahui seberapa jauh pemahaman pasien 1. Rekam medis
terhadap informasi yang kita sampaikan 2. Register pasien
No. KEGIATAN PELAKSANA MUTU BAKU KET

Dokter Kelengkapan Waktu Out Put

Perawat
1 Melakukan anamneses ATK 2 menit -

2 Mencuci tangan Air mengalir, 1 menit

handuk/tisu,
sabun
3 Melakukan pemeriksaan ATK, alat 2 menit -
kepada pasien pemeriksaan

4 Menjelaskan tentang 2 menit -

 kondisi pasien dengan
bahasa yang mudah
dipahami pasien

5 Menyampaikan informasi -
tentang penanganan 1 menit
pasien.

6 Menyampaikan informasi 1 menit -

tentang kebutuhan pasien

7 Menyampaikan informasi 1 menit -

tentang pengobatan pasien

8 Menanyakan kembali 1 menit -

kepada pasien apakah
pasien sudah mengetahui
tentang kondisi,
penanganan, kebutuhan,
pengobatan yamg diberikan

9 Menjelaskan kembali atau 1 menit -

mengulang informasi yang
belum dipahami oleh
pasien.

10 Memberikan apresiasi 30 detik -

kepada pasien

11 Melakukan pencatatan ATK 30 detik -

hasil di rekam medik

12 Mencatat hasil di buku ATK 30 detik

register

13 Mencuci tangan Air mengalir, 1 menit

handuk/tisu,
sabun

Rekaman Historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tglmulaidiberlakukan