PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
Jl. Yudapati 05 Rajagaluh Telp. (0233) 510 584
Email: puskesmasdtprajagaluh@gmail.com Website: puskesmasrajagaluh.or.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH

NOMOR : 440/6 /SK_Admen/I/2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatankan pelayanan kepada masyarakat dibutuhkan

manajemen puskesmas yang dilakukan secara terpadu dan
berkesinambungan agar menghasilkan kiinerja pukesmas yang efektif dan
efisien;
b. bahwa dalam upaya mewujudkan tertib administrasi penyelenggaraan
Puskesmas dengan berlakunya Peraturan Bupati Majalengka Nomor 14
Tahun 2011 Tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Majalengka dan Peraturan Menteri Kesehatan No 14 Tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan, maka
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasiitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) perlu disesuaikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu disusun Keputusan Kepala UPTD Puskesmas tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan UPTD Puskesmas Rajagaluh.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Reformasi dan
Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Reformasi dan
Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
 Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
7. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 14 Tahun 2011 Tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka;
8. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Keduduan,
Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Majalengka;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP), Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktur Mutu
dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017;
10. Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan
Sususnan Perangkat Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUHTENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS RAJAGALUH
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan UPTD Puskesmas Rajagaluh
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Rajagaluh
Pada tanggal 2 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

II HAMBALI
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
RAJAGALUH TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS RAJAGALUH
Nomor : 440/ /SK_Admen/I/2018
Tanggal : 2 Januari 2018

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan tugas dan
fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang negara, logo dan
cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tata naskah yang berlaku untuk seluruh instansi pemerintah di Kabupaten
Majalengka adalah Peraturan Bupati Majalengka Nomor 14 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tat Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan,
Manajemen Puskesmas dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) ketentuan dalam peraturan tersebut perlu disesuaikan.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah
dinas pada UPTD Puskesmas Rajagaluh.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
efektif dan efisien dalam penyelenggaraan administrasi pelayanan di UPTD Puskesmas
Rajagaluh.
C. Sasaran
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di UPTD Puskesmas Rajagaluh;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
5. berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.

D. Asas
Asas tata naskah dinas, terdiri atas:
1. asas efisiensi dan efektif;
2. asas pembakuan;
3. asas akuntabilitas;
4. asas keterkaitan;
5. asas kecepatan dan ketepatan; dan
6. asas keamanan.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Rajagaluh meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan naskah dinas; pengurusan
naskah dinas korespondensi; pejabat penandatangantangan naskah dinas; penggunaan logo
dalam naskah dinas; serta perubahan, pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah dinas.

F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan instansi pemerintah dalam
rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas,
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap dinas.
5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
 6. Instansi pemerintah adalah UPTD Puskesmas Rajagaluh.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah.

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Arahan

1. Naskah Dinas Pengaturan
a) Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan
instansi pemerintah yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan, pedoman mengatur
beberapa hal dan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman tersebut., peraturan Kepala
Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.setiap
pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. Bila
Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Rajagaluh
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPTD Puskesmas Rajagaluh
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Rajagaluh
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan harian
 - Laporan bulanan
- Laporan tahunan

2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Format Panduan Pelayanan

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata laksana
BAB IV Dokumentasi

b) Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun oleh program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Program atau kegiatan harus dibuat kerangka acuan, sedangkan kerangka
acuan yang dibuat untuk memenuhi standar akreditasi diantaranya program
pengebangan SDM, program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
program pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan lain. Adapun sistematika kerangka acuan di UPTD Puskesmas
Rajagaluh adalah sebagai berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
B. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi ‘SMART” yaitu :
1) Spesific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitattif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang
sama.
3) Achievable
 Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
5) Efective
Data/Informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap terhadap perubahan/penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan.
7) Time Specific
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan dsb).

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Contoh Format KAK :
 c) Standar Operasional Prosedur (SOP)
Beragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam
rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)” bersifat
institusi maupun prorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara
istilah “Standar Prosedur Operasional” (SPO) yang dipergunakan dalam Undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
Format SOP sebagai berikut :
Kop/Heading SOP
a) Puskesmas :
Judul
No. Dokumen
Logo Pemda No. Revisi
SOP
Tanggal terbit
Halaman Lambang Puskesmas
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
Petunjuk Pengisian SOP :
1) Logo :
logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Majalengka , dan lambang
puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah Kabupaten Majalengka, dan nama
puskesmas atau logo.
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD Puskesmas Rajagaluh, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
 g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua : 2, halaman terakhir : 5.
h) Ditetapkan kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh: diberi tandatangan kepala UPTD
Puskesmas Rajagaluh dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifiuk. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ...”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No.005/2018 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Diagram Alir/bagan Alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan
 o Akhir kegiatan

o Simbol keputusan
Ya
?

Tidak

o Penghubung

o Dokumen

o Arsip

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain: bagan alir, dokumen terkait.
Contoh Format SOP :
2. Naskah Dinas Keputusan
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/ keanggotaan/material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/ tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah Kepala
Puskesmas.
c. Susunan
1) Kepala Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
 kop naskah dinas;
 kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
 nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
 nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
 kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
 huruf awal kata “ menimbang “ ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakan di bagian kiri;
 konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunaan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “ bahwa ” dengan “ b “ huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca ( ; )
 kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar hukum pengeluaran Keputusan;
 kata “ mengingat “ diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
 diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital dan diikuti
dengan kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
  substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital.
 untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan petikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan ketentuan
dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-
pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
 tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
 jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
 nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
d. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) naskah yang asli diparaf harus disimpan sebagai arsip.
2) penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.
3) Hurup : Times New Roman
4) Ukuran : 12
5) Kertas : F 4, Margin : Atas: 2,5, kiri 2,5 cm, kanan 2 cm, bawah 2 cm.
6) Line Spacing : 1,5 lines

Contoh Format Surat Keputusan :

 3. Nasah dinas Penugasan

1. Pengertian Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang memuat apa yang
harus dilakukan.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh
atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya. Apabila atasan yang berwenang menandatangani lokasinya terletak jauh, maka
dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut.

Contoh:
a.n. Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh

Ii Hambali, S.KM.,M.M.
NIP 19660916 198703 1 002
3. Susunan
a) Kepala Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
 kop naskah dinas;
 kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 dan nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
 Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan memuat alasan
ditetapkannya surat tugas.
 Isi dari memberikan tugas kepada di letakan menjorok ke dalam (nama, NIP,
pangkat, dan jabatan pegawai yang mendapat tugas).
 Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan, dan mencantumkan
ketentuan tidak/melakukan rekam kehadiran datang dan/atau pulang.
c) Kaki Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
 Tanggal Surat Tugas;
 Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
 Tanda tangan pejabat yang menugasi;
 Nama lengkap pejabat dan gelar yang menandatangani Surat Perintah, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan mencantumkan NIP; dan
  Cap dinas.
d) Distribusi dan Tembusan
 Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas untuk diserahkan ke
penyelenggara kegiatan; dan
 Arsip surat tugas disimpan di Tata Usaha satuan kerja.
e) Hal yang Perlu diperhatikan
 Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukan ke
dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, NIP, pangkat, jabatan, dan
keterangan;
 Surat Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan;
 Apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat surat tugas dapat diganti dengan
surat keterangan; dan;
 Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip di Lingkungan UPTD
Puskesmas Rajagaluh
 naskah yang asli diparaf harus disimpan sebagai arsip.
 Hurup : Times New Roman
 Ukuran : 12
 Kertas : F 4, Margin : Atas: 2,5, kiri 2,5 cm, kanan 2 cm, bawah 2 cm.
 Line Spacing : 1,5 lines

Contoh Surat Tugas :

B. Naskah Dinas Korespondensi
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan
tanggung jawabnya.
Susunan :
1) Kepala
 Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal kapital di sebelah kiri
di bawah kop naskah dinas;
 Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau sejajar/sebaris dengan nomor;
 Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
 Alinea pembuka.
 Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara.
 Alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital,
tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi Arsip

Contoh Surat Undangan :

C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
- Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu hal
yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
- Kerja sama antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat pusat maupun daerah dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
- kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama
- Kerja sama perjanjian instansi baik di pusat maupun daerah dibuat dalam bentuk
kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
- Perjanjian yang dilakukan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
2. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
 Kop naskah dinas;
 Judul surat kuasa;
 Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan,
dan dibubuhi meterai sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4) Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

Contoh Surat Kuasa :

3. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang telah terjadi
suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
1) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
 kop naskah dinas;
 udul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
 nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
 tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang membuat
berita acara;
 substansi berita acara;
 keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
 penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.

Contoh Berita Acara :

4. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal, peristiwa atau
tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
 Kop naskah dinas
 Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
 Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan mengenai
sesuatu hal, peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi
bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
4) Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

Contoh Surat Keterangan :

5. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan
barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik yang mengirim dan menerima
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
 Kop naskah dinas;
 Nomor;
 Tanggal;
 Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
 Tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari:
 Nomor urut;
 Jenis yang dikirim;
 Banyaknya naskah dan barang; dan
 Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
 Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi: (1) Nama jabatan pembuat
pengantar; (2) Tanda tangan; (3) Nama dan NIP; dan (4) Cap dinas.
 penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi: (1) Nama jabatan penerima;
(2) Tanda tangan; (3) Nama dan NIP; (4) Cap dinas; (5) Nomor telepon instansi;
dan (6) Tanggal penerimaan.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
 Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim
 Penomoran surat pengantar mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
6. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di
luar Kementerian Kesehatan.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang
ditunjuk.
Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
 Kop naskah dinas
 Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris;
 Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris;
 Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital
dan diletakan secara simetris; dan
 Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
 Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
 Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
 Pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri dari:
 Tempat dan tanggal penetapan;
 Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
 Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
 Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital; dan
 Cap dinas
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
 Pengumuman tidak memuat alamat
 Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara pelaksanaan
teknis suatu peraturan.
 Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

Contoh Format Pengumuman :

7. Laporan
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian.
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas. Laporan
ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
 Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematika laporan;
 Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhinya, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
 Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan; dan
 Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat harapan/permintaan
arahan/ucapan terima kasih.
3) Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
 Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
 Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
 Tanda tangan; dan
 Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

Contoh Format Laporan :

8. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
 judul telaahan staf diletakkan secara simetris di tengah atas; dan
 uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
 Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan;
 Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan terjadi di masa yang akan datang;
 Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan masalah;
 Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
 Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar; dan
 Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
 Nama jabatan pembuat telaahan staf, ditulis dengan huruf awal kapital;
 Tanda tangan;
 Nama lengkap tanpa mencantumkan NIP dan cap dinas; dan
 Daftar lampiran (jika diperlukan).

Contoh Format Telaahan Staf :

 9. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses kegiatan atau rapat.
Hal yang perlu diperhatikan :
1. Hurup : Times New Roman
2. Ukuran : 12
3. Penanggung Jawab Kegiatan : Progremer / ketua BAB Akreditasi
4. Penanggung Jawab Acara : Kasubbag Tata Usaha
5. Kertas : F 4, Margin : Atas: 2,5, kiri 2,5 cm, kanan 2 cm, bawah 2 cm.
6. Line Spacing : 1,5 lines
7. Kegiatan : yang dilaksanakan oleh progremer
8. Acara : rapat – rapat pertemuan seperti pertemuan staff meeting, dll
Contoh Format Notulen :
NOTULEN
( NAMA KEGIATAN / ACARA )

HARI / TANGGAL : .........................................................

TEMPAT : .........................................................
PESERTA : .........................................................
JUMLAH PESERTA : .........................................................
SUSUNAN ACARA : .........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
HASIL / : .........................................................
KESEPAKATAN .........................................................
RENCANA TINDAK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LANJUT .........................................................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh, Penanggung jawab acara,

( tandan tangan dan cap puskesmas )

Ii Hambali, S.KM.,M.M. ( Nama Penanggung Jawab Kegiatan / Acara )

NIP 19660916 198703 1 002 ( NIP. )
10. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
1) Hurup : Times New Roman
2) Ukuran : 12
3) Penanggung Jawab Kegiatan : Progremer
4) Penanggung Jawab Acara : Kasubbag Tata Usaha
5) Kertas : F 4, Margin : Atas: 2,5, kiri 2,5 cm, kanan 2 cm, bawah 2 cm.
6) Line Spacing : 1,5 lines
7) Kegiatan : yang dilaksanakan oleh progremer
8) Acara : rapat – rapat pertemuan seperti pertemuan staff meeting, dll

Contoh Format Daftar Hadir :

 1) Wewenang dan penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar lembaga dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
2) Susunan
Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
 Lambang negara untuk Menteri Kesehatan diletakkan secara simetris, atau logo
Kementerian Kesehatan untuk pejabat eselon I ke bawah, yang diletakkan di sebelah
kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama lembaga;
 Judul perjanjian; dan
 Nomor.
Batang Tubuh
 Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian, antara lain tujuan
kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian
perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
Kaki
 Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai dan cap
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
11.
12.
D.

..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

 ( tanda tangan dan cap puskesmas )

II HAMBALI

Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

Hal yang perlu diperhatikan :

f. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/ keanggotaan/material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/ tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
g. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah Kepala
Puskesmas.
h. Susunan
6) Kepala Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
 kop naskah dinas;
 kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
 nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
 kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
 nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma.
7) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
  kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
 huruf awal kata “ menimbang “ ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakan di bagian kiri;
 konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunaan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “ bahwa ” dengan “ b “ huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca ( ; )
 kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-undangan
sebagai dasar hukum pengeluaran Keputusan;
 kata “ mengingat “ diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang
8) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
 diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital dan diikuti
dengan kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
 substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital.
 untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan petikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
9) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan ketentuan
dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-
pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital.
10) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
 tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
 jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
 nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
i. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
j. Hal yang perlu diperhatikan
7) naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
8) penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.
9) Hurup : Times New Roman
10) Ukuran : 12
11) Kertas : F 4, Margin : Atas: 2,5, kiri 2,5 cm, kanan 2 cm, bawah 2 cm.
12) Line Spacing : 1,5 lines