Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang POLEWALI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 033805030516Y000256


Puskesmas/Dokter Keluarga : KATUMBANGAN Kode : 03380503
Kabupaten/Kota : KAB. POLEWALI MANDAR Kode : 0338

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah

Di RSU : RUMAH SAKIT UMUM POLMAS

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : HUSNIAH Umur : 25 Tahun 14-Aug-1990

No. Kartu BPJS : 0002046625749 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Follow-up examination after surgery for other cond

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 21 May 2016

WAHYUDIN, A.Md.Kep

Anda mungkin juga menyukai