AKUAN BERKANUN

Saya, BALAN (NO. K/P: 761003-05-5493) yang beralamat di No.1, Jalan

Murni 3, Taman Murni, 43900 Sepang, Selangor Darul Ehsan dengan sesungguhnya
dan sebenarnya mengaku bahawa:-

1. Pernyataan yang dinyatakan di bawah adalah benar; dan

2. Saya bekerja sendiri sebagai peniaga kedai makan dengan pendapatan bersih
bulanan sebanyak RINGGIT MALAYSIA TIGA RIBU (RM3,000-00) sahaja.

Dan saya membuat pengakuan berkanun ini dengan penuh kesedaran dan kepercayaan
bahawa semua fakta yang diberi adalah benar menurut kehendak peruntukan Akta
Akuan Berkanun 1960.

Dinyatakan dan sesungguhnya diakui )

oleh BALAN )
No. K/P: 761003-05-5493 )
di ) ………………………………
pada )

Di hadapan saya,

---------------------------------
Pesuruhjaya Sumpah