Anda di halaman 1dari 1

NORM :...............................................:...

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA .............................................


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN :................................................
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................

*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat yth.
Mohon penanganan selanjutnya pasien :

Nama :
Tanggal lahir :
Diagnosa :

Tindak lanjut yang dianjurkan


□ Pengobatan dengan obat-obatan :

□ Konsultasi selesai
□ Kontrol kembali ke RS tanggal :
□ Lain-lain

Bandung, … / … / ……
Dokter penanggung jawab pelayanan

……………………………..