Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK

KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu I

No. Rekam Medis :

Pasien ke :1

Data Administrasi

Tanggal 2 Maret 2012 diisi oleh, Nama : Felix Hadi Nainggolan, NIM : 07 - 091

Pasien Keterangan
Nama Ny. Tuty -
Umur / Tanggal Lahir 40 tahun / 25 Januari 1962 -
Alamat Pondok Bambu I Rt 03 / 04, -
Duren Sawit, Jakarta Timur
Jenis Kelamin Perempuan -
Agama Islam -
Pendidikan SMP Tamat
Kedatangan yang Ke- 1 -
Telah Diobati Sebelumnya Tidak -
Alergi Obat Tidak -
Sistem Pembayaran Pribadi -

DATA PELAYANAN

ANAMNESIS ( SUBJEKTIF )
(dilakukan secara autoanamnesis)

A. Keluhan Utama
Kepala terasa pusing pada saat bangun tidur

B. Keluhan tambahan
Kesemutan di kedua tangan , badan terasa lemas dan mual

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang


Pasien datang ke puskesmas Pondok Bambu I, karena merasakan pusing di kepala.
Keluhan tersebut sudah sering dirasakan pasien. Sejak 1 minggu terakhir, rasa pusing
makin dirasakan pasien. Terutama saat pagi hari bangun dari tempat tidur, rasa pusing
semakin menjadi-jadi sehingga membuat pasien sulit untuk bangun dari tempat tidur dan
membutuhkan waktu yang cukup lama untuk berdiri. Rasa pusing yang dialami tidak
berputar tetapi seperti ditusuk-tusuk. Selain pusing, pasien juga merasakan kesemutan,
pegal- pegal di daerah pundak dan badan terasa lemas. Kesemutan dirasakan di jari – jari
tangan kanan dan kiri dan dirasakan juga di telapak tangan. Pasien tidak mengkonsumsi
obat untuk mengurangi gejala. Selain keluhan tersebut, pasien juga mengeluh mual,
keluhan tersebut sering dirasakan, dan kadang disertai dengan nyeri di ulu hati, nyeri
dirasakan seperti ditusuk - tusuk. Keluhan tersebut muncul setiap pasien terlambat
makan. Keluhan tersebut berkurang, setelah pasien mengkonsumsi obat maag. Pasien
mengaku bahwa dirinya sering terlalu kecapean, dikarenakan harus mengurus rumah
sendirian dan merawat anak bungsunya yang berumur 3 tahun, oleh karena itu pasien
sering terlambat makan, kurang tidur dan istirahat. Keluhan ini, diakui pasien, cukup
mengganggu aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga.

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Di dalam keluarga, ayah pasien mengalami keluhan yang sama seperti yang pasien alami,
dan didapatkan bahwa ayah pasien menderita hipertensi.

E. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti pusing dan kesemutan sebelumnya,
namun pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Keluhan tersebut muncul  2
tahun yang lalu ( tahun 2010 ). Keluhan sering muncul setiap pasien makan dalam porsi
yang lebih banyak dan mengkonsumsi makanan bersantan.
Riwayat sakit jantung, asthma, diabetes mellitus disangkal, selain itu pasien belum
pernah dirawat di rumah sakit dan riwayat operasi disangkal.

F. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal dirumah, bersama suami dan 4 orang anak, Pasien tinggal dirumah
kontrakan dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang, dimana hanya terdapat 1
jendela besar di depan, tetapi tidak ada jendela di bagian samping dan belakang rumah,
rumah pasien terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, 1 kamar tidur, dan 1 kamar mandi,
serta dapur di belakang rumah. Setiap harinya ruang tamu dan ruang keluarga digunakan
juga sebagai tempat tidur. Suami pasien berprofesi sebagai supir taxi, sedangkan pasien
merupakan ibu rumah tangga. Anak pertama pasien bekerja sebagai buruh pabrik. Untuk
memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari pasien mengandalkan gaji suami dan serta
bantuan dari anak-anak. Gaji suami 1 bulan Rp. 1.500.000,- dan anaknya tipa bulan
memberikan Rp 500.000, dimana uang tersebut dipergunakan untuk mambayar listrik,
mencicil kontrakan dan kebutuhan sehari – hari. Uang tersebut dirasa kurang untuk
membiayai kehidupan sehari – hari. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
alkohol. Pasien tidak pernah berolahraga. Hubungan pasien dengan kelurga, teman kerja
dan tetangga baik.

DATA ANGGOTA KELUARGA

No. Umur Nama Status dalam Jenis Pekerjaan


keluarga kelamin
1. 50 tahun Aan Setiawan Bapak L Supir taxi
2. 40 tahun Tuty Ibu P Ibu rumah tangga
3. 23 tahun M. Jeprianto Anak L Buruh pabrik
4. 21 tahun M. Hery S Anak L Tidak bekerja
5. 14 tahun Berino S Anak L Pelajar ( 2 SMP )
6. 3 tahun Alvin Anak L -

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi


Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 23,4
Status Gizi : Lebih
: Nilai Rujukan:
a. Kurang < 18.5
b. Normal 18.5 – 22.9
c. Lebih > 23 – 24.9
d. Pre – Obese 23 – 24.9
e. Obese Klas I 25 – 29.9
f. Obese Klas II > 30
Tanda vital : Tekanan darah 160/100 mmhg
Frekuensi nadi 80x/menit
Frekuensi nafas 16x/menit
Suhu 36oC
B. Status generalis
Kepala : Tidak ada kelainan
Rambut : Hitam, bergelombang sebahu, distribusi merata
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga: Liang telingga lapang, serumen (-)
Hidung : Liang hidung lapang dan tidak ada deformitas
Tenggorok : Uvula ditengah, arkus faring simetris, tonsil T1 T1
Gigi dan mulut : Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap
Paru-paru : Inspeksi : Simetris kiri=kanan ; diameter AP < diameter lateral
Palpasi : Vokal Fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : Datar
Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba menbesar, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit
Punggung : Vertebrae lurus ditengah, massa (-), nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas atas : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik
bawah : Akral hangat, Cap.Refill <2 detik
C. Status neurologis : tidak ada kelainan
D. Status lokalis : -

Perumusan Masalah Kesehatan Pasien


DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal:
Keluhan utama : kepala terasa pusing saat bangun pagi
Harapan : mendapat pengobatan secara tepat sehingga tekanan darah bisa kembali normal
dan rasa pusing dapat menghilang.
Kekhawatiran : Pasien khawatir dirinya mangalami sakit hipertensi yang sama seperti
yang dialami ayahnya dan
Aspek Klinis:
 Diagnosa kerja I : - Hipertensi grade. II
- Dyspepsia
 Diagnosa kerja II : Berat badan lebih
Aspek Risiko Internal
A. Pasien memiliki riwayat hipertensi dari ayahnya.
B. Pasien masih suka mengkonsumsi makanan-makanan gurih ( mengandung kadar
garam yang tinggi ) dan bersantan.
C. Pasien memiliki banyak pekerjaan rumah yang harus dikerjakan sendirian , yang
menyebabkan pasien makan tidak teratur, kurang tidur dan beristirahat.

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan


D. Pasien cukup sadar dengan penyakitnya, sehingga bersedia menyediakan waktu untuk
kontrol ke Puskesmas setiap bulan.
E. Keluarga pasien juga mendukung kesembuhan pasien . Anak pasien juga berusaha
untuk memantau setiap makanan yang dimakan oleh pasien.

Derajat Fungsional:
1 (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa)

RENCANA PENATALAKSANAAN

No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Hasil yg


Diharapkan

1. Aspek Evaluasi: Pasien 1 hari -Keluhan dan


Personal -Keluhan, kekhawatiran, kekhawatiran
dan harapan pasien. pasien dapat
Intervensi: berkurang
-Edukasi bahwa penyakit -Pasien
disebabkan oleh pola mengerti
makan yang salah, faktor tentang
genetik, dan pola hidup penyakit dan
pasien. faktor
-Memberi tahu juga resikonya.
diagnosis banding dan
prognosisnya.
2. Aspek Klinik

Hipertensi Edukasi: Pasien 1 hari -Keluhan


grade II -Menyarankan kepada berkurang
Dispepsia pasien untuk -Pasien dapat
BB lebih menghindari konsumsi mengatur pola
makanan berkadar garam makannya
tinggi serta beristirahat dengan cara
dengan cukup. menghindari
-Menyarankan kepada makanan
pasien agar memiliki jam berkadar garam
makan yang teratur tinggi dan
-Menyarankan pasien memiliki jam
untuk mengkonsumsi makan yang
obat secara teratur dan teratur.
rutin mengontrolkan -Pasien dapat
tekanan darahnya. mengatur pola
-Menyarankan kepada istirahatnya
pasien agar berolahraga dengan baik
secara teratur -Pasien dapat
Terapi: teratur
- Nifedipin 3 x 1 mengkonsumsi
-Vitamin B kompleks obat,
3x1 mengontrolkan
- Antasida 3 x 1 tekanan
-Diet rendah garam darahnya dan
berolahraga
secara teratur

3. Aspek Risiko
Internal

-Genetik Edukasi: Pasien 1 hari Pasien dapat


-Kebiasaan -Menjelaskan pada menjaga pola
pasien pasien bahwa masalah hidupnya
mengkonsumsi genetic tidak dapat dengan
makanan dilakukan intervensi menghindari
berkadar apapun makanan
garam tinggi -Menerangkan bahwa berkadar garam
-Pola makan makanan berkadar garam tinggi, memiliki
dan istirahat tinggi dapat memacu pola makan
pasien yang peningkatan tekanan yang teratur dan
sangat darah, meminta pasien beristirahat
terganggu untuk mengurangi dengan cukup
konsumsi makanan
berkadar daram tinggi
-Menerangkan kepada
pasien bahwa pola makan
dan istirahat yang
terganggu dapat
gangguan pada lambung,
menyebabkan daya tahan
tubuh turun yang
akhirnya mengakibatkan
tekanan darah meningkat.

4. Aspek
Psikososial

-pasien Edukasi: Pasien 1 hari -konsumsi obat


memiliki -Memantau pengobatan secara teratur
kesadaran dan pola pasien sehari- -Diet rendah
terhadap hari garam menjadi
penyakitnya -Mengingatkan pasien pola makan
-Pasien untuk beristirahat dengan pasien
memiliki cukup - Mengontrol
anak-anak -Mengingatkan pasien tekanan darah
yang perhatian untuk mengontrol rutin
terhadap tekanan darahnya -Pasien
kesehatan beristirahat
pasien dan dengan cukup
mendukung
proses
kesembuhan
pasien

Persetujuan ( Dokter PJ Klinik )

Nama Lengkap : dr. Made Shanti A

Tanda Tangan :

Tanggal :

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana


selanjutnya

8 Maret 2012 Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:


1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin
hubungan yang baik dengan pasien.
2. Memberi informed consent pada pasien agar pasien dapat
mengerti apa yang dilakukan oleh pemeriksa.
3. Melakukan anamnesis lengkap mengenai keluhan utama pasien,
keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kehidupan social, dan
kebiasaan pribadi pasien serta melakukan pemeriksaan fisik
lengkap.
4. Membuat diagnosis holistik pada pasien.
5. Menyusun dan memberi tata laksana farmakologis.
6. Melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap kondisi rumah
dan lingkungan tempat tinggal pasien.
Intervensi yang diberikan:
1. Edukasi mengenai hipertensi (penyebab, gejala klinis, diagnosis
banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi
dilakukan pada pasien dan keluarganya.
2. Edukasi agar pasien rutin mengontrolkan tekanan darahnya ke
Puskesmas terlebih jika keluhan tidak berkurang.
3. Edukasi agar pasien teratur mengkonsumsi obat yang diberikan.
4. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur,mengurangi
konsumsi makanan berkadar garam tinggi serta beristirahat
dengan cukup.
5. Intervensi untuk menjaga kebersihan rumahnya.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN


PERTAMA

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

 Aspek Personal:
Pasien datang dengan keluhan kepala terasa pusing saat bangun pagi, sebelum
berkunjung ke Puskesmas. Pasien khawatir dirinya mangalami sakit hipertensi
yang sama seperti yang dialami ayahnya dan berharap bisa dapat pengobatan
secara tepat sehingga tekanan darah bisa kembali normal dan rasa pusing dapat
menghilang.
 Aspek Klinis:
A. Diagnose kerja I :
- Hipertensi grade. II dd/ Vertigo
- Dispepsia
B. Diagnosa kerja II :
BB lebih
 Aspek Risiko Internal :
F. Pasien memiliki riwayat hipertensi dari ayahnya.
G. Pasien masih suka mengkonsumsi makanan-makanan gurih ( mengandung
kadar garam yang tinggi ) dan bersantan.
H. Pasien memiliki banyak pekerjaan rumah yang harus dikerjakan sendirian ,
yang menyebabkan pasien makan tidak teratur, kurang tidur dan beristirahat.
 Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan:
I. Pasien cukup sadar dengan penyakitnya, sehingga selalu menyediakan waktu
untuk kontrol ke Puskesmas setiap bulan.
J. Keluarga pasien juga mendukung kesembuhan pasien . Anak pasien juga
berusaha untuk memantau setiap makanan yang dimakan oleh pasien
 Derajat Fungsional:
1 (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa)
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

 Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur


 Pasien mengikuti anjuran pemeriksa untuk diet rendah garam
 Keluarga pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien serta mau
membantu pasien menyelesaikan masalah yang dialami oleh pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

 Kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan tidak teratur, berkadar garam tinggi


yang sulit dikurangi
 Ketidaktaatan pasien dalam mengkonsumsi obat
 Pekerjaan rumah yang terlalu berat yang nantinya mengakibatkan pola makan dan
tidur pasien menjadi terganggu

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

 Memonitor pola makan pasien dan pola istirahat pasien


 Tetap memberi dorongan kepada pasien untuk rajin mengkonsumsi obatnya dan
rajin mengontrol tekanan darahnya
 Melihat kemajuan pengobatan, bila tekanan darah menjadi stabil dosis obat dapat
diturunkan secara perlahan-lahan. Jika belum membaik, pasien dipersiapkan
untuk terapi lebih lanjut dan siap untuk dirujuk ke sarana kesehatan sekunder.
Persetujuan ( Dokter PJ Klinik )

Nama Lengkap : dr. Made Shanti A

Tanda tangan :

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN
KELUARGA
Periode 20 Februari 2012 – 17 Maret 2012

Disusun oleh :
Felix Hadi Nainggolan
0761-0500091
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Indonesia
Jakarta 2012