Anda di halaman 1dari 14

LAMPIRAN II SURAT KETERANGAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA
NO : 01/SE/1997 TANGGAL 25 FEBRUARI 1997

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
Di -
Buol

Berdasarkan permohonan cuti tahunan saudari :

Nama : LA N N Y
NIP : 19790525 200502 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan Desa Lintidu
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Telah mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 12 hari kerja terhitung mulai
tanggal 11 Mei 2016 sampai dengan 24 mei 2016.
Selama menjalankan Cuti, alamat yang bersangkutan Jl. Kembang Sario Kota Baru Manado.

Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN.S.SAMAH,AMK
NIP. 19690927 198911 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam Tahunan yang Kepala Dinas
bersangkutan

1. Cuti Tahunan
dr. Muhammad Batalipu, M. Kes
NIP. 19590308 199603 1 002
CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
BUPATI KABUPATEN BUOL

( ……………………………………………)
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
Di -
Buol

1. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : LA N N Y
NIP : 19790525 200502 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan Desa Lintidu
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk Tahun 2016 selama 12 hari kerja
terhitung mulai tanggal 11 Mei 2016 s/d 24 Mei 2016. Alamat saya selama menjalankan cuti
Tahunan ini adalah di Manado.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat di pertimbangankan sebagai mana mestinya
Mengetahui
Kepala PKM Paleleh Hormat Saya

Saprudin S Samah,SKM LA N N Y
Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19790525 200502 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah di ambil :
Dalam tahun yang bersangkutan : Kepala dinas

1. Cuti Tahunan :√
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : dr. Muhammad Batalipu, M. Kes
NIP. 19590308 199603 1 002
5. Keterangan Lain-Lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
LAMPIRAN II SURAT KETERANGAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NO : 01/SE/1997 TANGGAL 25 FEBRUARI 1997

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buol
Di -
Buol

Berdasarkan permohonan cuti tahunan saudara :


Nama : Rahmawati AR. Labay, SKM
NIP : 19870901 201001 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Telah mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 12 hari kerja terhitung mulai tanggal 29 Oktober
2012 s/d 10 November 2012
Selama menjalankan Cuti, alamat yang bersangkutan ……………………………………..
Kepala Puskesmas Paleleh

SAPRUDIN.S.SAMAH, SKM
NIP. 19690927 198911 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam Tahunan yang Kepala dinas
bersangkutan

1. Cuti Tahunan
(………………………………………)
NIP. ………………………
CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
BUPATI KABUPATEN BUOL

( ……………………………………………)
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

Kepada
Yth,Bupati Buol
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di –
Buol
1. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Sitti Djuliha S.Tama


NIP : 19680714 198803 2 007
Pangkat/Golongan : Penata Tkt I III/d
Jabatan : Perawat Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk Tahun 2015 selama 12 hari kerja
terhitung mulai tanggal 07 Januari 2015 s/d 20 Januari 2015. alamat saya selama menjalankan cuti
Tahunan ini adalah di Biromaru Kabupaten Sigi
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat di pertimbangankan sebagai mana mestinya

Mengetahui Hormat saya


Kepala PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) ( Sitti Djuliha S.Tama )


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19680714 198803 2 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah di ambil :
Dalam tahun yang bersangkutan : Kepala dinas

1. Cuti Tahunan :√
dr. Hi Syafriudin Puili
2. Cuti Besar : NIP. 19600328 199703 1 002
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Keterangan Lain-Lain :
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

Kepada
Yth,Bupati Buol
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di –
Buol
1. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Rahmawati AR. Labay, SKM


NIP : 19870109 201001 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk Tahun 2012 selama 12 hari kerja
terhitung mulai tanggal 29 Oktober 2012 s/d 10 November 2012 alamat saya selama menjalankan
cuti Tahunan ini adalah di Toli - Toli
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat di pertimbangankan sebagai mana mestinya
Mengetahui Hormat saya
Kepala PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) ( Rahmawati AR. Labay, SKM)


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19870901 201001 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah di ambil :
Dalam tahun yang bersangkutan : Kepala dinas

1. Cuti Tahunan :√
………………………………………..
2. Cuti Besar : NIP. ………………………………….
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Keterangan Lain-Lain :
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

Kepada
Yth,Bupati Buol
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di –
Buol
1. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Santi, SKM


NIP : 19810825 200903 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk Tahun 2012 selama 12 hari kerja
terhitung mulai tanggal 18 Desember 2012 s/d 31Desember 2012 alamat saya selama menjalankan
cuti Tahunan ini adalah di Palu
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat di pertimbangankan sebagai mana mestinya
Mengetahui Hormat saya
Kepala PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) ( Santi, SKM)


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19810825 200903 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah di ambil :
Dalam tahun yang bersangkutan : Sekretaris

1. Cuti Tahunan :√
Jamaludin Djunaidi, S.IP
2. Cuti Besar : NIP. 19621010 198310 1 003
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Keterangan Lain-Lain :
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

Kepada
Yth,Bupati Buol
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di –
Buol
1. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Sakinah,SKM
NIP : 19840419201001 2 017
Pangkat/Golongan : Penata Penata Muda/ III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk Tahun 2012 selama 12 hari kerja
terhitung mulai tanggal 13 Agustus 2012 s/d 30 Agustus 2012 alamat saya selama menjalankan cuti
Tahunan ini adalah di Biromaru Kabupaten Sigi
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat di pertimbangankan sebagai mana mestinya
Mengetahui Hormat saya
Kepala PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) ( Atman Tantuwaya )


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19611228 198502 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah di ambil :
Dalam tahun yang bersangkutan : Kepala dinas

1. Cuti Tahunan :√
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : ………………………………………..
NIP. ………………………………….
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
5. Keterangan Lain-Lain :

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

No : 850/ / /PUSK-2014
Lampiran : Buol,23 Desember 2014
Perihal :Permintaan Cuti Tahunan
Kepada
Yth, Badan Kepegawaian Daerah
Cq.Kabaq.Kepegawaian
Di –
Buol

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Atman Tantuwaya


NIP/NRPTT : 19611228 198502 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tkt I ( III.d )
Jabatan : Staf Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permintaan Cuti Tahunan Untuk Tahun 2014 Selama 12 Hari kerja
terhitung mulai tanggal 07 Januari s/d 20 Januari 2015 Selama menjalankan Cuti tahunan ini adalah
di Biromaru Kabupaten Sigi.

Demikian Permohonan ini saya Buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya


Kepala PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) ( Atman Tantuwaya)


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19611228 198502 1 001
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah di ambil :
Dalam tahun yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :√
2. Cuti Besar : dr. H. Syafriudin Puili
3. Cuti Sakit : NIP. 19600328 199703 1 002
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Keterangan Lain-Lain : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

No : 850/ / /PUSK-2014
Lampiran : Buol,23 Desember 2014
Perihal :Permintaan Cuti Sakit
Kepada
Yth, Badan Kepegawaian Daerah
v Cq.Kabaq.Kepegawaian
Di –
Buol

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Sitti Djuliha S.Tama


NIP/NRPTT : 19680714 198803 2 007
Pangkat/Golongan : Penata Tkt I ( III.d )
Jabatan : Perawat Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permintaan Cuti Sakit Tahun 2014 Selama 12 Hari kerja terhitung
mulai tanggal s/d 2015 Selama menjalankan Cuti Sakit ini adalah di
Biromaru Kabupaten Sigi.

Demikian Permohonan ini saya Buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya


Kepala PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) ( Sitti Djuliha S.Tama)


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19680714 198803 2 007
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah di ambil :
Dalam tahun yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : dr. H. Syafriudin Puili
3. Cuti Sakit :√ NIP. 19600328 199703 1 002
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Keterangan Lain-Lain : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

No : 850/ / /PUSK-2015
Lampiran : Buol,07 Juli 2015
Perihal :Permohonan Cuti Tahunan
Kepada
Yth, Badan Kepegawaian Daerah
Cq.Kabaq.Kepegawaian
Di –
Buol

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Lukman Syamsul,Amd.Kep


NIP/NRPTT : 19820108 200502 1 003
Pangkat/Golongan : Pengatur ( II.d )
Jabatan : Perawat Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permohonan Cuti Tahunan 2014 Selama 12 Hari kerja terhitung
mulai Tanggal 10 Juli s/d 25 Juli 2015 Selama menjalankan Cuti Tahunan Alamat Saya di
Gorontalo, Provinsi Gorontalo.

Demikian Permohonan Cuti ini saya Buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya


Kepala UPTD PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) ( Lukman Syamsul,Amd.Kep )


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19820108 200502 1 003
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah di ambil : dr. MUHAMMAD BATALIPU., M.Kes


Dalam tahun yang bersangkutan : NIP. 19600328 199703 1 002
1. Cuti Tahunan :√ KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Keterangan Lain-Lain :
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

No : 850/ / /PUSK-2015
Lampiran : Buol,07 Juli 2015
Perihal :Permohonan Cuti Tahunan
Kepada
Yth, Badan Kepegawaian Daerah
Cq.Kabaq.Kepegawaian
Di –
Buol

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Santi Ekawati,Amd.Kep


NIP/NRPTT : 19870926 201001 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur ( II.d )
Jabatan : Perawat Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permohonan Cuti Tahunan 2014 Selama 12 Hari kerja terhitung
mulai Tanggal 10 Juli s/d 25 Juli 2015 Selama menjalankan Cuti Tahunan Alamat Saya di
Gorontalo, Provinsi Gorontalo.

Demikian Permohonan Cuti ini saya Buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya


Kepala UPTD PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) ( Santi Ekawati,Amd.Kep )


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19870926 201001 2 004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah di ambil : dr. MUHAMMAD BATALIPU., M.Kes


Dalam tahun yang bersangkutan : NIP. 19600328 199703 1 002
1. Cuti Tahunan :√ KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Keterangan Lain-Lain :
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

No : 850/ / /PUSK-2015
Lampiran : Paleleh, 20 Agustus 2015
Perihal :Permohonan Cuti
Kepada
Yth, Sekertaris Daerah Kabuapaten Buol
Cq.Kepala Badan Kepegawaian
Di –
Tempat

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Sitti Djuliha S. Tama


NIP/NRPTT : 19680714 198803 2 007
Pangkat/Golongan : Penata Tkt. I III/d
Jabatan : Pegawai Puskesmas Paleleh
Satuan Organisasi : Puskesmas Kecamatan Paleleh

Dengan ini saya mengajukan permohonan Cuti Sakit Selama 14 Hari Terhitung Mulai Tgl 18
Agustus s/d 03 September 2015. Karena Saya Menderita Sakit Dm Tipe II + Chf fg IV + Hpt. Stg
II + Sesak CKD + Neuropaty Diabetkam

Demikian Permohonan Cuti ini saya Buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya


Kepala UPTD PKM Paleleh

(Saprudin S Samah,SKM) (Sitti Djuliha S. Tama)


Nip.19690927 1989 11 1 002 Nip. 19680714 198803 2 007
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Kepala Dinas Kesehatan

dr. MUHAMMAD BATALIPU., M.Kes


NIP. 19600328 199703 1 002
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI