Anda di halaman 1dari 16

A.

PENYAJIAN MATERI
1. IMPLEMENTASI PENDIDIKAN KESEHATAN
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994,
dalam Potter & Perry, 1997). Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan
agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995). Perawat perlu
fleksibel dalam mengimplementasikan berbagai rencana pengajaran, karena perencanaan
mungkin membutuhkan perbaikkan. Mengimplementasi rencana mengajar memerlukan
ketrampilan personal, seperti teknik komunikasi. Perawat dapat memfasilitsi proses
belajar klien melalaui pendekatan yang ramah dan hangat. Penampilan sikap perawat
memiliki efek yang besar dibandingkan dengan faktor-faktor lain.
a. Petunjuk yang dapat Membantu Perawat ketika Mengimplementasikan
Rencana Pengajaran
1) Waktu yang optimal untuk masing-masing sesi bergantung pada klien yang
belajar. Sebagian klien memilih waktu terbaik untuk belajar pada pagi hari,
sebagian harinya pada sore hari. Jika memungkinkan, tannyakan pada klien
untuk membantu, memilih waktu yang terbaik.
2) Kecepatan dari setiap sesi juga mempengaruhi belajar. Perawat hendaknya
sensitif terhadap berbagai tanda bahwa langkah-langkah mengajar terlalu
lambat dan cepat. Jika kalian nampak bingung atau tidak memahami materi
ketika ditanya, mengkin hal itu karena perawat mengajar terlalu cepat. Jika
kalien tampak bosan dan kehilangan perhatian, kecepatan atau langkah-
langkah mungkin terlalu lambat, atau periode waktu belajar terlalu lama
sehingga klien merasa lelah.
3) Keadaan lingkungan dapat menurunkan atau membantu belajar. Lingkungan
yang bising akan mengurangi kosentrasi, sedangkan lingkungan yang yaman
dapat meningkatkan belajar.
4) Alat bantu mengajar dapat membantu perkembanagan belajar dan mampu
memfokuskan perhatian klien. Untuk membantu klien belajar rawat
hendaknya menggunakan alat bantu yang dapat digunakan klien. Sebelum
mengajar, perawat perlu memasanag semua peralatan dan alat bantu melihat,
serta menyakinkan bahwa semua peralatan berfungsi secara efektif.
5) Cara untuk meningkatkan belajar mencakup perangsangan motivasi dan
perangsangan pencarian sendiri, misalnya dengan memberikan tujuan belajar
yang hendak dicapai secara spesifik, realistik, memberi umpan balik, dan
membantu klien mamperoleh kepuasaan dari belajar. Perawat juga harus
mendorong belajar secara independen dengan mendorong klien menggali
sumber-sumber informasi yang dibutuhkan.
6) Melakukan pengulangan, sebagai contoh, merangkum isi substansi,
mengatakan dengan kata-kata lain, dan mendekatkan materi dari titik-titik lain
kedalam satu pemahaman dapat menguatkan belajar.
7) Materi dari yang tidak diketahui ke yang diketahui dan hubungan diliat secara
logis. Menggunakan bahasa orang awam dapat meningkatkan komunikasi.
Dengan demikian batasi kata-kata yang artinya hanya diketahui oleh
profesional bidang kesehatan.
b. Pertimbangan dalam Implementasi Tindakan Keperawatan
Dalam implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain:
1) Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian
terhadap penyakit dan intervensi.
3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta
upaya peningkatan kesehatan.
5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan
kepada klien.
c. Pedoman dalam Pelaksanaan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,.
1995) adalah sebagai berikut :
1) Berdasarkan respons klien.
2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi
d. Jenis Implementasi Keperawatan dalam Pendidikan Kesehatan
Dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya
sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam
pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain :
1) Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri
oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai
dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living
(ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan
klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2) Interdependen atau Collaborative implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim
kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral,
obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain.
Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat
injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter
tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian,
ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3) Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan
dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya,
misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang
telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.
e. Pelaksanaan Implementasi Keperawatan.
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah :
a) Pada tahap persiapan, meliputi :
1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional
pada diri sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.
b) Pada tahap pelaksanaan, meliputi :
1) Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah
energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman,
privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.
c) Pada tahap terminasi, meliputi :
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian.
f. Hal-Hal yang Harus di Dokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1) Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2) Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi
tersebut.
3) Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk: Contoh :
Mengornpres luka dengan betadin 5 % , hasil : luka tampak bersih, pus tidak
ada, tidak berbau.
4) Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan intervensi.
2. EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN
a. Konsep Dasar Evaluasi Pendidikan Kesehatan
Tahap evaluasi pada promosi kesehatan pada dasarnya memiliki kesamaan
dengan tahap evaluasi pada proses keperawatan secara umum. Di dalam tahapan
evaluasi hal penting yang harus diperhatikan adalah standar ukuran yang digunakan
untuk dijadikan suatu pedoman evaluasi. Standar ini diperoleh dari tujuan dan hasil
yang diharapkan diadakannya suatu kegiatan tersebut. Kedua standar ini selalu
dirumuskan ketika kegiatan ataupun tindakan keperawatan belum diberikan. Selain
itu, dalam tahapan evaluasi juga dilakukan pengkajian lagi yang lebih dipusatkan
pada pengkajian objektif dan subjektif klien atau objek kegiatan setelah dilakukan
tindakan promosi kesehatan. Evaluasi dilakukam selama proses pembelajaran dan
pada akhir pembelajaran. Klien, perawat dan orang-orang yang mendukung klien
menentukan apa yang telah dipelajari. Proses evaluasi ini sama seperti evaluasi
terhadap pencapaian tujuan untuk diagnosis keperawatan lain. Metode terbaik untuk
evaluasi tergantung pada jenis belajar. Dalam belajar, aspek kognitif , klien akan
menunjukan kemahiran pengetahuan.
b. Contoh Evaluasi Kognitif
Beberapa contoh evaluasi untuk kognitif adalah :
1) observasi langsung perilaku, misalnya dengan mengobservasi klien dengan
memilih cara-cara pemecahan yang menggunakan pengetahuan yang baru,
pengukuran dengan cara menulis, contohnya bertanya kepada klien untuk
menyatakan kembali informasi atau memperbaiki respon verbal atas suatu
pelayanan. Pengawasan dan pencatatan sendiri. Alat evaluasi tersebut digunakan
selama program lanjutan melalui telepon dan kunjungan rumah.
2) Evaluasi kemahiran aspek psikomotor yang terbaik adalah dengan mengobservasi
bagaimana klien melakukan prosedur, seperti mengganti balutan atau
memandikan bayi premature dirumah. Perawat sebaiknya memberikan umpan
balik tentang apa yang dilakukan klien.
3) Evaluasi sikap lebih sulit dilakukan. Apakah sikap atau nilai telah berubah
menjadi lebih baik mungkin dapat dinilai dengan cara mendengarkan respon klien
terhadap pertanyaan, mencatat bagaimana klien berbicara tentang subjek-subjek
yang relevan, dan dengan mengobservasi perilaku klien yang mengekspresikan
perasaan dan nilai-nilai.
4) Mengulang perencanaan pembelajaran jika tujuan tidak tercapai atau hanya
sebagian tujuan yang dapat dicapai.
Perubahan perilaku tidak selalu segera terjadi setelah belajar. Seringkali individu
menerima perubahan intelektual terlebih dahulu dan kemudian baru terjadi perubahan
perilaku secara periodik sehingga evaluasi harus dilanjutkan ketika klien sudah berada
dirumah dengan cara melakukan kunjumgan rumah atau melalui telepon.
Evalusi mengajar adalah hal penting bagi perawat untuk menilai kemampuannya. Hal
itu sama saja dengan evaluasi keefektifan intervensi keperawatan untuk diagnoga
keperawatan lain. Evaluasi harus mencakup pertimbangan semua factor : waktu, strategi
mengajar, jumlah informasi, dan apakah mengajar cukup berguna. Perawat mungkin
menemukan hal- hal sebagai contoh bahwa klien telah kebanyakan informasi, telah
bosan, atau telah termotivasi untuk belajar lebih banyak. Keduanya, baik klien maupun
perawat, harus mengevaluasi pengalaman belajar. Klien dapat memberikan evaluasi
kepada perawat apa yang telah membantunya, apa yang menarik baginya dan lain-lain.
Perawat hendaknya tidak merasa bahwa pekerjaannya tidak efektif bila klien lupa
sesuatu.
c. Proses Evaluasi
Evaluasi secara umum meliputi langkah – langkah sebagai berikut :
1. Menentukan apa yang akan dievaluasi. Apa saja yang dapat dievaluasi. Apakah itu
rencananya, sumber daya, proses pelaksanaan, keluaran, efek atau bahkan dampak
suatu kegiatan, serta pengaruh terhadap lingkungan yang luas.
2. Mengembangkan kerangka dan batasan. Di tahap ini dilakukan asumsi – asumsi
mengenai hasil evaluasi serta pembatasan ruang lingkup evaluasi serta batasan –
batasan yang dipakai agar objektif dan fokus.
3. Merancang desain (metode), biasanya evaluasi terfokus pada satu atau beberapa
aspek, maka dilakukan perancangan desain, yang sebenarnya mengikuti rancangan
desain riset walaupun tidak harus kaku seperti umumnya dalam penerapannya.
Rancangan riset ini sangat bervariasi mulai dari yang amat sederhana sampai
dengan yang sangat rumit bergantung pada tujuan dan kepentingan evaluasi itu
sendiri.
4. Menyusun instrumen dan rencana pelaksanaan. Selanjutnya mengembangkan
instrumen pengamatan atau pengukuran serta rencana analisis dan membuat
rencana pelaksanaan evaluasi.
5. Melakukan pengamatan, pengukuran dan analisis. Melakukan pengumpulan data
hasil pengamatan, melakukan pengukuran erta mengolah informasi dan
mengkajinya sesuai tujuan evaluasi.
6. Membuat kesimpulan dan pelaporan. Informasi yang dihasilkan dari proses
evaluasi ini disajikan dalam bentuk laporan sesuai dengan kebutuhan atau
permintaan. Lain pihak menginginkan bentuk penyajian atau pelaporan yang
berbeda.
Keenam langkah evaluasi di atas dapat dipadatkan menjadi terpenting yaitu,
menetapkan apa (fokus) yang akan dievaluasi dan merancang metode (cara)
melaksanakannya.
1. Menetapkan apa yang dievaluasi
Disebut juga menentukan fokus evaluasi. Langkah ini merupakan langkah
terpenting dalam melakukan evaluasi.
a. Ada beberapa cara menentukan fokus evaluasi, tetapi yang paling penting dan
paling sederhana adalah dengan membahas dan membuat kesepakatan dengan
pihak yang meminta evaluasi. Bila orang yang terlibat berjumlah kecil
sehingga dapat dengan mudah berbagai pendapat. Bila jumlah yang terlibat
besar sekali, untuk memutuskan sering digunakan dengan cara Delphi. Cara ini
merupakan cara membuat keputusan berdasarkan konsensus suara terbanyak.
Pilihan – pilihan terakhir dianjurkan dan setiap orang diminta menulis
pilihannya dan memasukkan ke dalam amplop tertutup. Kemudian secara
objektif dan transparan amplop dibuka dan dilakukan perhitungan. Pilihan
terbanyak merupakan pilihan yang disepakati.
b. Cara yang dianggap paling teliti adalah dengan mengkaji secara sistem yaitu
dengan menguraikan proses suatu kegiatan atau intervensi menurut unsur –
unsur sistem, yaitu :
a. Masukan (input)
b. Proses (process)
c. Keluaran (output)
d. Efek (outcome)
e. Dampak (impact)
f. Umpan balik (feedback)
g. Lingkungan (environment)
c. Cara yang praktis adalah dengan membuat suatu proses yang runtut. Cara ini
dipakai oleh Carol Weiss (1972), yang membuat penentuan berdasarkan logika.
2. Memilih atau merancang desain dan evaluasi
Banyak rancangan desain (riset) yang dapat dipakai dalam melakukan
evaluasi. Tergantung tujuan dan sumber daya uang dimiliki desain evaluasi dapat
sederhana, dapat pula sangat canggih (sophisticated). Michael Ibrahim membuat
urutan desain menurut kekuatan kesimpilan dari hasil evaluasinya. Beliau
membagi cara evaluasi menurut non riset, riset non-eksperimental dan riset
ekperimental.
Termasuk non riset adalah lelucon (anecdote), cerita – cerita hikayat
(story), dan pendapat – pendapat ahli maupun orang awam. Sedangkan termasuk
riset non – eksperimental adalah survei sederhana sampai canggih, studi kasus-
kelola (case control study) dan studi kohor (cohort study). Riset yang bersifat
eksperimental, mulai dari desain eksperimen lapangan sampai dengan
laboratorium.
Stephen Isaac dan William B. Michael (1981) mengemukakan 9 bentuk
desain evaluasi, yaitu :
1. Histokorial, dengan merekonstruksi kejadian di masa lalu secara objektif dan
tepat dikaitkan dengan hipotesis atau asumsi.
2. Deskriptif, melakukan penjelasan secara sistematis suatu situasi atau hal yang
menjadi perhatian secara faktual dan tepat
3. Studi perkembangan (developmental studi), menyelidiki pola dan urutan
perkembangan atau perubahan menurut waktu.
4. Studi kasus atau lapangan (case atau field study), meneliti secara intensif latar
belakang status sekarang, dan interaksi lingkungan dari suatu unit sosial, baik
perorangan, kelompok, dan lembaga atau masyarakat.
5. Studi korelasional (corelational study), meneliti sejau mana variasi dari satu
faktor berkaitan dengan variasi dari satu atau lebih faktor lain berdasarkan
koefisien tertentu.
6. Studi sebab akibat (casual comparative study), yang menyelidiki kemungkinan
hubungan sebab – akibat dengan mengamati berbagai konsekuensi yang ada
dan menggalinya kembali melalui data untuk faktor menjelaskan penyebabnya.
7. Ekseprimen murni (true experimental), yang menyelidiki kemungkinan
hubungan sebab – akibat dengan membuat satu kelompok percobaan atau lebih
terpapar akan suatu perlakuan atau kondisi dan membandingkan hasilnya
dengan satu atau kondisi. Pemilihan kelompok – kelompok secara sembarang
(random) sangat penting.
8. Eksperimen semu (quasi experimental), merupakan cara yang mendekati
eksperimen, tetapi di mana kontrol tidak ada dan manipulasi tidak bisa
dilakukan.
9. Riset aksi (action research), bertujuan mengembangkan pengalaman baru
melalui aplikasi langsung di berbagai kesempatan.
.d. Evaluasi Promosi Kesehatan
Pada prinsipnya, evaluasi promosi kesehatan sama dengan evaluasi kesehatan
lainnya. Karakteristiknya dalam indikator yang disamping memakai indikator
epidemiologik sebagai indikator dampak seperti upaya kesehatan lainya, dalam
mengukur efek, lebih menggunakan indikator pelaku. Pada indikator kesehatan
(secara sistem) mencakup input, proses, keluaran, efek dan dampak, pada tahap
perencanaan, implementasi maupun evaluasi suatu upaya kesehatan. Indikator
kesehatan dapat menjadi :
a. Penunjuk masalah kesehatan, misalnya
- Status kesakitan dan kematian
- Status gizi
- Status kesehatan lingkungan
- Status perilaku dan budaya kesehatan
b. Penunjuk keadaan sumber daya kesehatan
- Tenaga kesehatan
- Fasilitas kesehatan
- Pendanaan kesehatan
c. Penunjuk kesehatan lingkungan
- Ketersediaan air sehat
- Ketersediaan perumahan yang layak
d. Keadaan kebijakan kesehatan
- UU dan peraturan
- Politik kesehatan
e. Pertimbangan dalam Evaluasi Kesehatan
Setelah apa yang akan dievaluasi telah ditetapkan, indikator telah dikembangkan,
dan desain serta rencana pelaksaaan sudah rapi, masih diingat beberapa hal berikut
yaitu agar evaluator tidak begitu saja membuat kesimpulan akan temuannya berdasar
pengamatan dan pengukuran. Sebab yang diamati dan diukur adalah manusia da
masyarakat yang sangat dinamis dan melakukan berbagai perubahan atau penyesuaian.
Diantara faktor penting yang perlu diperhatikan adalah waktu. Seorang ahli (Green,
1986) mengamati sebagai berikut :
a. Evaluasi yang relatif terlalu cepat, sehingga ketika evaluasi dilakukan upaya
atau kegiatan belum menghasilkan apa – apa. Namun setelah ditinggalkan
baru tampak penaruhnya.
b. Sebaliknya dapat juga terjadi ketika evaluasi dilakukan tanpa hasil yang baik,
namun setelah ditinggalkan keadaan kembali seperti semula.
c. Ini sering terjadi pada kampanye dengan insensif materi, yang kemudian
perubahan menghilang ketika insensif tidak lagi diberikan.
d. Kadang – kadang dalam waktu singkat memberi hasil negatif, misalnya
penolakan, tetapi kemudian orang akan mengikutinya juga dengan sukarela.
Contohnya penggunaan sabguk pengaman kendaraan.
e. Ada perubahan cepat terjadi, tetapi sebenarnya perubahan itu akan terjadi
juga, hanya intervensi yang dilakukan merupakan penguat atau cambuknya.
f. Paling buruk adalah yang menyebabkan keadaan bertambah buruk. Ini bila
suatu kegiatan dihentikan mendadak atau tidak berkelanjutan (hit and run).

3. DOKUMENTASI PENDIDIKAN KESEHATAN


a. Konsep Dasar Dokumentasi
Pendokumentasian proses belajar mengajar adalah hal yang sangat penting sebab
hal ini memberikan suatu legalitas pencatan bahwa mengajar telahdilakukan dan
dokumen ini merupakan alat komunikasi dengan profesi lain dalam pelayanan kesehatan.
Jika mengajar tidak di dokumentasikan, maka tidak ada legalitas. Hal lain yang penting
didokumentasikan adalah respons klien dan orang-orang yang mendukungnya. Apa yang
dilakukan klien atau keluarganya mengindikasikan bahwa proses belajar telah terjadi.
Dokumentasi hendaknya mencakup diagnosis keperawatan, tujuan belajar, topik, hasil
yang dicapai, kebutuhan mengajar tambahan dan sumber-sumber yang diberikan.
Mendokumentasikan rencana pengajaran juga mencakup elemen : informasi aktual dan
keterampilan berpikir, strategi mengajar yang digunakan dan kerangka kerja, waktu, dan
isi/substansi untuk tiap-tiap sesi.
b. Prinsip – Prinsip Pendokumentasian Isi Pencatatan
1) Mengandung nilai administrati, misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan
pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi
gugatan.
2) Mengandung nilai hukum, misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat
dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun
pasien.
c. Komponen Dokumentasi Perawatan Akut
1) Pengkajian
Dokumentasi keperawatan dimulai dengan pengkajian masuk oleh perawat. Data
primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga, pemeriksaan fisik, dokter, dan
pencatatan kesehtaan yang ada. Elemen yang merupakan perhatian utama masuknya
klen ke tatanan pelayanan akut harus termasuk dalam pengkajian ini. Baik komentar
subjektif maupun observasi objektif tentang kondisi klien perlu didokumentasi.
Acuan waktu untuk menyelesaikan pengkajian awal beragam sesuai dengan
kebijakan dan tipe klien yang masuk. Misalnya pasien bedah jalan biasanya telah
lengkap pengkajiannya sebelum masuk sehingga informasi klien ketika masuk dapat
dikumpulkan dalam waktu yang singkat. Pengkajian bagi pasien yang masuk untuk
dirawat lebih lama dilakukan dalam 24 jam. Diharapkan, perawat yang sama ketika
pasien masuk ke unit akan melengkapi pengkajian tertulis sebelum shift kerja
berakhir. Pada beberapa institusi, dibuat formulir pengkajian interdisiplin.
2) Diagnosa Perawatan
Begitu data yang memadai terkumpulkan, perawat bisa merumuskan diagnose dan
rencana tindakan perawatan. Karena umlah masalah perawatan bisa merumuskan
diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena jumlah masalah perawatan bisa
ditemukan banyak sekali, perawat harus memfokuskan pada hal-hal yang merupakan
masalah utama perawatan, yang terkini dan yang bisa disesuaikan. Selama perkiraan
lamanya perawatan. Diagnose ini seharusnya dirumuskan sebagai maslah risiko.
Berikut ini adalah contoh diagnose perawatan yang perlu kepakaran perawatan
dengan tingkat kerumitan tinggi :
 Nyeri berhubungan dengan insisi dan intervensi bedah
 Gangguan mobilitas fisik, berhubungan dengan terpasangnya gips atau traksi.
 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lamanya tirah baring dan
berkurangnya kepadaan sirkulasi.
 Potensial mencelakai diri/kematian berhubungan dengan riwayat bunuh diri.
 Risiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan ketidakmampuan
mengeluarkan sekresi dan batuk efektif.
3) Rencana Keperawatan
Rencana perawatan dibuat untuk setiap masalah perawatan. Idealnya pasien dan
keluarga dilibatkan dalam perencanaan ini, rencana terdiri dari:
 Intervensi perawatan
 Apa yang akan dilakukan
 Berapa sering dan cara melakukannya (intervensi dan proses)
 Apa yang akan terjadi akibat intervensi dan kapan terjadinya (hasil yang
diharapkan).
 Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses sinambung. Banyak rumahsakit
masih menggunakan kardeks untuk dokumentasi rencana perawatan da nada
pula yang mempunyai rencana perawatan standard atau formulir khusus.
Penggunaan computer untuk perencanaan dewasa ini telah dikembangkan
pada berbagai istitusi yang sudah maju.
 Sebagai contoh, pada rehabilitasi tim kesehatan lain seperti fisioterapis, terapi
bicara, pekerja social dan terapis kerja mungkin bekerja sama dengan perawat
dan pasien/keluarga untuk membuat suatu rencana berdasarkan persepsi
individual, pengkajian dan area kepakarannya.
4) Implementasi
Begitu rencana perawatan dilengkapi, segera digunakan sebagai panduan untuk
implementasi dan mencatat intervensi. Dokumentasi implementasi merupakan
mayoritas dokumentasi proses keperawatan.
5) Evaluasi
Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap tujuan ) dimasukkan
dalam beberapa format. Lembaran kemajuan yang didesain baik dapat menghemat
waktu dan memberi kesempatan penilaian cepat tentang kondisi terkini klien.
Catatan kemajuan seharusnya menunjukkan runtun informasi yang menunjukkan
status terkini dibandingkan dengan waktu sebelumnya. Lembaran ini harus
menggambarkan gambaran umum klien. Bila perlu data yang lebih spesifik,
seseorang dapat merujuk kembali kepada catatan sebelumnya.
d. Strategi Lain Pencatatan untuk Tatanan Akut
Hal berikut merupakan hal yang perlu dicermati perawat yang bekerja di bagian
perawatan akut :
 Informasi yang dicatat pada kartu harus sesuai dengan rencana keperawatan
dan seharusnya merefleksikan standar terkini praktek keperawatan.
 Bila dokumentasi pada lembaran tidak sesuai dengan informasi pada rencana
perawatan, untuk menghindari terjadinya kesenjangan ini harus dicatat dan
rencana perawatan harus diperbaharui. bila terjadi perubahan status klien,
dokumentasikan tindakan yang dilakukan, termasuk laporan pada individu
yang berwenang. Pada situasi tertentu, dokumentasi dapat membuktikan
bahwa bukanlah kesalahan perawat dalam mencermati dan melaporkan
perubahan, tetapi merupakan ketidakruntunan pelayanan medis yang
membahayakan bagi klien. Dokumentasi dapat membuktikan siapa, dari yang
bertanggung jawab terhadap pasien, yang tidak memenuhi standar kinerja
yang kompeten.
 Mengandung nilai keuangan, kegiatan pelayanan medis keperawatan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber
perencanaan keuangan rumah sakit.
 Mengandung nilai riset, pencatatan mengandung data, atau informasi, atau
bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
 Mengandung nilai edukasi, pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat
digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si
pemakai.
e. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
1) Sebagai media untuk mendefinisikan focus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2) Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan
lainnya.
3) Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
pada klien.
4) Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5) Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan professional.
6) Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
f. Kecenderungan Dokumentasi Keperawatan saat ini
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan memberikan
dampak pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi perubahan yang
dapat mempengaruhi dokumentasi.yaitu :
1. Gerakan praktik keperawatan
2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan