Anda di halaman 1dari 54

INDIKATOR AREA KLINIK

1
1. Area pemantauan : Assesmen Pasien
Standar PMKP 3.1. Klinik 1 : Assesmen Pasien
Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam
melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
Definisi Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
Operasional untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial
dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data,
termasuk hasil laboratorim dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk
mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan
pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah
Sakit.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan rawat
pengumpulan data inap setelah pasien dirawat selama 24 jam
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
& pelaporan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien
baru di unit pelayanan keperawatan × 100 % = %
Standar 100 %
Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Inklusi : Pasien baru di IRI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Area Ruangan Rawat Inap
Penanggung Jawab Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan
Pengumpul data /
PJ

2
2. Area pemantauan : Pelayanan Laboratorium
Standar PMKP 3.1. Klinik 2 : Layanan Laboratorium
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &
outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah
tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample
oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Wkatu tunggu hasil
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran
manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode Analisa data Tiap bulan di Instalasi Laboratorium
Tiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan ÷ Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan
kimia klinik dalam bulan tersebut = menit
Standar ≤ 140 menit
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : -
Area Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Pengumpul data /
PJ

3
3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostic
Standar PMKP 3.1. Klinik 3 : Pelayanan Radiology dan pencitraan diagnostik

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto


Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &
outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertise
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Radiology merupakan gambaran manajemen
peningkatan kualitas di unit Radiology. Pelayanan penunjang
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto
Frekwensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 1 bulan di Instalasi Radiologi
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ÷
jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = jam
Standar < 3 jam
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto
Inklusi : Seluruh pelayanan Thorax Foto
Eksklusi : -
Area Instalasi Radiologi
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
Jawa
b Pengumpul data / PJ

4
4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah
Standar PMKP 3.1. Klinik 4 : Prosedur Bedah
Judul Indikator Infeksi Luka Operasi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &
outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial
yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka
kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
Frekwensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 1 bulan di IBS 3
bulan di UPM
Periode analisa data & Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan ke IBS,
pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Formula Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total operasi
bersih bulan tersebut × 100% = %
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung
Inklusi : Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi : -
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul data /
PJ

5
5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain
Standar PMKP 3.1. Klinik 5 : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain
Related to JCI’s Library of Measures, Acut Myocard Infark (AMI) : Aspirin
prescribed at discharge for patiens who had an AMI
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien
yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko
adverse events dan kematian
Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
Operasional salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah
sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien
AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan
hidup harus diresepkan aspirin.
Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse
rasionalisasi events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan di IRI
data Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar rumah
sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = %
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah
pasien keluar rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan AMI
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
Area Instalasi Rawat Inap

6
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data /
PJ

7
6. Area Pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss
Standar PMKP 3.1. Klinik 6 : Kejadian salah obat dan Kejadian Nyaris Cedera
Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep ( Prescription Errors )
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan
resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam
pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dn
keselamatan penggunaan obat
Definisi Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker untuk
Operasional menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap
dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan
penulisan resep/Prescription Error adalah kesalahan penulisan resep oleh
dokter yang meliputi ketidak lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai,
bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
rasionalisasi Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah langkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarganya jika
terjadi insiden
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kesalahan Penulisan Resep ( prescription Error ) dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama
Formula Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = %
Standar 0%
Sumber Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi.
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel
200/bulan).
Inklusi : seluruh prescription order
Eksklusi : resep obat yang ditunda
Area Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul data /
PJ

8
7. Area Pemantauan : Penggunaan Anesthesi dan Sedasi
Standar PMKP 3.1. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul Indikator Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra – operasi elektif
dengan anestesi umum
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anesthesi
Definisi Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia melaksanakan
Operasional penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia
dan member informasi tindakan anesthesia kepada pasien dan keluarganya.
Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan general anesthesia harus menerima penilaian pra-anesthesi
sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan benar.

Alasan/Implikasi/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan assesmen


rasionalisasi praanesthesi, sebagai dasar untuk menetukan proses perencanaan
anesthesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anesthesia yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani
operasi.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa 1 bulan Di IBS 3
data bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah
data & pelaporan Sentral sebagai informasi awal untuk unit, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra–operasi
elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra- oparaesi elektif dengan anesthesia umum dalam
bulan yang sama
Formula Jumlah pengkajian pre-anesthesi yang dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesia umum ÷ Jumlah seluruh pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama × 100%
= %
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra
anesthesia
Inklusi : Seluruh pasien operasi elektif dengan general anesthesi
Eksklusi : -
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data /
PJ

9
8. Area Pemantauan : Penggunaan darah dan Produk darah
Standar PMKP 3.1. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk darah
Judul Indikator Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah Rumah Sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
Operasional
Alasan/Implikasi/ Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan trasnfusi darah
rasionalisasi di rumah sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah
diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang
aman (non reactif pada uji saring) yang berasal dari Bank darah setempat.
Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan manajemen yang baik,
sehingga seluruh kebutuhan darah nagi setiap pelayanan
transfusi darah dapat terpenuhi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa 1 bulan di Bank Darah
data 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai
data & pelaporan informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama


Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan
÷ Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama × 100% = %

Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat
seluruh darah yang diorder
Inklusi : Seluruh darah yang diorder
Eksklusi : -
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Penanggung Jawab Kepala Bank Darah
Pengumpul data /
PJ

10
9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
Standar PMKP 3.1. Klinik 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
Judul Indikator Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien
selesai pelayanan rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Efficient
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh staf
Operasional medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan
instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM).
Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2 x 24
jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Alasan/Implikasi/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek
rasionalisasi Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun 2008.
Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil berhasil. Sehingga kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Rekam Medik dengan
mencatat adanya ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap setiap bulannya
Periode analisis 1 bulan di IRM
data 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah pasien yang
dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(orang) × 100% = %
Standar <5%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak lengkapan
rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap
Eksklusi : -
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul data /
PJ

11
10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi
Standar PMKP 3.1. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan
pelaporan infeksi.
Related to JCI’s Library of Measures, I-NSC-2 :Patient that have hospital-
acquired
(nosokomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the
prevalence study
Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada
Operasional kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan
tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan
pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel,
NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap

Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan


rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 %
dalam berbagai studi klinis

Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur dengan
melihat secara langsung ke pasien
Periode Analisa 1 Bulan di IRI 3
data bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = %
Standar < 2,7 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi
: Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih
12
tinggi, pasien berusia > 18 tahun. Semua
pasien baru setelah 24 jam MRS

Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun


- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah
sakit
- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa
komplikasi)
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan
Pengumpul data /
PJ

13
11. Area Pemantauan : Penelitian Klinis
Standar PMKP 3.1. Klinik 11 : Penelitian klinis
Judul Indikator Jumlah Rekap Informed Concent yang kembali ke Bidang Diklat RSUD
Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian klinis
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kegiatan pemberian informed concent pasien pada setiap
penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan
pasien
Definisi Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek
Operasional penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian harus dimintakan informed concent oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit, untuk memastikan subyek penelitian pasien
mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan
tentang tujuan dan manfaat penelitian.
2. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh
menolak sebelum penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek penelitian maka,
pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Resiko penelitian
f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan
penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subyek
penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada
pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist
yang dilakukan oleh Bagian Diklat RSUD Wangaya Denpasar.
Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan informed concent ke
Bagian Diklat sebagai bukti telah melaksanakan penelitian.

Alasan/Implikasi/ Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien sebagai responden,


rasionalisasi harus melalui uji kelayakan etik untuk memberikan perlindungan kepada
pasien terutama hak-hak pasien dalam penelitian tersebut. Informed
concent tersebut adalah persetujuan legal yang sangat diperlukan bagi
kedua belah pihak dalam hal ini peneliti dan pasien, untuk dapat
dipergunakan jika
terdapat aspek hukum dikemudian hari.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang Diklat
data & pelaporan sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan

14
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat RSUD
Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang).
Denominator Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)
Formula Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat RSUD
Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang) ÷ Jumlah seluruh subyek
penelitian klinis dalam satu bulan (orang) × 100% =
%
Standar > 90 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
criteria inklusi dan eksklusi dalam satu bulan
Inklusi : Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian
Eksklusi : Penelitian yang bersifat survey/ observasi dan tidak
melaksanakan intervensi klinis
Area Semua area klinik
Penanggung Jawab Kepala Bidang Diklat
Pengumpul data /
PJ

15
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

16
1. Area Pemantauan : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin.
Standar PMKP 3.2. Manajemen 1 : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi
pasien yang dibutuhkan secara rutin
Judul Indikator Jumlah kekosongan stok obat essensial
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat
essensial Rumah Sakit
Definisi Obat essensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
Operasional kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi
yang diupayakan tersedia pada unit pelasesuai dengan fungsi
dan tingkatnya.
Alasan/Implikasi/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen
rasionalisasi obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat telah dipenuhi oleh
rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi

Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi
apabila ada obat essensial yang stoknya kosong dalam satu bulan
Periode Analisis 1 bulan di Instalasi Farmasi
data 3 bulan di UPM
Periode Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
analis Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
a data & pelaporan data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator -
Denominator -
Formula Jumlah stok obat esensial yang kosong (item)
Standar 0
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh stok obat essessial yang kosong.
Inklusi : seluruh item obat essensial
Eksklusi : -
Area Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul data /
PJ

17
2. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang
– undang dan peraturan
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL 5.1) ke Dinas
Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome


Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL 5.1
Definisi Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10
Operasional bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK
Kementerian Kesehatan
Alasan/Implikasi/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
rasionalisasi sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada
unit kerja masing masing
Frekwensi Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Sub Bag
pengumpulan data Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke
Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan

Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian
data & pelaporan Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh UPM
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan
berikutnya
Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 (pcs) ÷ Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tanggal 10 (pcs) x 100% = _%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan
mengenai laporan yang dikirim setiap bulan
Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan
Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan
Eksklusi : -
Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Kepala Bagian Perencanaan, Data dan Informasi
Pengumpul data /
PJ

18
3. Area pemantauan : Manajemen Resiko
Standar PMKP 3.2. Manajemen 3 : Manajemen Resiko
Judul Indikator Insiden tertusuk jarum
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Care
Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden
tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas

Definisi Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
Operasional beriko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Wangaya Denpasar
baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Risk
Manajemen
Alasan/Implikasi/ Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya indiden yang
rasionalisasi terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
Manajemen
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 1 bulan di Tim PPI 3
data bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim PPI
data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator -
Denominator -
Formula Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)
Standar 0
Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan
oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami insiden.
Inklusi : Seluruh insiden
Eksklusi : -
Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Tim PPI RS
Pengumpul data /
PJ

19
4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 4 : Manajemen Utilisasi
Judul Indikator Pemanfaatan alat CT Scan, untuk CT Scan kepala dalam penegakan
diagnosis pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien
Definisi Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah
Operasional pemakaian alat CT Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan alat CT Scan. Alat CT Scan yang digunakan memang benar-
benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat
gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam pengukuran
indicator ini akan difokuskan untuk CT Scan kepala dalam proses penegakan
diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi
Alasan/Implikasi/ Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
rasionalisasi pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat
secara efektif dan efisien
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan
urgensi pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan
urgensi pasien dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala
dalam bulan yang sama × 100% = _ %
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan, dilaksanakan oleh staf
Instalasi Radiologi
Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala Eksklusi
: -
Area Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul data /
PJ

20
5. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Standar PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
Operasional pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen
– elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang
dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari,
tanpa diet khusus dan pulang hidup setipa hari Senin dan Kamis
Alasan/Implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan.
rasionalisasi Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang
baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa,
melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan. Persepsi
pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan jasa
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PKRS. sebagai
data & pelaporan informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien
yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% = %
Standar ≥ 90%
Sumber Data Pengumpulan data
Inklusi : - Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
- Pasien tanpa diit khusus
- Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Eksklusi : - Penunggu pasien
- Keluarga pasien
- Pasien dengan gangguan jiwa
- Pasien pulang meninggal
Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Tim PKRS
Pengumpul data /
PJ

21
6. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan Staf
Standar PMKP 3.2. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan Staf
Judul Indikator Kepuasan Pegawai
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory
“hygiene” dan “Motivasi” dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RSUD
Wangaya
Definisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen
Operasional Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang ditetapkan rumah sakit
dengan indeks kepuasan ≥ 3.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya
Denpasar.
Alasan/Implikasi/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka
rasionalisasi terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil,
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja
karyawan akan buruk (Timmreck, 2001)
Frekuensi Setiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM
data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan
Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30 Januari tahun
berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan pertama yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3) dalam
1 tahun (orang).
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3 ) dalam
1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam
periode yang sama = %
Standar > 90%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan
dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai RSUD
Wangaya
Inklusi : - Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
- Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya
Eksklusi : - Pegawai yang sedang cuti
- Pegawai yang sedang tugas belajar
- Pegawai yang sedang sakit

Area Seluruh area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya


Penanggung Jawab Kepala Bagian Kepegawaian RS
Pengumpul data /
PJ

22
7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien
Standar PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
Judul Indikator Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjutnya
Definisi 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
Operasional yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSUD Wangaya berdasarkan
data demografi yang meliputi umum, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa, daerah asal dan agama.
Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
rasionalisasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator -
Denominator -
Standar -
Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis
Area Instalasi Rekam Medis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Pengumpul data /
PJ

23
8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan
Judul Indikator Cost Recovery Rate
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
Operasional tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu
Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
rasionalisasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
data & pelaporan Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷ Jumlah pembelanjaan
operasional dalam satu bulan × 100% = _%
Standar > 40 %
Sumber Data Pengumpulan data di Bagian Keuangan
Area Bagian Keuangan
Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan RS
Pengumpul data /
PJ

24
9. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien, dan staf
Standar PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Judul Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan pasien
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan ukur oleh
Operasional Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang
ditentukan
Alasan/Implikasi/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
rasionalisasi memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna
menghindar hal hal yang tidak diinginkan.
Frekwensi Setiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS sebagai
data & pelaporan informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun
Denominator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Formula Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun ÷ Jumlah peralatan ukur medis yang
harus dikalibrasi × 100 % = %
Standar > 80 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Inklusi : Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
Eksklusi : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang perbaikan
Area IPSRS
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
Pengumpul data /
PJ

25
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

26
1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Standar PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Judul Indikator Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian transfusi
darah atau produk darah
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien,
khususnya dalam prosedur pemberian transfusi darah.
Definisi Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas
Operasional yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan nomor rekam medis
sebagai acuan petugas dalam mencocokkan identitas pasien sebelum
tindakan dilakukan seperti sebelum memberi obat, sebelum mengambil
sampel darah, sebelum transfusi darah atau produk darah, sebelum
mengambil spesimen yang lain, serta sebelum melakukan tindakan prosedur
dan asuhan keperawatan, kemudian mencocokkan dengan gelang pasien.
Pemberian transfusi darah adalah atau produk darah adalah pemberian
komponen darah yang digunakan untuk melaksanakan terapi kebutuhan
darah pasien di rumah sakit.

Alasan/Implikasi/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam
rasionalisasi organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
pemberian transfusi darah atau produk darah setiap hari (khusus shift pagi)

Periode Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
analis Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan
a data & pelaporan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah
Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien
setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong
transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam
bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk
darah)
Formula Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong
transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang
sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah) × 100 % =
%
Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh kegiatan pemberian transfusi darah produk

27
darah dalam satu bulan (khusus shift pagi).
Inklusi : Seluruh pasien yang dilaksanakan pemberian transfusi
darah atau produk darah (khusus shift pagi )
Eksklusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

28
2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul Indikator Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium dengan teknis
READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani
dalam 24 jam.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik SBAR dan READBACK
Definisi Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus segera
Operasional disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja atau analis
penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pasien) karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera
ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis (critical value) adalah :
a. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal)
b. Troponin – T ( jika positip )
c. Myoglobin ( jika positip)
d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
e. Elektrolit Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L
f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl
g. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl
h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul (khusus puntuk pasien
yang bukan dengan diagnose DHF)
i. WBC < 1000/ul atau > 50.000/ul
j. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien yang sedang diheparinisasi
k. INR > 5
l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan dilaporkan
(khusus jumlah Sel)
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, dengan cara
membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan ejaan huruf alphabet
instruksi obat sound a like

Alasan/Implikasi/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis laboratorium


rasionalisasi merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan dirumah sakit,
kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang
diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur
Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
data & pelaporan Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah laporan hasil kritis dengan
Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP, kemudian data akan
dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya.
Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

29
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan
teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda
tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan)
Denominator Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah
pemeriksaan)
Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan
teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda
tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan) ÷ Jumlah seluruh
hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke
ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah pemeriksaan) × 100 % =
%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang
rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil kritis
pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilaporkan dengan Readback
dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat
rekam medis
Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap
Eksklusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

30
3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Standar PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
Judul Indikator Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang diencerkan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dalam pemberian obat elektrolit pekat.
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
Operasional yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event). Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan di RSUD
Wangaya Denpasar adalah sebagai berikut :
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefrin
4. Norepinephrin
5. Propofol, ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. Glibenklamid
8. Digoxin inj
9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir)
10. Midazolam inj
11. Narkotik inj, oral, transdermal
12. Vecuronium
13. NaCL 3%
14. MgSO4 inj
15. KCl 7,46 % inj
16. Iopamidol
17. Dextrose 40%
Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstruksi harus diresepkan
oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan pencampuran sediaan
steril.
Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat didasarkan
pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin kesesuaian
dosis, kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat.
Alasan/Implikasi/ Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
rasionalisasi tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika
doberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan/order
obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai denga permintaan
pengemceran maka akan dilaporkan sebagai insiden Kejadian Nyaris
Cedera
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai jumlah order KCl
7,46%. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD
Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3

31
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan
(hitung permintaan/resep)
Denominator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung
permintaan/resep)

Formula Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung
permintaan/resep) ÷ Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam
satu bulan (hitung permintaan/resep) × 100 % = %
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dilaksanakan oleh staf
farmasi yang yang menerima order KCl 7,46% setiap hari.
Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi Farmasi
Ekslusi :-
Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

32
4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Standar PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
tindakan operasi
Definisi Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari
Operasional 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat. tim
dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim
bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh
tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT
(tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT
dan SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah satu/lebih
komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap.
Alasan/Implikasi/ Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan :
rasionalisasi 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah
data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai jumlah tindakan
operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang
lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah
Sentral, kemudian akan dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien
RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap
(hitung per format)
Denominator Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah
tindakan)

33
Formula Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap
(hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan
(hitung per jumlah tindakan) × 100 % = _%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan
dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklusi :-
Area Kamar Bedah
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

34
5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Standar PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya infeksi nosokomial.
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
Operasional cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Alasan/Implikasi/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
rasionalisasi infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan
pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi
staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan
bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam
pencegahan infeksi.
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian
data & pelaporan data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUW
Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh Komite
Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap bulan, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen)
Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)
Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah kumulatif kegiatan lima momen
petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey yang sama (momen) × 100 % = %
Standar >80 %

Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan dimungkinkan melakukan sampling
(quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel

35
tertentu Inklusi
:-
Eksklusi :-
Area Semua area klinis
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

36
6. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Standar PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Judul Indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba
Operasional tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan/Implikasi/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
rasionalisasi jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah menempatkan perawat professional pada bangsal – bangsal
perawatan pasien.
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang rawat
data & pelaporan inap, sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian akan dikoordinasikan
dengan Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien, setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan


Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari pasien dirawat menurut
bangsal perawatan dalam bulan yang sama × 100 % = %
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh
dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien, dilakukan oleh
masing masing unit.
Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Eksklusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

37
INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

38
1. Monitoring area : Reaksi transfusi
Standar PMKP 7. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika
terjadi dirumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
Definisi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
Operasional yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4. Gangguan system immune sebagai akibat pemberian transfusi darah
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian
darah
Alasan/Implikasi/ Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di
rasionalisasi Rumah Sakit dan melakukan pemeriksan cross match sebelum darah
diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang
aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat.
Bank Darah RS yang bertanggung jawab menyiapkan darah aman yang
berasal dari donor sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit
infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring
Jumlah insiden Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi
transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan transfusi darah
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien
dengan format apabila terjadi reaksi transfusi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Bank Darah
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bank Darah,
data & pelaporan kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien
RSUD Wangaya Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap
bulan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1 bulan
Standar ≤ 0,01%
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

39
2. Monitoring area : Kejadian serius akibat efek samping obat
Standar PMKP 7. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, jika
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Insiden serius akibat efek samping obat
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama yang
berat, tidak dikenal, frequensinya jarang serta terinformasikan sesegera
mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya
Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan Efek samping yang terjadi
Definisi Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat
Operasional yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk modifikasi
fungsi fisiologis.
Alasan/Implikasi/ Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan
rasionalisasi dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan
obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek
Samping Obat (ESO), maka dokter atau Apoteker atau perawat yang
mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna kuning yang
tersedia di Nurse Station di masing masing ruang perawatan. Pencatatan
dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir
MESO tersebut.
Jumlah insiden Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk
memodifikasi fungsi fisiologis
Kriteria Inklusi Seluruh insiden efek samping obat
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang dicatat oleh staf
instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir monitoring Obat
Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masing masing
ruang perawatan.
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf instalasi rawat inap
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan
Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

40
3. Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan
Standar PMKP 7. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan
sebagaimana didefinisikan pleh rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing obat oleh
Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
Definisi Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat,
Operasional salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah. Apabila
terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera
kepada pasien
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
rasionalisasi Instalasi Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi Kejadian
yang tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh Apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga bila terjadi insiden.
Jumlah insiden Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh obat yang disorder dalam KIO setiap pasien
Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda
Pencatatan Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh
staf Instalasi Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi
data & pelaporan Setiap 3 bulan oleh UPM
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan
Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh UPM
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

41
4. Monitoring area : Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi
Standar PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-oparasi dan
pasca operasi dianalisis
Judul Indikator Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post oparasi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnose pre oparasi oleh dokter ahli
bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
Definisi Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah ketidak
Operasional selarasan antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan
operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak
termasuk diagnose banding dengan memfokuskan pada pasien operasi dan
tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan
untuk diagnostic
Alasan/Implikasi/ Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi mengindikasikan
rasionalisasi kesalahan diagnose dan kesalahan psosedur operasi
Jumlah insiden Jumlah pasien dengan tindakan oprasi yang diagnose pre op tidak sesuai
diagnose post operasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi
Kriteria Eksklusi 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostic
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi

Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS


Rekapitulasi Unit Set iap bulan oleh staf IBS
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala IBS
data & pelaporan
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan analisa
data & pelaporan sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan
Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh UPM
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data /
PJ

42
5. Monitoring area : Pola Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anesthesi
Standar PMKP 7. EP 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau mendalam dan penggunaan anesthesi, dianalisis
Judul Indikator Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan
general anesthesi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur
pemantauan pasien dengan general anestesi pada fase durante anesthesia,
untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesia.
Definisi Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante anesthesia dengan general
Operasional anestesi adalah kejadian penurunan saturasi O2 sampai dibawah nilai
normal (< 90%) selama waktu antara induksi dan pengakhiran anesthesi
pada pasien general anesthesia.
Alasan/Implikasi/ Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperatif. Kemampuan
rasionalisasi dokter anesthesia untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan
untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.
Jumlah insiden Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
general anesthesia dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan general anesthesia
Kriteria Eksklusi Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak pra operasi
Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf IBS
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan analisa
data & pelaporan sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan
Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh UPM
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ

43
6. Monitoring area : Kejadian – kejadian lain
Standar PMKP 7. EP 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah penyakit menular
Judul Indikator Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut
Definisi Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko
Operasional menjadi pandemic dan atau endemic terkait dengan demografi pasien atau
tempat terjadinya kasus.
Alasan/Implikasi/ Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member informasi kepada unit
rasionalisasi kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi
penyebaran wabah yang dapat terjadi.
Jumlah insiden None (distribusi numeric)
Kriteria Inklusi Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap hari, total sampling
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf RM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul data /
PJ

44
INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

45
1. JCI’s International Library of Measures : Acute Myocardial Infarction (AMI)
Standar I-AMI-2 : Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute
myocardial
infarction
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI)
saat pulang/keluar rumah sakit.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien
yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi
resiko adverse events dan kematian
Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
Operasional salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah
sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien
AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus
diresepkan aspirin.
Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse
rasionalisasi events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan di IRI
data Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = %
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah
pasien keluar rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan AMI
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
46
Pengumpul data / PJ

47
2. JCI’s International Library of Measures: Nursing Sensitive Care (NSC)
Standar I-NSC-2 : Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada
Operasional kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan
tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan
pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel,
NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap

Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan


rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 %
dalam berbagai studi klinis

Frekuensi Setiap bulan


pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien
Periode Analisa Setiap bulan di IRI
data Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = %
Standar < 2,7 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi
: Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih
tinggi, pasien berusia > 18 tahun. Semua
pasien baru setelah 24 jam MRS

48
Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah
sakit
- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa
komplikasi)
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data /
PJ

49
3. JCI’s International Library of Measures: Stroke (STK)
Standar I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients who were assessed for
rehabilitation services
Judul Indikator Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien dengan stroke skemik dan
stroke hemoragik untuk memberian pelayanan rehabilitasi
Definisi Setiaptahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke yang berulang.
Operasional Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini bertahan dan memerlukan
rehabilitasi. Stroke adalah penyebab utama disabilitas/kecacatan jangka
panjang di semuanegara. Banyak pasien-pasien stroke menjadi cacat
fungsional sedang dan beberapa cacat parah. Lebih dari sebagian pasien
yang pernah mengalami stroke atau cedera serius belum pernah menerima
rehabilitasi.

Alasan/Implikasi/ Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera mungkin setelah diagnosis


rasionalisasi stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang mengancam kehidupan dapat
ditentukan. Diantara sekian banyak prioritas utama untuk pasien stroke
yang harus dikerjakan adalah memindahkan pasien dan menegakkan
tindakan perawatan sesegera mungkin. Berbagai bukti medis telah
membuktikan bahwa pasien yang menderita stroke akan memperoleh
perkembangan medis yang lebih baik apabila mereka dirawat dengan
pelayanan yang terkordinir, diberikan oleh multi disiplin ilmu yang
berhubungan dengan stroke dan dievaluasi secara tepat.

Frekuensi Setiap bulan


pengumpulan data
Periode Analisa Setiap bulan di IRI
data Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang
data & pelaporan Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa untuk
atau yang pernah menerima rehabilitasi
Denominator Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang
berusia ≥ 18 tahun
Formula Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa untuk
atau yang pernah menerima rehabilitasi ÷ Pasien – pasien dengan stroke
iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun × 100% =
%

Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi
: Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke
hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun.

50
Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal
Area Semua area klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data /
PJ

51
4. JCI’s International Library of Measures: Children’s Asthma Care (CAC)
Standar I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children Inpatient Asthma
Judul Indikator Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di
rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
perawatan pasien asma anak yang mendapatkan kortokosteroid
Definisi Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric yang
Operasional menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma
Alasan/Implikasi/ Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anak- anak
rasionalisasi dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab
meningkatnya pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi anak-anak, asma
adalah salah satu dari penyebab utama dirawat inap di rumah sakit.
Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap menjadi penyebab
utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas karena asma. Panduan-
panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen asma pada anak-anak
menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik untuk memperoleh
kendali terhadap penyebaran asma akut dan mengurangi tingkat keparahan
penyakitnya secepat mungkin, dengan pengurangan pengobatan menjadi
pengobatan yang seminimal mungkin
yang diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi dimaksud.
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode Analisa Setiap bulan di IRI
data Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat


inap di rumah sakit
Denominator Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar
rumah sakit dengan diagnosis utama asma
Formula Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat
inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17
tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma x 100%
= %
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien anak sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi
: Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17
tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma

Eksklusi : - Pasien yang berusia lebih dari 17 tahun


- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)

52
Area Ruang perawatan pasien pediatrik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data /
PJ

53
5. JCI’s International Library of Measures: Perinatal Care (PC)
Standar I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a term, singleton baby in
a
vertex position delivered by cesarean section
Judul Indikator Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dalam kondisi
vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan di rumah sakit
terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan operasi seksio
Definisi Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang mengandung satu janin
Operasional dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio
setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih
Alasan/Implikasi/ Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 60% variasi antar
rasionalisasi rumah sakit dapat dihubungkan dengan proses induksi melahirkan pertama
dan rata-rata admisi terhadap pasien melahirkan dini pada kehamilan
pertama. Penelitian klinis telah menunjukkan jika ibu yang melahirkan
dipaksa saat rahimnya belum siap, hasilnya akan lebih buruk. Penelitian juga
telah membuktikan bahwa penggunaan panduan melahikan bagi ibu hamil
dapat memberikan hasil yang berbeda dalam hasil persalinan

Frekwensi Setiap bulan


pengumpulan data
Periode Analisis Setiap bulan di IRI
data Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator Pasian-pasien dengan tindakan seksio
Denominator Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex
Formula Pasian-pasien dengan tindakan seksio ÷ Patien nullipara yang melahirkan
bayi tunggal dalam posisi vertex x 100% = %
Standar ≤ 20 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi : Pasian-pasien dengan tindakan seksio.
Eksklusi : - Pasien yang kondisinya tidak stabil
- Pasien Multipara
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul data /
PJ

54