Anda di halaman 1dari 7
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA JL. Raya Bumijawa no 197- Tegal KP 52466

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

JL. Raya Bumijawa no 197- Tegal KP 52466

Bumijawa, Maret 2018
Bumijawa,
Maret 2018

Nomor

:005/

/2018

Kepada :

Lampiran

:

Yth. Kepala Dinas KesehatanProvinsi Jawa Tengah c.q Kepala Bimdal P2P

Perihal

: Permintaan Vaksin HBIg

di. Tempat.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permintaan HBIG bagi bayi dari bumil HBSag Positif Dengan data sebagai berikut

Nama

: Siti Maemunah

Tanggal lahir

: Tegal,15 Februari 1983

Alamat

: Desa Dukuh Benda RT 02 Rw 01 Kecamatan Bumijawa kab Tegal

Status GPA

:

G4 P3 A0

HPL

: 27 Maret 2018

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr.Ida Barru Fitriyah NIP. 19000015 201001 2 017

No

:

Lampiran

:

Perihal

: Permintaan Konfirmasi dari HbsAg Reaktif

Kepada Yth. Direktur/RS/BLK/BBLK/Labkesda

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum) untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari spesimen HbsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan HbsAg metode EIA/CLIA dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO

KODE SPESIMEN

VOLUME

TANGGAL PENGAMBILAN DARAH

KETERANGAN

1

2

3

4

5

1

Nuru991205HB193328026

2cc

15 desember 2016

 

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Penerima

Mengetahui:

Kepala Puskesmas Bumijawa

Bumijawa, 17 Desember 2016

Pengirim Spesimen

Begjo Utomo,SKM,M.Kes

NIP. 19700512 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA JL. Raya Bumijawa no 197- Tegal KP 52466

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

JL. Raya Bumijawa no 197- Tegal KP 52466

Bumijawa, 08 Maret 2017
Bumijawa, 08
Maret 2017

Nomor

:005/

/2016

Kepada :

Lampiran

:

Yth. Kepala Dinas KesehatanProvinsi Jawa Tengah c.q Kepala Bimdal P2P

Perihal

: Permintaan Vaksin HBIg

di. Tempat.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permintaan HBIG bagi bayi dari bumil HBSag Positif Dengan data sebagai berikut

Nama

 

: Tuti Puji Prihatin

Tanggal lahir

: 2 Mei 1979

Alamat

: Desa Sigedong RT 7 Rw 03 Kecamatan Bumijawa kab Tegal

Status GPA

:

GIII PII A0

HPL

: 24 Maret 2017

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Mengetahui Kepala Puskesmas Bumijawa

Begjo Utomo,SKM,M.Kes NIP. 19700512 199403 1 007

No

:

Lampiran

:

Perihal

: Permintaan Konfirmasi dari HbsAg Reaktif

Kepada Yth. Direktur/RS/BLK/BBLK/Labkesda

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum) untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari spesimen HbsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan HbsAg metode EIA/CLIA dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO

KODE SPESIMEN

VOLUME

TANGGAL PENGAMBILAN DARAH

KETERANGAN

1

2

3

4

5

1

Nuru991205HB193328026

2cc

15 desember 2016

 

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Penerima

Mengetahui:

Kepala Puskesmas Bumijawa

Bumijawa, 17 Desember 2016

Pengirim Spesimen

Begjo Utomo,SKM,M.Kes

NIP. 19700512 199403 1 007

NIP. 19700512 199403 1 007 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA JL. Raya Bumijawa

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

JL. Raya Bumijawa no 197- Tegal KP 52466

NIP. 19700512 199403 1 007 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA JL. Raya Bumijawa

Bumijawa, 16 Agustus 2017

Nomor

:005/

/2017

Kepada :

Lampiran

:

Yth. Kepala Dinas KesehatanProvinsi Jawa Tengah c.q Kepala Bimdal P2P

Perihal

: Permintaan Vaksin HBIg

di. Tempat.

Dengan Hormat, Bersama ini kami mengajukan permintaan HBIG bagi bayi dari bumil HBSag Positif Dengan data sebagai berikut

Nama

: Nisa Maslakhatun

Tanggal lahir

: Tegal,08 Nopember 1991

Alamat

: Desa Dukuh Benda RT 005 Rw 001 Kecamatan Bumijawa kab Tegal

Status GPA

:

G1 P0 A0

HPL

: 15 Nopember 2017

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Bumijawa

Dr.Idda Barru Fitriyah NIP. 19800815 201001 2 017