Anda di halaman 1dari 32

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL DENGAN RESIKO

PREMATURE
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah
Maternitas

Pembimbing: Anggorowati, S.Kp.M.Kep, Sp.Mat

Disusun Oleh :

Kelompok 9:
MUHAMMAD FATHUR ROHMAN 22020115120010
TRI NINGSIH NAWANG SASI 22020115120016
DEVI RIDHA ROSSELA 22020115120033
MIFTAHUL HIDAYAH 22020115120046
INDRIANA 22020115130102
SUCI DIKA RAHMATIKA 22020115130069

A15.2

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PADA Ny. S (20 TH) G1P0A0 USIA KEHAMILAN 32 MINGGU DENGAN
PERSALINAN SPONTAN DENGAN INDIKASI BAYI LAHIR
PREMATURE

2
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Indriana No. Registrasi : 1743


Tempat Praktik : RSND Tanggal : 14 Oktober 2017

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. Tn. A
Umur : 21 th Umur : 25 th
Alamat : Magelang Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Pendidikan Terakhir : SMA
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA

II. ALASAN MASUK


Kehamilan 32 minggu sudah merasakan kontraksi
III. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan / Berat badan : 155 cm/70 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 55 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah kesehatan
4. Obat-obatan : Klien tidak mengkonsumsi obat – obatan
apapun, klien hanya minum pil tambah darah yang diberikan bidan.
5. Alergi (Obat/Makanan) : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Menggunakan (gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*) : tidak
ada
8. Lain-lain, sebutkan : tidak ada
9. Frekuensi BAK : 5-8 x/hari berwarna kuning jernih dalam
sehari jumlah ±1500 ml. Klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK.
Klien tidak merasakan sakit saat BAK.

3
10. Frekuensi BAB : 1x/hari warna cokelat, bau khas, konsistensi
padat. Klien mengatakan terakhir BAB tanggal 13 Oktober 2017

IV. DATA UMUM KEBIDANAN


1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetrikus : G1 P0 A0 Usia Kehamilan: 32 Minggu
3. HPHT : 14 Januari 2017 Taksiran partus : 21 Oktober 2017
4. Jumlah anak dirumah :
No Jenis Kelamin Cara BB Keadaan Umur
Lahir Lahir
1 - - - - -
2
3
5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu : -
8. Masalah kehamilan sekarang :
Trimester I : mual (+), muntah (+), hipertensi (-), edema tungkai (-)
Trimester II : mual (-), muntah (-), hipertensi (-), edema tungkai (-)
Trimester III : mual (-), muntah (-), hipertensi (-), edema tungkai (-),
Oligohidramnion (-), mengatakan hamil 32 minggu pada tanggal 14
Oktober 2017 dan dibawa ke UGD RSND karena kontraksi
9. Rencana KB : Klien mengatakan ingin KB suntik 3 bulan
10. Makanan bayi sebelumnya : -
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Klien mengatakan ingin
mengetahui cara menyusui yang baik dan benar
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

4
V. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginaan) :
No Tanggal/ Kemajuan Persalinan Hasil Pemeriksaan
Pukul
1 14 1. Klien datang ke rumah sakit Klien tampak meringis
Oktober (VK) dengan kontraksi kesakitan menahan nyeri.
2017 uterus sejak pukul 04.00 Klien terlihat gelisah
08.00 WIB di usia kehamilan 32 menahan nyeri.
WIB minggu. Klien tampak memegang
2. Klien mengatakan nyeri di area punggung.
area pinggang, perut, dan Badan klien miring kanan
perineal. Nyeri yang miring kiri karena
dirasakan seperti berdenyut, merasakan nyeri.
menekan, dan diremas- TD : 120/70 mmHg
remas. Nyeri tidak hilang, N : 92 x/m
semakin lama semakin RR : 28 x/m
meningkat, nyeri juga tidak Suhu: 370C
hilang jika dibawa istirahat. His : 5 kali dalam 10 menit
Skala nyeri klien 9 (rentang lamanya 50 detik
0 – 10). Nyeri muncul DJJ : 144 x/m, reguler
dengan tiba-tiba dengan Pemeriksaan dalam:
durasi yang tidak menentu. a. Pembukaan lengkap
b. Presentasi kepala
c. Bagian kepala sudah
masuk 3/5 bagian

5
2 14 1. Klien mengatakan ingin TD : 120/70 mmHg
Oktober mengejan N : 92 x/m
2017 2. Klien mengatakan nyeri RR : 28 x/m
08.10 semakin kuat, nyeri tidak His : 5 kali dalam 10 menit
WIB tertahankan. lama 50 detik
3. Klien dipimpin persalinan, DJJ : 144 x/m
masuk kala II. Posisi
mengejan, kontraksi teratur.
4. Power kurang, klien
mengejan terputus – putus,
kekuatan mengejan rendah.

3 14 1. Bayi lahir spontan


Oktober dengan jenis kelamin
2017 perempuan
08.30 2. Bayi menangis
WIB 3. Berat 2400 gram
4. Panjang badan 45 cm
5. Lingkar kepala 31 cm
6. Lingkar dada 30 cm
7. APGAR score : 5-6-7

Tindakan:
Injeksi oksitosin 1 ml
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi menurun
4 14 Plasenta lahir secara spontan 1. Bentuk : cakram
Oktober Klien mengatakan nyeri pada 2. Plasenta lengkap
2017 daerah kemaluan ketika 3. Berat ± 450 gram
plasenta lahir.

6
08.40 Nyeri terjadi karena perut 4. Infark (-), separasi (-),
WIB berkontraksi, dan pelepasan kalsifikasi (-).
plasenta 5. Tali pusat 50 cm
Klien menatakan nyeri seperti 6. Klien terlihat
disayat – sayat, mules mengerutkan dahi dan
Nyeri berada di bagian perut kesakitan saat pelepasan
dan vagina plasenta
Skala nyeri saat kontraksi 6 7. Pemeriksaan fisik:
Waktu nyeri nyeri hilang TD : 110/80 mmHg
timbul N : 88 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,60C

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit,lamanya, kekuatannya): His


5x dalam 10 menit, lamanya 50 detik, kontraksi teratur
3. Frekuensi dan kualitas denyut janin : 140 x/menit, kualitas nadi kuat
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 15 kg
Tanda Vital
TD : 120/70mmHg
Suhu : 370C
Nadi : 92x/menit
RR : 28x/menit
Pemeriksaan Fisik Hasil
Kepala dan leher Inspeksi :
(normal/tidak ) Mesocephal, persebaran rambut merata
Palpasi :
Nyeri tekan (-),Massa (-), deformasi (-),
Jantung Inspeksi: Ictus kordis tak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V

7
Perkusi: Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung SI dan SII regular
serta tidak ada suara tambahan.
Paru-paru Inspeksi: Pengembangan dada kanan dan kiri
simetris, tidak ada retraksi dada
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan massa
abnormal
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikuler dan tidak ada bunyi nafas
tambahan
Payudara Inspeksi :
Simetris kanan-kiri,warna kulit sama dengan kulit
sekitar, tidak bengkak, puting susu menonjol, ASI
dapat keluar namun sedikit
Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Abdomen Inspeksi :
(secara umum dan Tidak ada bekas operasi, dan tampak striae alba
pemeriksaan obstetrik) Palpasi :
- Leopold I : TFU 25 cm
- Leopold II : PUKI (punggung kiri)
- Leopold III : Presentasi kepala
- Leopold IV: Posisi kepala sudah didalam
rongga panggul dengan hasil pemeriksaan
hodge 3/5
Secara umum dan pemeriksaan obstetrik
Kontraksi : His 5x dalam 10 menit, lamanya 50 detik, kontraksi teratur
DJJ : 144 x/menit
Ekstremitas : Tidak edema, kekuatan otot klien 5/5/5/5
Reflek Patella : Reflek patella (+)

8
5. Pemeriksaan dalam pertama : 07.00 WIB oleh bidan
Hasil : pembukaan 4 jari, kepala sudah memasuki rongga panggul dengan
hasil pemeriksaan hodge 1/5
6. Ketuban pecah, pada tanggal 14 Oktober 2017 pukul 08.30 WIB dengan
warna bening dan disertai darah

VI. DATA PSIKOSOSIAL


1. Penghasilan keluarga setiap bulan
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
Klien mengatakan sangat bahagia dengan kehamilan anak pertamanya.
3. Bagaimana perasaan suami anda terhadap kehamilan sekarang
Suami klien mengatakan sangat bahagia akan memiliki anak pertama.
Namun, deg – degan dan khawatir karena bayi lahir lebih cepat dari
tanngal prakiraan bidan
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Ny. S mengatakan orang tua dan mertua saya menunggu diluar, sudah tidak
sabar bertemu cucunya.

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal: 14 Juli 2017 Jam : 08.00 WIB
b. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70mmHg
HR : 92x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 370C
c. Pemeriksaan palpasi abdomen :
Pemeriksaan palpasi abdomen menggunakan pemeriksaan Leopold. Hasil
pemeriksaan leopold yaitu :
Leopold I : TFU 25 cm

9
Leopold II : PUKI (punggung kiri)
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV: posisi kepala sudah didalam rongga panggul dengan hasil
pemeriksaan hodge 3/5 bagian
d. Hasil pemeriksaan dalam :
Pukul 08.00 dilakukan VT oleh bidan, dengan hasil: pembukaan lengkap,
posisi kepala sudah didalam rongga panggul dengan hasil pemeriksaan
hodge 3/5
e. Persiapan perineum : Perineum bersih dan membuka
f. Dilakukan klisma : Tidak
g. Pengeluaran pervaginaan : ketuban pecah spontan, bening dan disertai
darah sejak pukul 08.30 WIB
h. Perdarahan pervaginam : terdapat pendarahan pervaginam sebelum partus
20 ml
i. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas) : His 3x dalam 10 menit, lamanya 50
detik, kontraksi teratur
j. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 144 x/menit
k. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : Janin hidup, 1 janin,
presentasi kepala

II. KALA PERSALINAN


KALA II
a. Kala II mulai : tanggal 14 Oktober 2017 Jam 08.00 WIB
b. Lama kala II : 30 menit
c. Tanda dan gejala :
1) Muncul dorongan untuk mengejan
2) Perineum tampak menonjol, terdapat tekanan pada anus, dan vulva
membuka
3) Terdapat peningkatan pengeluaran lendir pervaginam
4) Kontraksi semakin kuat

10
Pengkajian Nyeri PQRST :
P : Nyeri muncul karena adanya kontraksi uterus serta penekanan
mekanik pada vulva dan perineum
Q : Nyeri seperti disayat-sayat dan diremas-remas
R : Nyeri diseluruh region abdomen, vulva, perineum, dan menjalar ke
punggung
S : Skala nyeri 9 dari rentang 1-10
T : Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul dengan durasi yang
berbeda-beda.
d. Jelaskan upaya meneran :
1) Power atau kekuatan mengejan klien rendah
2) Klien mengejan pendek, terputus
3) Saat mengejan klien mengeluarkan suara
4) Klien mengejan berkali – kali dengan dipandu oleh bidan,
5) Ketika kontraksi tidak terasa ibu di anjurkan istirahat dan minum the
hangat. Ketika kontraksi muncul lagi, dimulai kembali untuk mengejan.
Kedua tangan menarik kaki yang dilipat ke arah perut.
Keadaan psikososial : Klien tampak cemas dan kesakitan. Klien
sesekali tampak menyerah saat mengejan tidak kuat. Klien tampak
meneteskan air mata saat persalinan. Kaki membuka dengan kaku,
keringat keluar banyak. Sesekali klien beristighfar, klien tampak
kelelahan.
e. Tindakan :
1) Mengajarkan posisi saat mengejan: kedua tangan klien menarik kedua
lipatan kaki ke arah perut dengan posisi membuka.
2) Menuntun klien cara mengejan : mengambil napas panjang dan
mengejan lewat perut serta mengejan seperti ingin BAB
3) Memberi semangat dan motivasi kepada klien
4) Menstimulasi kontraksi dengan stimulasi cubit perut
5) Pemeriksaan TTV
6) Manajemen nyeri

11
CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 08.30 WIB
b. Nilai APGAR :
0 1 2 APGAR Skor 1 menit 5 menit 10
menit
Tidak < 100 >100 Denyut jantung 1 1 1
ada
Tidak Tidak teratur Baik Pernafasan 1 1 1
ada
Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 1 1
Tidak Meringis Menangis Peka ranngsang 1 2 2
ada
Biru atau Merah jambu Merah Warna 1 1 2
putih Ujung biru- jambu
biru
Total 5 6 7
c. Perineum: Tidak ada laserasi
d. Bounding ibu dan bayi :
Klien mengatakan senang bayinya telah lahir, tapi klien merasa cemas
karena bayinya harus di rawat di inkubator, dan klien sangat terharu ketika
pertama kali melihat bayinya. Klien sempat menangis karena terlalu
bahagia. Klien ingin segera menyusui anaknya.
e. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,80C 0C
RR : 28 x/menit
f. Pengobatan :
Infus ringer laktakt 20 tpm dan oksitosin 10 IU (1 ampul) melalui IM segera
setelah bayi lahir.

12
KALA III
a. Tanda dan gejala : Bayi sudah dilahirkan, uterus mengecil, tali pusat
memanjang, TFU 2 jari di bawah pusat, dan kontraksi uterus keras
b. Plasenta lahir jam : 08.40 WIB
c. Cara lahir plasenta : Spontan, Manajemen aktif kala III dengan cara injeksi
oksitosin 10 IU dengan cara IM, PTT (peregangan tali pusat) terkendali,
dan massage fundus uteri setelah plasenta lahir.
d. Karakteristik plasenta :
Ukuran : 20 cm x 20 cm 2 cm3
Berat : ± 450 gram
Bentuk : Cakram,
Panjang tali pusat : 50 cm
Pembuluh darah : 3, 2 arteri umbilicalis dan 1 vena umbilicalis.
Kelainan : Tidak ada
e. Perdarahan : 200 ml. Karakteristik : darah berwarna merah.
Status hidrasi : Status hidrasi : Klien berkeringat banyak, capilary refill 1
detik, mukosa bibir lembab dan konjungtiva tidak anemis, RR 22
kali/menit, HR 88 kali/menit dan denyut nadi radialis agak lemah. Klien
mengatakan haus.
f. Keadaan psikososial : Klien mengatakan merasa cemas karena bayinya
harus dirawat di inkubator
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi, pelepasan plasenta
Q : nyeri seperti disayat – sayat, mules
R : nyeri di bagian perut dan vagina
S : skala nyeri saat kontraksi 7 dari rentang 1-10
T : nyeri hilang timbul
g. Kebutuhan khusus klien : Intake cairan dan nutrisi yang adekuat serta risiko
perdarahan
h. Perineum: Tidak terjadi laserasi
i. Tindakan: Memberikan air minum pada klien, teh anget manis ± 400 ml

13
j. Pengobatan sebelum plasenta lahir :
Oksitosin dengan IM 10 IU dan Methylergonovine maleate 1 ampul serta
infus RL 20 tpm

KALA IV
a. Mulai jam : 08.40 WIB
b. TVV / Tanda dan gejala :
Pengkajian Nyeri (jika ada nyeri)
P : Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti ditusuk benda tajam
R : Nyeri disekitar perineum dan vulva
S : Skala 3 dari rentang 1-10
T : Nyeri timbul hilang dengan durasi yang tidak menentu
c. Keadaan uterus : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat, dan uterus
teraba keras
d. Perdarahan : 200 ml Karakteristik : Merah gelap dan menggumpal
e. Bounding ibu dan bayi : Ibu hanya bisa melihat bayi nya yang di rawat di
inkubator, dan bayi mendapat asi ibu melalui asi yang sudah dipompa dan
disimpan kedalam botol
f. Tindakan :
Infus RL 20 tpm dan oksitosin 10 IU secara IM
Monitoring perdarahan dan status hidrasi serta status nutrisi
g. Kebutuhan khusus kala IV :
Tindakan:
1) Massase fundus
2) Evaluasi tinggi fundus
3) Melakukan pemeriksaan dan kelengkapan plasenta
4) Mengkaji kemungkinan perdarahan
5) Membersihkan ibu, memonitor TTV, membersihkan lingkungan ibu,
membantu ibu menggunakan pembalut, celana dalam dan kain jarit,
serta memposisikan ibu pada posisi yang nyaman.

14
6) Memasang kateter urin
h. Observasi Kala IV

Jam Waktu TD Nadi RR Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan


ke uterus kemih
0
1 08.40 110/80 86 20 37 C 2 jari Keras Kosong 100cc
WIB dibawah
pusat
08.55 100/85 82 18 - 2 jari Keras Kosong
WIB dibawah
pusat
09.10 100/85 84 19 - 2 jari Keras Kosong 50 cc
WIB dibawah
pusat
09.25 100/90 84 17 - 2 jari Keras Kosong -
WIB dibawah
pusat
2 09.40 120/70 78 18 36,5 0C 2 jari Keras Distensi 25 cc
WIB dibawah
pusat
10.10 110/80 83 20 - 2 jari Keras Kosong
dibawah
pusat
10.40 120/80 80 20 - 2 jari Keras Kosong 25 cc
dibawah
pusat

15
BAYI
a. Bayi lahir tanggal 4 Juli /jam : 08.30jam WIB
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Nilai APGAR :
0 1 2 APGAR Skor 1 menit 5 menit 10
menit
Tidak < 100 >100 Denyut jantung 1 1 1
ada
Tidak Tidak teratur Baik Pernafasan 1 1 1
ada
Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 1 1
Tidak Meringis Menangis Peka ranngsang 1 2 2
ada
Biru atau Merah jambu Merah Warna 1 1 2
putih Ujung biru- jambu
biru
Total 5 6 7
d. BB / PB Bayi : 2400 gram / 46 cm
e. Karakteristik bayi : Kulit bayi berwarna kemerahan dengan ujung
ekstremitas berwarna kebiruan
f. Lingkar kepala : 31 cm
g. Lingkar dada : 30 cm
h. LILA : 8 cm
i. Kaput Suksadaneum (-), Cephalhematum (-)
j. Suhu : 36,1 0C
k. Anus : berlubang
l. Perawatan tali pusat : Tali pusat di klem
Perawatan mata :Diberikan tetes mata dengan sebelumnya
dibersihkan dengan kasa steril
Perawatan inkubator : Bayi di dalam inkubator
Bayi diberikan injeksi Vitamin K 0,2 ml melalui IM di paha kiri

16
17
LAPORAN PARTUS NORMAL
“SYAIR OBSTETRI”

Nama klien : Ny. S


Status obstetri : G 1 P 0 A0
Tanggal/jam Keterangan
14 Oktober Klien datang ke rumah sakit (VK) dengan keluhan kontraksi uterus sejak
2017 pukul 07.00 WIB di usia kehamilan 32 minggu. Klien mengeluh kencang
08.00 WIB – kencang dan nyeri pada pinggang, perut, dan perineal.. Nyeri yang
dirasakan seperti berdenyut, menekan dan diremas-remas, nyeri tidak
hilang, semakin lama semakin meningkat, nyeri juga tidak hilang jika
dibawa istirahat. Skala nyeri klien 9 (rentang 0 – 10). Nyeri muncul
dengan tiba-tiba dengan durasi yang tidak menentu. Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan TD : 120/70 mmHg, nadi: 92 x/m, RR : 28 x/m, Suhu:
370C, dan His : 5 kali dalam 10 menit lamanya 50 detik. Denyut jantung
janin 144x/menit. Pemeriksaan Leopold : TFU 25 cm, janin tunggal,
letak memanjang, punggung sebelah kiri, presentasi kepala sudah masuk
dengan skore Hodge 3/5 bagian. Dilakukan pemeriksaan vaginal toucher
dengan hasil pembukaan serviks 10 cm.
14 Okotober Klien mengatakan ingin mengejan, nyeri yang dirasakan semakin kuat
2017 dan tidak tertahankan. Klien dipimpin persalinan, masuk kala II. Posisi
08.10WIB siap melahirkan dan lebih sering mengejan dengan kontraksi teratur
namun dengan power kurang. klien mengejan terputus – putus, kekuatan
mengejan rendah dan kurang bertenaga.
14 Oktober Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan. Bayi langsung
2017 menangis dengan berat badan 2400 gram, panjang badan 45 cm,lingkar
08.30WIB kepala 31 cm, lingkar dada 30 cm, APGAR score : 5-6-7. Bayi
kemudian diletakkan di perut ibu semetara ibu masih harus

18
mengeluarkan plasenta. Ibu mendapatkan injeksi oksitosin 1 ml secara
IM.
14 Oktober Plasenta lahir secara spontan. Perdarahan yang keluar 200 ml. Setelah
2017 plasenta lahir Bayi diangkat dari perut ibunya untuk dibersihkan
08.40 WIB kemudian diinjeksi IM vit K 0,5 ml di paha sebelah kiri, ditimbang dan
di ukur BB dan PB. Setelah itu bayi dipakaikan baju lalu dimasukkan ke
inkubator untuk memperoleh kehangatan.
14 Oktober Melakukan pemantauan tanda-tanda vital ibu dan perdarahan yang
2017 keluar. Pada 1 jam pertama setelah plasenta lahir dilakukan setiap 15
09.10 WIB menit dan pada 1 jam kedua dilakukan setiap 30 menit.

19
III. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. RM : 1743
Umur : 20 tahun Dx. Medis : G1P0A0 dg resiko premsture
Masalah
No Waktu Data Fokus Etiologi Paraf
Keperawatan
Kala II
1. 14 Oktober 2017 S: Nyeri akut (00132) Agens cedera Indriana
08.00 Pengkajian nyeri: biologis:
P: Klien mengatakan nyeri di area pinggang, perut, dan proses
perineal. persalinan
Q: Nyeri yang dirasakan seperti berdenyut, menekan, dan
diremas-remas.
R: Nyeri yang dirasakan berada di area pinggang, perut, dan
perineal.
S: Skala nyeri klien 9 (rentang 0 – 10).
T: Nyeri muncul dengan tiba-tiba dengan durasi yang tidak
menentu.
O:
Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri.

20
Klien terlihat gelisah menahan nyeri.
Klien tampak memegang area punggung.
Badan klien miring kanan miring kiri karena merasakan nyeri.
TD : 120/70 mmHg
N : 92 x/m
RR : 28 x/m
Suhu: 370C
His : 5 kali dalam 10 menit lamanya 50 detik
Pemerikaan dalam:
a. Pembukaan lengkap
b. Presentasi kepala
c. Bagian kepala sudah masuk 3/5 bagian
Kala III
2. 14 Oktober 2017 S: Nyeri akut bd Agens cedera biologis: Indriana
08.30 P: Klien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan ketika pelepasan plasenta (00132)
plasenta lahir
Q: Nyeri seperti disayat-sayat
R: Nyeri berada di perut dan vagina
S: Skala nyeri 6

21
T: Waktu nyeri tidak menentu, hilang timbul
O:
Plasenta lengkap
Berat ± 450 gram
Tali pusat 50 cm
Klien terlihat mengerutkan dahi dan kesakitan saat pelepasan
plasenta
Pemeriksaan fisik:
TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,60C

22
IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. RM : 1743
Umur : 20 tahun Dx. Medis : G1P0A0 dg resiko
premature

Kala II : Nyeri akut (00132) b.d Agens cedera biologis: proses persalinan
Kala III : Nyeri akut bd Agens cedera biologis: pelepasan plasenta (00132)

23
V. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. RM : 1743
Umur : 20 tahun Dx. Medis : G1P0A0 dg resiko premature

24
Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan
Kala II
1. Nyeri akut (00132) b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 Pain Management (1400)
Agens cedera biologis: menit diharapkan nyeri klien dapat berkurang dengan
1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
proses persalinan kriteria hasil:
2. Observasi reaksi nonverbal klien
1. Klien dapat berfokus pada persalinan yang
3. Anjurkan klien mengejan saat nyeri pada perut
dihadapi
meningkat
2. Klien mampu mengenali nyeri (PQRST)
4. Anjurkan klien berfokus pada proses persalinan kala II
3. Klien mampu mengenali keadaan nyeri yang
dihadapi untuk mengejan kuat

Kala III

25
1. Nyeri akut bd Agens Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10 Pain Management (1400)
cedera biologis: menit, diharapkan klien dapat memanajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
pelepasan plasenta dengan kriteria hasil:
2. Observasi reaksi verbal dan nonverbal klien
(00132) 1. Klien tahu cara menggunakan teknik relaksasi
3. Anjurkan klien relaks dan tidak mengejan saat plasenta
nafas dalam secara mandiri
akan dilahirkan
2. Klien mampu mnegenali nyeri (PQRST)
4. Anjurkan tarik nafas dalam saat nyeri
3. Klien relaks, tidak tegang
4. Secara verbal dan nonverbal tanda nyeri berkurang

26
VI. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S No. RM : 1743
Umur : 20 tahun Dx. Medis : G1P0A0 dg resiko premature

No Hari, No. Dx Implementasi Respon TTD


Tanggal,
Jam
KALA II
1. Selasa, 4 Nyeri akut Mengkaji nyeri yang klien rasakan S: Indriana
Juli 2017 (00132) b.d P: : Klien mengatakan nyeri di area pinggang, perut, dan
08.00 Agens cedera perineal.
biologis: proses Q: Nyeri yang dirasakan seperti berdenyut, menekan, dan
persalinan diremas-remas.
R: Nyeri yang dirasakan berada di area pinggang, perut,
dan perineal.
S: Skala nyeri klien 9 (rentang 0 – 10).
T: : Nyeri muncul dengan tiba-tiba dengan durasi yang
tidak menentu.
O:

27
Klien terlihat Klien tampak meringis kesakitan menahan
nyeri.
Klien terlihat gelisah menahan nyeri.
Klien tampak memegang area punggung.
Badan klien miring kanan miring kiri karena merasakan
nyeri.
2. 08.15 Mengobservasi nyeri klien secara non S:- Indriana
verbal O:
Klien terlihat Klien tampak meringis kesakitan menahan
nyeri.
Klien terlihat gelisah menahan nyeri.
Klien tampak memegang area punggung.
Badan klien miring kanan miring kiri karena merasakan
nyeri.
Klien terlihat sangat menahan nyeri
3. 08.20 Menganjurkan klien untuk mengejan S:- Indriana
saat nyeri meningkat, saat ada O: Klien tampak masih lemah dalam mengejan dan masih
dorongan dari bayi sarankan klien belum mengikuti instruksi dengan benar, namun lama
untuk mengejan tanpa menaikkan kelamaan klien dapat mengikuti instruksi dengan benar

28
pantat, tanpa bersuara dan mengejan
seerti akan BAB
KALA III
1. Selasa, 4 Nyeri akut bd Mengobservasi pelepasan plasenta S: - Indriana
Juli 2017 Agens cedera O:
08.30 biologis: Klien terlihat menahan sakit
pelepasan
plasenta (00132)
2. 08.33 Mengkaji ulang nyeri yang klien S: Indriana
rasakan saat pelepasan plasenta P: Klien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan ketika
plasenta lahir
Q: Nyeri seperti disayat-sayat
R: Nyeri berada di perut dan vagina
S: Skala nyeri 6
T: Waktu nyeri tidak menentu, hilang timbul
O:
Klien terlihat mengerutkan dahi dan kesakitan saat
pelepasan plasenta

29
3. 08.35 Menganjurkan klien tarik nafas dalam S : - Indriana
dan mengeluarkan lewat mulut, O:
anjurkan klien tidak mengejan Klien terlihat menahan nyeri, tidak mengejan.

30
VII. EVALUASI
Nama : Ny. S No. RM : 1743
Umur : 20 tahun Dx. Medis : G1P0A0 dg resiko premature

KALA Tgl/jam DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF TTD


KEPERAWATAN
II 14 Nyeri akut (00132) S :
Oktober b.d Agens cedera - Klien mengatakan nyeri dengan skala 9. Nyeri Indriana
2017 biologis: proses terasa dijalan lahir, nyeri yang dirasakan
08.35 persalinan seperti berdenyut, menekan, dan diremas-
remas. Nyeri dirasakan saat berkontraksi
O:
- Klien terlihat berusaha mengejan
- Klien terlihat menahan nyeri karena ingin
anaknya lahir
- Klien beristirahat saat tidak kontraksi
A : Masalah tidak teratasi, klien terlihat masih
merasakan sakit saat persalinan
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji respon klien
- Kaji ulang nyeri klien
- Berikan terapi non farmakologi untuk
meredakan nyeri

III 14 Nyeri akut bd Agens S : Indriana


Oktober cedera biologis: Klien mengatakan nyeri saat plasenta akan keluar
Juli pelepasan plasenta perut.
2017 (00132 O:
08.45 Klien terlihat tidak mengejan saat plasenta akan
keluar

31
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri pasien PQRST
- Anjurkan teknik nafas dalam ketika nyeri.
- Pantau TTV

32