Anda di halaman 1dari 34

PKRE

LAP
HASIL
BUMI BUMI
KIA L1 L2 BUL
IN

KEMATIAN IBU KOMPLIKASI FAKTOR RESIKO


MATERNAL PMTCT

PKO KUNJ
LAHIR HIDUP

KN NEO BAYI &


BALIT
A

KEMATIAN KEMATIAN KEMATIAN


NEONATAL DINI NEONATAL NEONATAL BAYI
LANJUT
PKRE

BUL NIF KB

IN AS

PMTCT KEK DATA DASAR


KESEHATAN
ANAK

LAHIR HIDUP

KEMATIAN KEMATIAN
NEONATAL NEONATAL
BALITA
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KIA

PuskesmTANJUNGKERTA
Tahun 2018
Bulan JANUARI
Desa AWILEGA

No KEGIATAN JUMLAH KET


A. Data Sasaran dan Demografi*
(Diisi Awal dan Akhir Tahun Kecuali ada Perubahan)
1 Jumlah Desa
2 Jumlah Penduduk Estimasi
3 Jumlah Penduduk (Hasil Pendataan)
a.Jumlah Penduduk Laki-laki
b.Jumlah Penduduk Perempuan
4 Jumlah Sasaran Bumil
5 Jumlah Sasaran Bulin
6 Jumlah Sasaran Bufas
7 Jumlah Sasaran Buteki
8 Jumlah Sasaran Neonatus
9 Jumlah Sasaran Bayi
10 Jumlah Sasaran Balita
11 Jumlah Sasaran Anak Prasekolah
12 Jumlah Sasaran WUS
13 Jumlah SD/MI
14 Jumlah SLTP/MTs
15 Jumlah SLTA/MA
16 Jumlah Total Murid SD/MI (Kls 1-Kls 6)
17 Jumlah Murid Kelas 1 SD/MI
18 Jumlah Murid Wanita kelas Kls 5 s/d Kls 6 SD/MI
19 Jumlah Total Murid SLTP/MTs (Kls 1-Kls 3)
20 Jumlah Murid Kelas 1 SLTP/MTs
21 Jumlah Murid Wanita SLTP/MTs (Kls 1-Kls 3)
22 Jumlah Total Murid SLTA/MA (Kls 1-Kls 3)
23 Jumlah Murid Kelas 1 SLTA/MA
24 Jumlah Murid Wanita SLTA/MA (Kls 1-Kls 3)
B GAMBARAN SARANA & KETENAGAAN DASAR
1 Jumlah Desa yang Melaksanakan P4K
2 Jumlah Desa yang Melmpunyai Rumah Tunggu
3 Jumlah Dokter di Puskesmas
4 Jumlah Total Bidan
a. Jumlah Total Bidan Puskesmas/Koordinator
b. Jumlah Total BidanDesa
c. Bidan Praktek Swasta Murni
5 Jumlah Bidan Desa yang tinggal di Desa
6 Jumlah Bidan Pusk/Koordinator yang terlatih APN
7 Jumlah Bidan Desa yang mampu GDON
8 Jumlah Bidan Desa yang Mempunyai KIT
9 Jumlah KIT Bidan Yang Rusak
10 Jumlah Praktek swasta SpOG
11 Jumlah Praktek swasta SpA
12 Jumlah Perawat Wanita yag aktif menolong persalinan
13 Jumlah Dukun Bayi Total
a. Jumlah Dukun Bayi Terlatih Bermitra
b. Jumlah Dukun Bayi Tidak Terlatih
14 Jumlah Dukun KIT
15 Jumlah Polindes
a. Jumlah Polindes Layak Pakai
b. Jumlah Polindes Rusak
c. Jumlah Polindes Terstandar
16. Jumlah Posyandu Keseluruhan
a. Jumlah Posyandu Pratama
b. Jumlah Posyandu Madya
c. Jumlah Posyandu Purnama
d. Jumlah Posyandu Mandiri
17 Jumlah Seluruh Kader Posyandu
a. Kader Aktif
b. Kader tidak aktif
18 Jumlah KPKIA Aktif
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL CARE
TAHUN : 2018
KABUPATEN : SUMEDANG
PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN : JANUARI

Mempunyai Buku KIA K1 K4 TT 1 TT 2


Jumlah
Jumlah Sasaran
NO DESA Ibu Murni Akses
Penduduk PKO
Hamil Bln Bln Bln Bln
Bln ini Kum % Bln ini Kum % Bln ini Kum % Bln ini Kum %
lalu lalu lalu lalu
Bln Bln
Bln ini Kum % Bln ini Kum %
lalu lalu

1 Catlia 901 17 3 0 2 2 11.8 0 2 2 11.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 11.8 0 1 1 5.88


2 Arimbi 754 14 3 0 1 1 7.14 0 1 1 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 7.14 0 0 0 0
3 Silih Asih 724 14 3 0 3 3 21.4 0 3 3 21.4 0 0 0 0 0 2 2 14.3 0 3 3 21.4 0 0 0 0

JUMLAH 2379 45 9 0 6 6 13.3 0 6 6 13.3 0 0 0 0 0 2 2 4.44 0 6 6 13.3 0 1 1 2.22


BUMIL 2

BULIN

BUMIL 2

BUMIL 2
KIE KB
TT 5 FE 1 FE 3 BUMIL Deteksi Faktor Resiko Deteksi Risti Maternal Rujukan Risti Maternal
Oleh Nakes Oleh Masyarakat
Bln Bln Bln Bln
Abs % lalu
Bln ini Kum %
lalu
Bln ini Kum % Abs % Bln Bln Bumil Bulin Bufas Bln ini
lalu
Kum %
lalu
Bln ini Kum %
Bln ini Kum % Bln ini Kum %
lalu lalu
0 0 0 2 2 13 0 0 0 6 2 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 21 0 0 0 14 1 21 0 1 1 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 3 15 0 2 2 15.38 3 15 0 3 3 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 6 6 16 0 2 2 9.30 6 16 0 4 4 44.44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN : 2018
KABUPATEN : SUMEDANG
PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN :JANUARI

Tempat
Jumlah Jumlah Jumlah Persalian Oleh Nakes Persalian Oleh Non Nakes Persalian Seluruhnya Vitamin A Nifas
Bersalin
NO DESA Penduduk Ibu Ibu Non
Bln lalu Bln ini Kum % Bln lalu Bln ini Kum % Bln lalu Bln ini Kum % Fasilitas Bln lalu Bln ini Kum %
Bersalin Nifas Fasilitas

1 Catlia 901 16 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Arimbi 754 14 13 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00
3 Silih Asih 724 13 13 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00

JUMLAH 2379 43 42 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00


CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS CAKUPAN PENANGANAN JUMLAH KEMATIAN IBU
KF 1 KF 2 KF 3 KOMPLIKASI Sebab Kematian Ibu
Ibu

PARTUS LAMA
PERDARAHAN
Jumlah
Melahir

LAIN LAIN
ABORTUS
INFEKSI
Kemati
kan

HDK
Bln lalu Bln ini Kum % Bln lalu Bln ini Kum % Bln lalu Bln ini Kum % Bln lalu Bln ini Kum % an Ibu
Hidup

0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 12.5 0 0 0 33.33 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 7.6923 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 8.333 0 0 0 8.333 0 1 1 7.6923 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 9.5238 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN : 2018
KABUPATEN : SUMEDANG
PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN : JANUARI

KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT PUS


KB AKTIF PUS 4 T
MISKIN PENERIMAAN PENGELUARAN SISA
BERKB
BERKB
Jumlah
Jumlah Jumlah

ABSOLUT
NO DESA PUS

Bln lalu

Bln lalu

Bln lalu
Bln ini

Bln ini

Bln ini
PUS PUS 4 T

KONDOM

KONDOM

KONDOM
Kum

Kum

Kum

IMPLAN

IMPLAN

IMPLAN
Miskin

SUNTIK

SUNTIK

SUNTIK
%

IUD

IUD

IUD
PIL

PIL

PIL
ABS % ABS %

1 Catlia 122 22 113 92.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


2 Arimbi 110 15 90 81.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Silih Asih 139 31 109 78.4 0 0 0 0 0 0 0 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 371 37 0 312 84.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO

16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
BULAN
TAHUN

1 Catlia
2 Arimbi
PUSKESMAS

3 Silih Asih

JUMLAH
DESA
:

Alamat
: 2018

Umur Ibu Tahun

0
Alamat
: TANJUNGKERTA

GPA Ke

Jarak Kehamilan Tahun

Pekerjaan Suami

Tanggal Kematian

Umur Kawin Tahun

Frekuensi ANC

Normal

Risti
DIAGNOSA

SD

SMP

SMU
PENDIDIKAN IBU

IT

Perdarahan

Eklamsi

Infeksi
SEBAB KEMATIAN

Lain-Lain

Rumah

Bidan/Pol

Pusk
TEMPAT KEMATIAN

Rs

Memutuskan

Transportasi

Dilayani

Dr

Bid

Paraji

Lain-Lain
TIGA TERLAMBAT PENOLONG KELAHIRAN

Bumil

Bulin
STATUS
KEMATIAN

Bufas
KOMPLIKASI MATERNAL TAHUN 2018

PUSKESMAS :
BULAN :
P
P
E JUMLAH PENANGANAN KASUS KOMPLIKASI KETERANGAN
E
K
N PERDARAHAN PERVAGINAM
E
U D
R
M I INTRA INFE
J ANTEPARTUM POSTPARTUM ANCAM
U D PARTU KSI
A AN
R I K M DALA
NO NAMA ALAMAT GPA A PERSALI DISTOS DITANG DIRUJU
K HB < 8 P HDK M
N NAN IA ANI K
I A D PLA KELAINA KEHA
RETEN PREMAT
B N SEN ANTON SUB N MILA
S ROBEK SIO UR
U ABORT TA IA INVOLUSI PEMBEKU N
U AN PLASE
I PRE SOLUSIO UTERI UTERI AN
A PLASENT NTA
B VIA DARAH
M A
U
I
1 X
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0
DETEKSI FAKTOR RESIKO MATERNAL TAHUN 2017

PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
BULAN :JANUARI

P
P
E
E JUMLAH PENEMUAN KASUS FAKTOR RESIKO KELOMPOK SASARAN
KETERANGAN
K
N
E
U D D
R
M I I D
J A
U D TB < 145 Sedang/ Rwyt Kelai B B B T I
A Primi n Rwyt Rwyt Rwyt Kelai Kelaina
R I K cm/ pernah Persalian nan u u u A R
NO NAMA ALAMAT GPA A < 20/ Anak Jarak e kehamil Nifas dgn Peny nan n Letak
K E kelainan menderita dgn Jumla m l f N U
N >35 > 4 < 2 th m an Komplik Kelua Besar &
I A K panggul/ penyakit Komplika h i i a G J
B N th i Buruk asi rga Janin Posisi
S tl blk kronis si Janin l n s A U
U a
U N K
I I
A
B
M
1 Ny.Siti barokah cihayam 20 100 buruh U
sd v v v v
I
2 Ny.Siti aisah sampora 34 320 buruh sd v v v v v
3 Ny.Anih sampora 40 320 buruh smp v v v
4 Ny.Desi sampora 24 100 kary.swasta PT v v v
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 54
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL INTEGRASI TERKINI

PUSKESMAS :TANJUNGKERTA
BULAN :JANUARI
TAHUN :2018

Pencegahan Malaria Dalam Pencegahan Kecacingan Pencegahan IMS PKRE


Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT) Kehamilan (PMDK) Dalam Kehamilan Dalam Kehamilan

Puskesmas Rumah Sakit Laboratorium Puskesmas Laboratorium Puskesmas Laboratorium Puskesmas Puskesmas
NO DESA
Ibu hamil
Rujukan Memberik Ibu Hamil Ibu Hamil
Menjadi Melakukan Ibu Hamil kasus Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Melakukan
Odha Ibu Bayi an diperiksa diperiksa
Jejaring Konseling yang PMTCT Seropositif Seropositif diperiksa diperiksa pelayanan
jejaring Seropositif Seropositif Pelayanan darah Ankylostom
PMTCT PMTCT dikonseling yang Malaria Ankylostoma Sifilis Hepatitis PKRE
PMTCT PMDK Malaria a
ditangani
1

NIHIL
2
3
4
5
6
7
Jumlah
LAPORAN KEK LILA

BULAN JANUARI
PUSKESMAS TANJUNGKERTA

HB PADA
BB (GR) HB POST PENOLONG
UKURAN SAAT FREKUEN TANGGAL JENIS
NO NAMA/KK UMUR GPO ALAMAT PB (CM) PARTUM PERSALINA KET
LILA(CM) HAMIL (GR SI ANC PERSALINAN KELAMIN
BAYI (GR%) N
%)
1 Ny.siti barokah 20 100 22 cm 11,3 gr% 1x cihayam
2 Ny.Siti aisah 34 320 22,5 cm 9,3 gr% 1x sampora
DATA DASAR KESEHATAN ANAK

TAHUN 2018
PUSKESMAS TANJUNGKERTA
(Laporan Tahunan)
DATA SASARAN
∑ Sasaran Anak
∑ Sasaran bayi (0 - ∑ Sasaran bayi (12
Sekolah (60 - 72 Sasaran Remaja ∑ Siswa ∑ Sekolah
11 BLN) - 59 BLN)
∑ BLN)
NO DESA
Penduduk 10-14 Tahun 15- < 18 Tahun Kelas 1
Kelas 1 Kelas 1
L P JML L P JML L P JML TK/RA SMA/MA/ TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/
SD/MI SMP/MTs
SMK SMK
L P JML L P JML
1 Catlia 859
2 Arimbi 695
3 Silih Asih 691
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 2245
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2018
KABUPATEN : SUMEDANG
PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN : JANUARI

JUMLAH SASARAN CAKUPAN KN

KN 1 KN LENGKAP
NO NAMA DESA
NEO BAYI ANAK PKN APRAS
Bln lalu Total L Bln Ini Total L Kumulatif Total L Bln lalu Total Bln Ini Total L Kumulatif Total L
% %
&P &P &P L&P &P &P
L P L P L P L P L P L P
1 Catlia 15 15 60 2 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Arimbi 13 13 51 2 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Silih Asih 13 13 49 2 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

JUMLAH 41 41 160 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0
KASUS BBLR Cakupan neonatus komplikasi yang ditangani Rujukan Neonatus
Bln lalu Total Bln Ini Total Kumulatif Total Bln lalu Total Bln Ini Total Kumulatif Total Bln lalu Total Bln Ini Total Kumulatif Total
% % %
L P L&P L P L &P L P L&P L P L & P L P L &P L P L& P L P L&P L P L &P L P L&P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ Balita Baru
Cakupan Anak prasekolah ( 60-71 Bulan) dilayani SDIDTK
Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Pelayanan Anak Balita (13-59 bulan)
min 2 x/thn
punya Buku KIA

Bln lalu Total L Bln Ini Total L Kumulatif Total L Bln lalu Total Bln Ini Total L Kumulatif Total Bln Bln Bln lalu Total Bln Ini Total Kumulatif Total
% % Kum %
L P &P L P &P L P &P L P L&P L P &P L P L&P lalu Ini L P L&P L P L&P L P L&P
0 0 0 0 1 1 0 1 1 6.67 0 0 0 2 1 3 2 1 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 2 3.92 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 1 2 3 6.12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 1 0 1 1 2.44 0 0 0 4 4 8 4 4 8 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA DASAR CAKUPAN IMUNISASI

TAHUN : 2018
BULAN : JANUARI
PUSKESMAS : TANJUNGKERTA

DATA CAKUPAN PROGRAM


CAKUPAN VIT K CAKUPAN HB 0 CAKUPAN CAMPAK
NO NAMA DESA SASARAN
Bln lalu Total L Bln Ini Total Kumulatif Total Bln lalu Total Bln Ini Total L Kumulatif Total Bln lalu Total L Bln Ini Total Kumulatif Total
% % %
L P &P L P L&P L P L&P L P L&P L P &P L P L&P L P &P L P L&P L P L&P
1 Catlia 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 6.67
2 Arimbi 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Silih Asih 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 2.5
PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN : JANUARI

JML LAHIR HIDUP JML LAHIR MATI JML IUFD

SASARAN

Total L & P

Total L & P

Total L & P
Bln lalu Bln Ini Kum Bln lalu Bln Ini Kum Bln lalu Bln Ini Kum
NO NAMA DESA LAHIR
HIDUP
L P JML L P JML L P L P JML L P JML L P L P JML L P JML L P

1 Catlia 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Arimbi 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Silih Asih 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN NEONATAL

PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN : JANUARI
KEMATIAN NEONATAL DINI
KEMATIAN 0 -6 HARI PENYEBAB KEMATIAN 0 - 6 HARI

Total L & P
Bln lalu Bln Ini Kum BBLR ASFIXIA TN SEPSIS KEL KONGINETAL IKTERUS LAIN LAIN
NO NAMA DESA

BL BL BL BL BL BL KUM BL BL
L P JML L P JML L P KUM KUM KUM BL BL KUM L P KUM L P KUM
LL INI LL INI LL INI LL INI LL INI
1 Catlia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Arimbi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Silih Asih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN NEONATAL LANJUT 7 - 28 Ha

PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN : JANUARI
KEMATIAN NEONATAL LANJUT
KEMATIAN 0 -6 HARI PENY

Total L & P
Bln lalu Bln Ini Kum BBLR ASFIXIA
NO NAMA DESA

BL BL BL BL
L P JML L P JML L P KUM KUM
LL INI LL INI
1 Catlia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Arimbi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Silih Asih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATAL LANJUT 7 - 28 Hari

PENYEBAB KEMATIAN 0 - 6 HARI

TN SEPSIS KEL KONGINETAL IKTERUS LAIN LAIN

BL BL KUM BL BL
KUM BL BL KUM L P KUM L P KUM
LL INI LL INI LL INI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BAYI 29 Hari s/d 11 BULAN

PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN : JANUARI
KEMATIAN BAYI
KEMATIAN BAYI 29 Hari s/d 11 Bulan PENTEBAB KEMATIAN BAYI 29 Hari s/d 11 Bulan

Total L & P
Bln lalu Bln Ini Kum PNEUMONIA DIARE KEL SAL CERNA TETANUS KEL SYARAF LAIN LAIN
NO NAMA DESA
BL BL BL BL BL BL BL BL BL BL BL BL
L P JML L P JML L P KUM KUM KUM KUM KUM KUM
LL INI LL INI LL INI LL INI LL INI LL INI
1 Catlia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Arimbi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Silih Asih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIAN BALITA 12 BULAN s/d 59 BULAN

PUSKESMAS : TANJUNGKERTA
DESA : AWILEGA
BULAN : JANUARI
KEMATIAN BALITA
KEMATIAN BALITA BALITA 12 BULAN s/d 59 BULAN PENYEBAB KEMATIAN BALITA BALITA 12 BULAN s/d 59 BULAN

Total L & P
Bln lalu Bln Ini Kum ISPA DIARE MALARIA CAMPAK DBD LAIN LAIN
NO NAMA DESA

L P JML L P JML L P BL LL BL INI KUM BL LL BL INI KUM BL LL BL INI KUM BL LL BL INI KUM BL LL BL INI KUM BL LL BL INI KUM

1 Catlia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Arimbi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Silih Asih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KEMATIAN NEONATAL BAYI DAN BALITA TAHUN 2017

PUSKESMAS :
BULAN :
A. DATA KEMATIAN NEONATAL DINI (0-29 HARI)
PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG KELAHIRAN
ANAK PEKERJAAN TGL
NO NAMA ALAMAT UMUR
KE AYAH KEMATIAN Tetanus
Kel RUM BID/P Perjalan DOKT
SD SMP SMA PT BBLR Asfiksia Neonatoru Sepsis Ikterus Lain- Lain PUSK RS BIDAN PARAJI LAIN 2
Kong AH OL an ER
m

BAYI (29 HARI- 11 BULAN)


PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG KELAHIRAN
ANAK PEKERJAAN TGL
NO NAMA ALAMAT UMUR Pneum Kel Sal Kel RUM BID/P Perjalan DOKT
KE AYAH KEMATIAN SD SMP SMA PT Diare Tetanus Campak Lain- Lain PUSK RS BIDAN PARAJI LAIN 2
onia Cerna Syaraf AH OL an ER

LITA (12 BULANI- 59 BULAN)


PENDIDIKAN IBU PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN PENOLONG KELAHIRAN
ANAK PEKERJAAN TGL
NO NAMA ALAMAT UMUR RUM BID/P Perjalan DOKT
KE AYAH KEMATIAN SD SMP SMA PT ISPA Diare Malaria Campak DBD Lain- Lain Lain- Lain PUSK RS BIDAN PARAJI LAIN 2
AH OL an ER
Deteksi Risti Neonatal
Puskesmas :
Bulan :

Neonatal Lanjut
Neonatal Dini Neonatal Dini (
Kasus Risti Neonatal Dini Kasus Risti Neonatal Dini ( 8- Kasus Risti Neonatal Lanjut Ket
( 0- 3 Hr) 4- 7 Hr)
28 Hr)

No DESA

Hyperbilirubin

Hyperbilirubin

Hyperbilirubin
Tdk MTBM

Tdk MTBM

Tdk MTBM
Lain Lain

Lain Lain

Lain Lain

ditangani
Asfiksia

Asfiksia

Asfiksia
MTBM

MTBM

MTBM

dirujuk
BBLR

BBLR

BBLR
1 Catlia 0 0 0
2 Arimbi 0 0 0
3 Silih Asih 0 0 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 2 0 2
Kunjungan bayi sakit dan balita sakit
Puskesmas :TANJUNGKERTA
Bulan :JANUARI
Kunjungan Bayi
Kasus Bayi Risti Keterangan Kunjungan Balita Sakit Kasus Bayi Risti Keterangan
Sakit

Tdk MTBS

Tdk MTBS
Pneumonia

Pneumonia
Lain Lain

Lain Lain
No DESA

ditangani

ditangani
Aspirasi

Aspirasi
dirujuk

dirujuk
MTBS

MTBS
BGM

BGM
Diare

Diare
1 Catlia 0 2 2 2 3 3 3 0
2 Arimbi 0 3 3 3 2 2 2 0
3 Silih Asih 0 2 2 2 2 2 2 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 7 7 7 7 7 7 0
PROVINSI
KABUPATEN
TAHUN (s/d bulan)
FORM 5 (Antenatal Terpadu)
Integrasi Program
Hb KEK Protein Urin Gula Darah
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamil TB dalam Kehamilan
Ibu Hamil HIV Ibu
Ibu Ibu
NO POSYANDU Ibu Ibu (+) Hamil Ibu
KEK Ibu Ibu Hamil Hamil Ibu
Anemia Anemia Hamil Hamil Ibu Diperiks Ibu Hamil
Diperiks Diperiks (LILA Diperiks Positif Diperiks Positif Hamil Hamil
(8-11 (<8 Datang ditawark Hamil di Hasil Tes Mendap Persalin Persalin Mendap a Hamil
Mendap Hamil
Hasil Obat **
a Hb a LILA <23,5 a (+) a (+) dengan an Tes Tes HIV HIV (+) at ART an atkan atkan diperiks
mg/dl) mg/dl) an Mikrosk Malaria Dahak
cm) HIV (+) HIV Perabdo Kelamb Kina/A a Dahak
Pervagin opis/RD TB (+)
minal u CT
am T
(SC)
1 Catlia 2 0 2 0
2 Arimbi 1 0 1 1
3 Silihasih 3 3 3 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH
Lanjutan FORM 5
Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan Kehamilan Kehamilan Jumlah
Puskesma Jumlah Jumlah
Jumlah suami/kel
s yang ibu hamil bidan
Kelas Ibu uarga
NO POSYANDU
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksan yang yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil akan mengikuti melakuka
diperiksa Hasil Tes yang mengikuti
Ankylost Ankylost diobati diobati Hepatitis Hepatitis diobati kelas ibu terbentuk Kelas Ibu Kelas Ibu n Kelas
IMS IMS (+) Hamil Hamil Ibu Hamil
oma oma (+) B B (+) Hamil

1 Catlia 1 1 5 5 1
2 Arimbi 3 3 1
3 Silihasih 6 6

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 8 8 2
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN :
PUSKESMAS :
BULAN :

Jenis Kekerasan ∑

∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking LAPAS/R
∑ SLB LAPAS/R
UTAN
NO DESA Yang UTAN
0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 Dibina ANAK
Yang
bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn Yang
Dibina
Dibina
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Catlia 0
2 Arimbi 3
3 Silih Asih 0
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
DATA SUBDIT USIA KESEHATAN REPRODUKSI BULAN JANUARI TAHUN 2018
Puskesmas Tanjungkerta
Pelayanan Keluarga Berencana Peserta KB Aktif Jumlah Peserta KB Paska Persalinan

NO PROVINSI Jml Jml KB


PUS 4 T Komplika Efek
Kegagalan Drop Out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Peserta Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Paska
ber KB si Samping
KB Aktif Persalinan

1 Catlia 1
2 Arimbi 0
3 Silih Asih
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Mengetahui Kepala Bidang KESGA
Kepala Seksi KIA Dinas Kesehatan Kab Sumedang
Dinas Kesehatan Kab Sumedang

Uyu Wahyudin,SKM,MKM
Agnia Restu S.AMKeb,SKM NIP.19580829 198412 1 003
NIP.19641212 198312 2 001