Anda di halaman 1dari 20

Status Psikiatri

Nama : Nia Vebriyani


FK UKRIDA Jakarta
NIM : 11.2016.119
Tanda Tangan:
Dokter Pembimbing :
Dr.dr. Suzy Yusna Dewi,Sp. KJ(K)
..................................
Status Psikiatri

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Usia : 30 tahun
Tempat / tanggal lahir : Tangerang, 10 februari 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Bangsa / Suku : Sunda
Alamat : Salembaran RT 06/10, Salembaran Jaya
Dokter yang merawat : dr. Ismoyawati Putri, Sp.KJ
Masuk RS tangga l : 11 Februari 2018
Ruang Perawatan : Mawar
Rujuka /datang sendiri / keluarga : Datang diantar keluarga

II. RIWAYAT PSIKIARTIK


Autoanamnesis :
 Tanggal 11 Februari 2018, pk 20.15 WIB, di IGD Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto
Heerdjan
 Tanggal 13 Februari 2018, pk 16.10 WIB, di bangsal mawar Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 14 Februari 2018, pk 17.30 WIB, di bangsal mawar Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 19 Februari 2018, pk 16.00 WIB, di bangsal mawar Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan
 Tanggal 20 Februari 2018, pk 11.40 WIB, di bangsal mawar Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan

2
 Tanggal 21 Februari 2018, pk 17.30 WIB, di bangsal mawar Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :
 Tanggal 11 Februari 2018 pk 21.00 WIB dengan keluarga pasien di IGD Rumah Sakit
Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke IGD RSJ Dr. Soeharto Heerdjan diantar oleh suami dan tante
nya karena marah – marah dan keluar rumah tanpa busana sejak 2 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk dan keluar
rumah tanpa busana sejak 2 hari SMRS. Pasien mengamuk hingga hingga merusak kaca
lemari dan jendela rumahnya. Pasien mengamuk tidak sampai melukai orang sekitar.
Pasien tidak mengenakan busana karena menurut pasien, badannya terasa panas.
Sehingga lebih nyaman jika pakaian dibuka. Pasien merasa kecewa dengan kakak nya
yang sudah menjual rumah ibunya, karena menurutnya rumah itu adalah rumah miliknya.
3 hari SMRS, pasien merasa gelisah dan sering menangis. Pasien merasa seperti
ada yang mengejarnya dan ada bayangan putih yang mengawasinya kemanapun dia pergi.
Pasien sudah jarang makan hanya minum sedikit. Pasien tidak ada keinginan mandi,
sehingga suami pasien harus memandikannya. Pasien juga tidak mau keluar rumah sama
sekali dan hanya berdiam diri dikamarnya. Pasien merasa badannya sangat lemas dan
malas melakukan aktivitas.
1 bulan SMRS, pasien mendengar suara neneknya yang mengatakan bahwa ia
menolak rezeki. Pasien sering menangis dan tidak mau makan nasi, pasien hanya mau
makan bubur. Pasien mengatakan kepada suaminya bahwaperutnya terasa panas sehingga
pasien sering berendam dikali atau di bak mandi pukul 02.00 WIB. Pasien sering
menjambak rambut, kemudian mencabuti rambutnya satu persatu dan menggaruk seluruh
badannya hingga terluka. Pasien juga sering moncolok mulutnya sendiri hingga muntah.

3
3 bulan SMRS, pasien mengurung diri dirumah, pasien juga jadi lebih pendiam
dan sering melamun. Menurut keluarga, pasien terlihat sering berbicara sendiri, pasien
tak memiliki semangat hidup, dan pasien selalu mengatakan ingin mati saja. Pasien sudah
jarang makan, pasien sudah sulit mengurus anaknya, sehingga anaknya dititipkan ke
mertuanya. Pasien sering kesakitan perut, merasa perutnya terasa sangat panas.
Pasien merupakan anak kesayangan orang tuanya, pasien mengatakan sering
merasa sedih dan kepikiran setelah ibunya meninggal 1 tahun yang lalu. Pasien menjual
rumah miliknya sebelumnya demi pengobatan ibunya yang menderita gagal ginjal. Pasien
merasa sedih karena yang merawat ibunya hanya dia dan suaminya. Pasien sudah tidak
bekerja, namun masih melakukan aktivitas dirumah seperti mencuci, menyapu, merawat
keluarga, pasien juga masih mampu merawat ibunya yang sakit sebelum ibunya
meninggal. Pasien malas keluar rumah. tidak pernah mendengar bisikan atau suara-suara
yang mengganggunya, juga tidak pernah melihat sesuatu yang tidak dilihat orang.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien baru pertama kali ini datang untuk mengatasi masalah gangguan jiwa.
2. Riwayat Gangguan Medik
4 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RS di daerah Tawang dengan keluhan
sakit perut, dan dirawat hingga lebih dari 3 kali dengan keluhan nyeri ulu hati dan
didiagnosa oleh dokter dengan gastritis. 2 bulan yang lalu pasien dirawat di RS Mitra
Husada sebanyak 2 kali. Pasien mengkonsumsi obat syrup polysilane 1x/hari sebelum
makan jika mengalami keluhan nyeri ulu hati. Pasien tidak mempunyai riwayat
kejang, kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan adanya pingsan atau
penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan NAPZA dan alkohol. Pasien mengaku
tidak mengkonsumsi rokok.

4
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit

Feb 2017 Nov 2017 Jan 2018 Feb 2018

Tingkat Waktu
Keparahan
Gangguan

Februari 2017

- Pasien tampak sedih


- Pasien tidak bekerja
- Pasien mampu merawat diri dan keluarga
- Nafsu makan mulai menurun
- Pasien tidak melakukan pengobatan apapun pada saat ini, karena menurut pasien, pasien
masih merasa baik-baik saja.

November 2017

- Pasien mengurung diri dirumah


- pasien juga jadi lebih pendiam
- sering melamun.
- Menurut keluarga, pasien terlihat sering berbicara sendiri, pasien tak memiliki semangat
hidup, dan pasien selalu mengatakan ingin mati saja.
- Menurut keluarga pasien, pasien tidak melakukan pengobatan apapunpada saat ini.

5
Januari 2018

- Pasien mendengar suara neneknya yang mengatakan bahwa ia menolak rezeki.


- Pasien jarang makan.
- Perutnya masih terasa panas sehingga pasien sering berendam dikali atau di bak mandi
pukul 02.00 WIB.
- Pasien sering menjambak rambut, kemudian mencabuti rambutnya satu persatu dan
menggaruk seluruh badannya hingga terluka.
- Pasien juga sering moncolok mulutnya sendiri hingga muntah.
- Pasien dirawat di RS Mitra Husada sebanyak 2 kali dengan keluhan nyeri ulu hati, dan
mual muntah.

Februari 2018

- Waham (+)
- Pasien tampak irritable (+)
- Daya nilai sosial terganggu
- Pasien merasa gelisah dan sering menangis.
- Pasien sudah jarang makan hanya minum sedikit.
- Hilang minat (+)
- Pasien juga tidak mau keluar rumah sama sekali dan hanya berdiam diri dikamarnya.
- Pasien merasa badannya sangat lemas dan malas melakukan aktivitas.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Pasien merupakan anak yang
direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung
menangis. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal
(keluarga pasien tidak tahu).
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak anak seusianya.

6
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan berbicara, berjalan, bergerak
motorik maupun sensorik.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang pemalu dan pendiam sehingga dia kurang mudah
bergaul dengan teman-temannya. Tante pasien mengatakan pasien merupakan
pribadi yang tertutup dan menarik diri. Pasien tidak memiliki teman dekat. Pasien
tidak ada keluhan mengikuti pelajaran sewaktu pasien sekolah, patuh, rajin
belajar, dan selalu mengerjakan tugas sekolah.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien masih menjadi anak yang menutup diri dan pendiam. Pasien juga mulai
bisa pergi bersama teman – teman sebayanya.
4. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien kelas 3 SMP, namun tidak sampai lulus karena masalah
biaya. Pasien tidak terlalu berprestasi di sekolahnya.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja sejak 4 tahun yang lalu. Pasien sebagai ibu rumah tangga.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengaku agamanya adalah Islam tetapi dia jarang beribadah dan sholat,
namun pernah sesekali ikut pengajian.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien sudah menikah. Menikah 1x. Menikah usia 16 tahun. Tidak ada masalah
dalam perkawinan
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat oleh
tindak pidana.

7
E. RIWAYAT KELUARGA (Empat generasi)
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Ia tinggal dikost bersama
dengan suami dan anaknya. Namun, sejak 2 bulan yang lalu anaknya diinapkan ke rumah
mertuanya karena pasien sakit dan tidak sanggup merawat anaknya.
Genogram keluarga Ny. Y

Keterangan :
Pasien = perempuan = laki - laki

F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal serumah (kost) dengan suami dan anaknya, pasien merupakan
orang yang pendiam, dan memiliki pribadi yang tertutup. Jika ada masalah jarang
bercerita dengan tetangga, keluarga, bahkan suami. Pasien sebagai ibu rumah tangga,
mengurus pekerjaan rumah, mengurus suami dan anaknya. suami pasien bekerja sebagai
buruh di pabrik sedotan, dan gajinya cukup untuk memenuhi kebutuan pangan keluarga.

8
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 11 Februari 2018, pk 20.15 WIB)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan usia 30 tahun, tampak sesuai dengan usianya, memakai
baju warna gelap (cokelat), tampak tidak terawat, kesan gizi kurang. Pasien tidak
melakukan kontak mata yang dalam.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien berbaring sambil memegang perut dan
hipoaktif
b. Selama wawancara : hipoaktif, pasien berbaring dengan gelisah
disamping pemeriksa, dan tampak lemas
c. Sesudah wawancara : pasien masih berbaring sambil memegang perut,
dan hipoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
5. Pembicaraan :
 Cara berbicara : spontan, volume kecil, artikulasi tidak jelas, intonasi rendah.
 Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. ALAM PERASAAN
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :(+) halusinasi auditorik dan (+) halusinasi visual
2. Ilusi :(-) Tidak ada
3. Depersonalisasi :(-) Tidak ada
4. Derealisasi :(-) Tidak ada

9
D. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : baik (pasien tau nama presiden Indonesia)
3. Kecerdasan : baik (pasien dapat menghitung, membaca dan menulis)
4. Konsentrasi :konsentrasi cukup (saat diminta untuk menjawab
perhitungan tanpa kertas, pasien mampu menjawab dengan tepat)
5. Perhatian : perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
6. Orientasi :
a. Waktu : baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat : baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RS Jiwa
Grogol)
c. Orang : baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda)
7. Daya ingat:
a. Jangka panjang :baik (pasien mengingat nama ayah dan ibunya).
b. Jangka pendek :baik (pasien mengingat menu makan pagi dan siang)
c. Segera :baik (Saat diakhir wawancara, pasien masih dapat
mengingat nama dokter muda)
8. Pikiran abstrak : baik (pasien dapat membedakan menggolongkan buah
buahan, seperti apel dan jeruk dengan baik )
9. Visuospasial : baik ( pasien mampu menggambar segitiga yang
diinstruksikan oleh dokter muda)
10. Kemampuan menolong diri : tidak baik (makan perlu disuruh, dimandikan, buang
air kecil dan BAB bisa sendiri, berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : (-)

10
2. Isi pikir
a. Waham : Ada (merasa ada bayangan putih yang selalu
mengikutinya)
b. Preokupasi : Ada (ingin mati saja)
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS

Terganggu. Karena pasien mengamuk dan merusak barang saat mengamuk.

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :terganggu
2. Uji daya nilai :terganggu
3. RTA :terganggu
H. TILIKAN
Derajat I Pasien tidak tahu jika dia mengalami gangguan jiwa
I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya Pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan terbuka seakan
akan memang hal itu yang ia rasakan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:
o Kesan gizi : kurang
o Kesadaran : kompos mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah : 93/64 mmhg
o Nadi : 98x/menit
o Suhu : 36,50C
o Pernapasan : 20x/menit
 Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok

11
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (+) ulu hati, hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus meningkat
 Ekstremitas : akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik, vulnus laseratum di kedua
tungkai bawah, dan lengan bawah kiri.
B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : tidak terganggu
12
 Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemerikasaan lab darah rutin dalam batas normal
- USG : Gastritis

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk dan keluar
rumah tanpa busana sejak 2 hari SMRS. Pasien mengamuk hingga hingga merusak kaca
lemari dan jendela rumahnya. Pasien mengamuk tidak sampai melukai orang sekitar.
Pasien tidak mengenakan busana karena menurut pasien, badannya terasa panas. 3 hari
SMRS, pasien merasa gelisah dan sering menangis. Pasien merasa seperti ada yang
mengejarnya dan ada bayangan putih yang mengawasinya kemanapun dia pergi. Pasien
sudah jarang makan hanya minum sedikit. Pasien sudah kehilangan minat, Pasien juga
tidak mau keluar rumah sama sekali dan hanya berdiam diri dikamarnya. Pasien merasa
badannya sangat lemas dan malas melakukan aktivitas. 1 bulan SMRS, pasien mendengar
suara neneknya yang mengatakan bahwa ia menolak rezeki. Pasien sering menangis dan
tidak mau makan nasi, pasien hanya mau makan bubur. Pasien mengatakan kepada
suaminya bahwa perutnya terasa panas sehingga pasien sering berendam dikali atau di
bak mandi pukul 02.00 WIB. Pasien sering menjambak rambut, kemudian mencabuti
rambutnya satu persatu dan menggaruk seluruh badannya hingga terluka. Pasien juga
sering moncolok mulutnya sendiri hingga muntah.
3 bulan SMRS, pasien mengurung diri dirumah, pasien juga jadi lebih pendiam
dan sering melamun. Menurut keluarga, pasien terlihat sering berbicara sendiri, pasien
tak memiliki semangat hidup, dan pasien selalu mengatakan ingin mati saja. Pasien sudah
jarang makan, pasien sudah sulit mengurus anaknya, sehingga anaknya dititipkan ke
mertuanya. Pasien sering kesakitan perut, merasa perutnya terasa sangat panas.
Pasien merupakan anak kesayangan orang tuanya, pasien mengatakan sering
merasa sedih dan kepikiran setelah ibunya meninggal 1 tahun yang lalu. Sekitar 10 tahun

13
yang lalu pasien merasa sangat sedih karena kehilangan ayahnya. Karena menurut pasien,
ayah nya adalah sosok yang sangat dia sayangi, sehingga merasa sangat tertekan saat
kehilangan ayahnya.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan tidak terawat, hipoaktif,
mood hipotim. Terdapat waham dan halusinasi. Pada pemeriksaan penunjang dari hasil
USG didapatkan adanya gastritis.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : - termasuk gangguan kejiwaan, karena:

 Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas : gangguan fungsi sosial


(menarik diri dari lingkungan), dan kebutuhan (tidak mau makan dan
mandi)
 Distress : marah-marah, merusak kaca lemari dan kaca jendela,
mendengar suara-suara, melihat sosok yang tidak dilihat orang lain.
 tidak termasuk gangguan non-organik, karena:
o Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti
o Tidak ada gangguan kesadaran neurologis

- termasuk gangguan psikotik, karena:

 Halusinasi auditorik : sering mendengar suara bisikan


 Halusinasi visual : melihat gurunya yang telah meninggal
- diagnosis kerja adalah Skizofrenia Paranoid karena :
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia
 Terdapat halusinasi auditorik dan visual
 Perilaku yang kacau

Aksis II :Didapatkan pasien mengalami ciri kepribadian Skizoid.

Karena pasien memenuhi kriteria gangguan kepribadian skizoid yaitu pasien


menarik diri dari kehidupan sosial, pribadi yang pendiam, menunjukkan sifat

14
menjauh dan menyendiri dan tidak bersosialisasi. Pasien juga tidak memiliki
teman dekat.

Aksis III : Kondisi medis umum, pasien menderita gastritis kronis yang sudah terjadi sejak
4 tahun yang lalu.

Aksis IV : Primary support group, pasien merasa sedih atas kehilangan kedua orang tuanya,
dan kecewa atas tindakan kakaknya yang menjual rumah orang tuanya.

Aksis V :GAF current: 30 - 21 perilaku sangat dipengaruhi oleh waham, terdapat


gangguan komunikasi (pasien tampak diam, murung, preokupasi ingin mati saja),
terdapat gangguan daya nilai (menelantarkan anak, tidak mengurus rumah),
terdapat ketidakmampuan untuk berfungsi pada semua area (mengurung diri
dirumah sepanjang hari, tidak punya pekerjaan, tidak melakukan aktivitas /
pekerjaan rumah, tidak mempunyai teman)

HLPY : 70 – 61 beberapa gejala ringan (menarik diri dari lingkungan namun


masih mampu melakukan aktivitas pekerjaan rumah sehari-hari)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F33.3 Depresi berat dengan gejala psikotik

Aksis II : Ciri Kepribadian skizoid

Aksis III : Gastritis

Aksis IV : Primary support group

Aksis V : GAF current : 30-21

GAF HLPY : 70 - 61

IX. PROGNOSIS

- Ad vitam : Dubia ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik).


- Ad functionam : Dubia ad bonam (selama pasien meminum obat dengan dosis
yang tepat, pasien dapat kembali seperti semula)

15
- Ad sanationam : Dubia ad bonam (pasien dapat sembuh, jika meminum obat
teratur dan adanya dukungan dari keluarga dan lingkungan sekitar)
XI. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Gastritis
2. Psikiatrik : Halusinasi auditorik dan halusinasi visual
3. Sosial/keluarga : Sedih atas kehilangan kedua orang tuanya, dan kecewa terhadap
kakaknya yang menjual rumah orang tuanya
4. Ekonomi : Rumah dijual untuk mengobati ibunya yang sakit

XII. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi : pasien mengamuk hingga merusak kaca lemari dan jendela.
- Medikamentosa:
o Oral :
 Risperidone 2 x 2 mg PO

Alasan pemberian  Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada


pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi 2 atau
antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor serotonin (terutama
5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat digunakan untuk mengobati
baik gejala positif maupun negative karena aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2
yang tidak terlalu kuat sehingga efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal
rendah, dan juga aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi
sehingga juga dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif.

 Fluoxetin HCL 1x20 mg  antidepresan dari golongan SSRI (Selective Serotonin


Reuptake Inhibitor), memiliki sedikit efek neuronal uptake norepinefrin atau pada
dinamik dopamin pada pemberian jangka pendek atau panjang
 Antasida doen 3x200 mg sebelum makan  menetralisir keasaman, peningkatan
pH, atau secara reversibel mengurangi atau menghalangi sekresi asam lambung
oleh sel untuk mengurangi keasaman di perut.
 Ibu profen 3x400 mg  analgesik

16
 Ondansetron 2x8 mg  antiemetik
 Inj Ranitidin 2x1 amp  Menghambat secara kompetitif histamin pada reseptor H2
sel-sel parietal lambung, yang menghambat sekresi asam lambung
- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi :

o Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya.


o Reassurance : Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan halusinasi.
o Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan
Sosioterapi :
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga
o Membiasakan pasien untuk bersosialisasi dengan pasien lain atau orang lain

FOLLOW UP PASIEN

S O A P

13-02- Pasien tampak - Kesadaran neurologis Depresi - Risperidon 2 x 2


2018 gelisah, tidak : somnolen berat mg
mau makan sama
- Perilaku dan aktivitas dengan - Fluoxetin HCL 1
sekali, sulit tidur.
psikomotor : hipoaktif gejala x 20 mg

- Sikap terhadap pemeriksa psikotik - Ranitidin 2x1


: tidak kooperatif amp
- Mood: hipotim
- Afek : terbatas - Antasida doen

17
- Keserasian : serasi Dehidrasi 3x200 mg
- persepsi: sulit dinilai sedang
- ilusi : (-) - Ibu profen 3x400
- depersonalisasi: (-) mg
- derealisasi: (-) - Ondansetron 2x8
- proses pikir : mg
produktivitas miskin ide,
inkoheren, tidak ada - Infus RL 30 tpm
hendaya bahasa
- isi pikir: waham sulit
dinilai
- daya nilai : RTA
terganggu
- tilikan derajat I

14 – Pasien tampak - Kesadaran neurologis Depresi - Risperidon 2 x 2


02 - gelisah, tidak : somnolen berat mg
2018 mau makan sama
- Perilaku dan aktivitas dengan - Fluoxetin HCL 1
sekali, sulit tidur.
psikomotor : hipoaktif gejala x 20 mg

- Sikap terhadap pemeriksa psikotik - Ranitidin 2x1


: tidak kooperatif amp
- Mood: hipotim
- Afek : terbatas - Antasida doen
- Keserasian : serasi Dehidrasi 3x200 mg
- persepsi: sulit dinilai sedang - Ibu profen 3x400
- ilusi : (-) mg
- depersonalisasi: (-)
- derealisasi: (-) - Ondansetron 2x8
- proses pikir : mg
produktivitas miskin ide,
- Infus RL 20 tpm
inkoheren, tidak ada
hendaya bahasa
- isi pikir: waham sulit
dinilai
- daya nilai : RTA
terganggu
tilikan derajat I

18
19-02- Pasien tampak - Kesadaran neurologis Depresi - Risperidon 2 x 2
2018 tenang, dapat : compos mentis berat mg
mengobrol
- Perilaku dan aktivitas dengan - Fluoxetin HCL 1
dengan baik.
Pasien psikomotor : hipoaktif gejala x 20 mg
mengatakan - Sikap terhadap pemeriksa psikotik - Ranitidin 2x1
ingin pulang. : kooperatif amp
Pasien tenang - Mood:hipotim
dan merasa - Afek: terbatas - Antasida doen
sudah baik. - Keserasian : serasi 3x200 mg
Pasien - persepsi: halusinasi - Ibu profen 3x400
mengatakan auditorik (-), visual (-) mg
tidak mendengar - ilusi : (-)
suara – suara. - depersonalisasi: (-) - Ondansetron 2x8
- derealisasi: (-) mg
Kepala terasa
pusing, mual (+), - proses pikir :
semalam muntah produktivitas cukup ide,
1x. Semalam koheren, tidak ada
pasien sulit tidur hendaya bahasa
karena masih - isi pikir: waham (-)
kepikiran rumah - daya nilai : RTA tidak
yang dijual. terganggu
Pasien bisa - tilikan derajat I
makan namun
sedikit dan
mandi sendiri

20 – Pasien gelisah - Kesadaran neurologis Depresi - Risperidon 2 x 2


02 - kembali, sedikit : compos mentis berat mg
2018 makan dan
- Perilaku dan aktivitas dengan - Fluoxetin HCL 1
minum. Kepala
masih pusing, psikomotor : hipoaktif gejala x 20 mg
mual (+), - Sikap terhadap pemeriksa psikotik - Ranitidin 2x1
muntah 1x. : kooperatif amp
- Mood: hipothim
- Afek: terbatas - Antasida doen
- Keserasian : serasi 3x200 mg
- persepsi: halusinasi - Ibu profen 3x400
auditorik (-), visual (-) mg
- ilusi : (-)

19
- depersonalisasi: (-) - Ondansetron 2x8
- derealisasi: (-) mg
- proses pikir :
produktivitas cukup ide,
koheren, ada hendaya
bahasa
- isi pikir: waham (-)
- daya nilai : RTA
terganggu
- tilikan derajat I

21-02- Pasien tampak - Kesadaran neurologis Depresi - Risperidon 2 x 2


2018 gelisah, : compos mentis berat mg
kesakitan pada
- Perilaku dan aktivitas dengan - Fluoxetin HCL 1
perut, terasa
panas pada psikomotor : hiperaktif gejala x 20 mg
perut, membuka- - Sikap terhadap pemeriksa psikotik - Ranitidin 2x1
buka baju, : kooperatif amp
pasien - Mood: hipothim
mengeluhkan - Afek: terbatas - Antasida doen
pusing, mual, - Keserasian : serasi 3x200 mg
muntah 1x. - persepsi: halusinasi - Ibu profen 3x400
Pasien auditorik (-), visual (-) mg
mengatakan - ilusi : (-)
kenapa saya jadi - depersonalisasi: (-) - Ondansetron 2x8
begini? kenapa - derealisasi: (-) mg
jadi sakit? - proses pikir :
produktivitas miskin ide,
koheren, ada hendaya
bahasa
- isi pikir: waham (-)
- daya nilai : RTA
terganggu
- tilikan derajat I

20