Anda di halaman 1dari 2

Program Pemberantasan Kusta Nasional

Blister MDT - Form Permintaan Triwulanan


Puskesmas ; PAMARAYAN
Kabupaten/RS : SERANG Permintaan Triwulan :…………...2015
No Items MB-D MB-A PB-D PB-A
Jumlah Kasus yang mendapat pengobatan pada akhir
1
Triwulan sebelum ( Terdaftar )
Kebutuhan Blister MDT untuk mengobati kasus pada
2
Poin 1 untuk 3 bulan ( poin 1 x 3 )
Perkiraan Kasus Baru dalam triwulan ini (Permintaan )
3

Kebutuhan Blister MDT untuk mengobati kasus pada


4
poin 3 untuk 3 bulan ( poin 3 x 3 )
Total kebutuhan Triwulan ini/ permintaan (Poin 3x4 )
5

Stok Blister pada pengisian formulir ini


6

Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk


7
Triwulan ini/permintaan ( No 5- no 6)
Stok Blister MDT untuk 1 bulan ( No 1 +8 ) 1 bulan
8

Total Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk


9
Triwulan ini/permintaan ( No 5- no 6)
Jumlah penderita dengan reaksi berat
10

Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita No 10


11

Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang


12

Kebutuhan Lamprene untuk mengobati penderita no 12


13

Kartu Penderita Kusta


14

Serang,………………………………….
Kepala Puskesmas Pamarayan Petugas P2 Kusta

ERWIN NURYADIN SKM NANA SURYANA


NIP : 19730304 199403 1 005 NIP : 19680511 199403 1 004
DATA DASAR OYPMK
PUSKESMAS PAMARAYAN KABUPATEN SERANG
NO TELP NO TELP STATUS RFT Sedang Sedang dalam Keadaan Keadaan
NO NAMA UMUR L/P ALAMAT PEKERJAA
OYPMK KEL OTPMK Di Keluga Tahun Dlm MDT Reaksi Brt Cacat Um Cacat Skore

1 ASWADI 45 th L Kp Ps Kadu 85212115042 Buruh tani KK 2012 2


Desa sangiang

2 SARKUNI 60 L KP Golok Tidak Punya HP IRT Istri 2013 0


Desa Kampung Baru kader /

3 SUKMAN 50 TH L Kp Tipar tidak punya HP 81298958817 TANI KK 0


Herma/ anak

4 JARWI 35 th P Kp Apun Tidak punya HP 8777259046 IRT Istri 2013 2


Deasa Wirana ONI/ adik kandung

5 SULAEMAN 60 Th L KP SASAK MAJA TANI KK 2015 0


DESA WIRANA

Mengetahui Serang……………………………………………….2015
Kepala Puskesmas Pamarayan Petugas P2 Kusta

ERWIN NURYADIN SKM NANA SURYANA


NIP : 19730304 199403 1 005 NIP ; 1968-511 199403 1 004