Anda di halaman 1dari 2

CEKLIS SELF ASSESSMEN

FASILITAS CHOLD CHAINS IMUNISASI PELAYANAN KESEHATAN SWASTA (


FASYANKES SWASTA )

1. Nama Fasyankes :
2. Jenis fasyankes :
a. Perawat/ bidan/ dokter/ dokter anak
b. Klinik
c. Rumah Sakit
3. Kontak person
Alamat :
No. telepon yang bisa dihubungi :
4. Apakah Fasyankes ini memberikan pelayanan imunisasi kepada masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak (stop disini)
5. Jenis imunisasi yang diberikan :
NO JENIS YA/TIDAK NAMA ASAL VAKSIN KRITERIA SISA
IMUNISASI VAKSIN (PKM, DINAS KES, VVM VAKSIN
PBF, APOTIK, RS.
INDUK, LAIN2
SEBUTKAN
1 HB 0-7 HARI
2 BCG
3 OPV
4 DPT,HB, HiB
5 CAMPAK
6 TT
7 LAIN2 :
(JELASKAN)
6. Rata2 jumlah anak yang di imunisasi perbulannya ?
7. Berapa suhu kulkas penyimpanan vaksin ?
8. Jumlah pemberian imunisasi di Fasyankes ini
a. Setiap hari
b. Seminggu 1-3 kali, harinya adalah :
c. Lain2
9. Bagaimana pembuangan berkas vial dan limbah medis Fasyankes ini :
a. Incinerator
b. Diambil oleh pihak ketiga, nama perusahaan/ organisasi tersebut adalah
:…………………………..
c. Lain2 (jelaskan) :…………………………………………………………………………………………

Bekasi,

Penanggung jawab program

( )