Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : SUGI
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. R.A. Kartini Gg. Duane No. 31 RT002/RW002, Kelurahan Palapa
Kec. Tanjung Karang Pusat, Kab/ Kota Bandar Lampung
Provinsi : Lampung

Adalah orang tua

Nama Siswa : DEWI KUMALASARI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Bandar Lampung, 06 September 1998
Program Studi : Pendidikan Biologi
Jurusan : Pendidikan Biologi

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata
sebesar Rp. 3.000.000/ bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai
swasta/buruh pada perusahaan).

Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

........................................................
Yang membuat pernyataan

…………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

(................................) (..................................)
Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa

(.........................................)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DEWI KUMALASARI


Nomor Test : 1720395332
Lulus pada Program Studi : Pendidikan Biologi
Alamat : Jl.R.A. Kartini Gg. Duane No. 31 RT002/RW002,
Kelurahan Palapa, Kec. Tanjung Karang Pusat,
Kab/Kota Bandar Lampung

Menyatakan bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan ketentuan yang

Ditetapkan oleh IAIN Raden Intan Lampung dan tidak akan mengajukan permohonan pindah
ke-

Program Studi Lain setelah mengembalikan berkas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui, Bandar Lampung,05 mei 2017


Orangtua/Wali, Yang Menyatakan

(................................) (..................................)